隱形痛點：藥師處方權何時解禁？

醫藥分家、藥占比下降、分級診療、遠程醫療、兩票制、醫保支付調整……醫改從醫藥工業、醫藥流通到診斷治療各個環節都有關鍵詞。藥師處方權開禁，是淹沒在醫改大潮中的一朵小浪花，鮮少有人注意到。

冷板凳和香餑餑

實際上自2013開始，執業藥師資格考試的報考人數和通過人數即有大幅攀升的趨勢，醫藥流通企業和零售企業對執業藥師的需求猛增。業界普遍認同是《藥品經營質量管理規范》對此的驅策。該法要求，藥品經營企業法定代表人或者企業負責人應當具備執業藥師資格，企業應當按照國家有關規定配備執業藥師，負責處方審核，指導合理用藥。具體來看，藥品批發企業要配備至少兩名在職注冊執業藥師，零售藥店也要求至少配備一名執業藥師，單體藥店要求必須為雙藥師（中西醫）。

該政策迅速造成執業藥師的人員缺口，流通企業和零售企業采取了鼓勵政策，對員工提出了“帶薪備考、報考補助、考過加薪”的辦法，帶動了執業藥師報考人數的迅速攀升。同時也催生了相關培訓機構掘金該市場，執業中西醫師的培訓教材和教考班火熱。

事實上出現此種缺口也是必然，當前有44萬多家零售藥店，流通企業1萬多家，而注冊執業藥師只有32萬左右，缺口達10多萬。相關部門注意到此種情況，也預留了過渡期，時間要求被延長至2020年。

目前全國平均每萬人注冊執業藥師數為2.2人，“十三五”國家藥品安全規劃的標準是4人，尚存一倍增長空間；而依照國際藥學聯合會公布的82個國家每萬人平均執業藥師配備數6.2人的標準，缺口將會更大。

一方面是缺口大，另一方面，執業藥師在醫院體系和醫藥流通、經營企業所受的待遇天差地別。門診藥師長期坐冷板凳，患者對用藥安全和用藥禁忌并不十分重視，醫院所設的藥物咨詢門診并未利用起來，造成數起用藥安全事件。相關調研也顯示，患者往往只聽從醫師的建議，而不同醫師所開藥物之間常會存在用藥沖突和服用禁忌，需要由藥師統一把關。

此種情況之下，對醫院門診和零售藥店的執業藥師處方權又有了新的聲音。從處方權的認定來說，《處方管理辦法》規定，處方指的是由注冊的執業醫師和執業助理醫師在診療活動中為患者開具的、由取得藥學專業技術職務任職資格的藥學專業技術人員審核、調配、核對，并作為患者用藥憑證的醫療文書。也就是說，我國只有醫師有開具處方的權力，藥師還沒有處方權。藥師擁有的是處方的核對權力，但此權力往往在被簡化為簡單的瀏覽，藥師只能“照方抓藥”。

以安全用藥、合理用藥為目標，藥師不應該只停留在拿什么單子開什么藥的簡單工作上，應該合理利用藥師的藥學知識，對診療藥物提出相關的看法和意見，更進一步的，能夠參與到病狀診斷、提供用藥建議以及擁有一定的處方處置權力。應該指出的是，藥師處方權需在處方主體、處方模式和處方條件以及處方內容方面加以限制，對藥師職業年限、職稱等也應有相關要求。具體來看，藥師處方權應該集中在輕微病、常見病、慢性病、復診等簡單案例上，并可考慮形成類似于OTC藥物一樣的“微處方”目錄。

也來看看它山之石

此種做法并非打破醫師藥師之間原有分工上的平衡，而是為了更好地利用藥物滿足患者的診療和康復需求，提高用藥安全和精確性，在零售等渠道增加微慢病用藥的便利性。這種做法在國外也有先例。

其一是英國的“護士處方權”和“藥師處方權”

此種探索始于1992年，當年英國國會通過《護士處方法》，將敷料、器械與少量處方藥物的處方權賦予那些注冊后的從業護士。在此之后，英國國民衛生制度一直沒有停止對處方權改革的嘗試；并于2006年開始培訓藥劑師，藥劑師通過相關培訓，在醫生的監督指導下，進行系列認證過程，最終可獲得除管制藥之外大多數藥物的處方權；2008開始，英國衛生部還明確提議讓藥師在衛生體系中發揮更大的作用，可以處理感冒、簡單的胃病以及皮膚病等輕微病癥。

其二是美國模式“協議處方”

根據美國的合作實踐協議，藥師與醫生可協商開具某些處方，甚至在某些情況下，臨床藥學專家還可獨立開藥。美國的處方藥師是由所在醫療機構頒發資格證書，授權提供藥物治療管理服務，但不同于英國藥師的處方權。在英國，藥師若獲得補充處方人資格，將會得到所有二級醫療機構或初級醫療機構的認可。美國的一些藥師長期在為病人開處方，作為提供藥物治療管理服務的部分工作內容，在與醫生的關系和開拓服務等方面積累了不少經驗。英國在制定藥師開處方的法律時亦吸取了不少美國經驗。

其三是加拿大有限處方模式

作為美國的近鄰，加拿大藥師處方權與美國也有很多相似之處。加拿大衛生部門規定，藥師可經衛生部門批準獲得一些慢性病的處方權。處方條件包括：慢病、已經接受過醫師的治療、病情穩定只需沿用藥物治療、處方需上傳至醫師審核。

各國對藥師處方權獲得的條件和開藥的范圍并不相同，最主要的原因還是出于各國的國情不同。拉通來看，英國為全民醫保模式，護士、藥師取得部分處方權最主要的目的是“醫保控費”，美國和加拿大則是為了提高基層用藥的便利性，以及對醫療資源起到一定程度的補充作用。

在“它山之石”引導之下，亦有部分聲音呼喚我國給藥師開閘處方權，擬借鑒協議處方和有限處方模式。提出該建議的理由是當前醫藥流通情況已較過去發生顯著變化，尤其是互聯網醫療、醫藥電商興起，以及居民主動健康管理需求對醫藥流通和醫藥零售提出了更高的要求。

從藥店的業務來說，此前銷售品類以OTC為主，處方藥只占到不到30%的比例，在醫藥分開大背景之下，醫藥不再限制處方外流，零售渠道銷售的處方藥勢必會有大幅度的提升。這就要求藥店對處方有更強的處理能力，除了藥師數量和執業水平提升之外，有限處方權也能為其工作流程帶來更多的自主權。

還應注意到的一個現象是，部分零售藥店開始轉型多元服務，以“藥店+診所”和“智慧藥房”以及“健康服務點”作為目標，尤其是藥診店模式，通過在藥店引入遠程問診設備以及網絡醫院接入條件可以在藥店實現簡單的首診和復診，這種模式既為藥店帶來流量增量，也帶來了處方上的增量。以電子處方為主的處方增量需要藥店能夠有效承接，如果駐店藥師擁有問診能力和處方處置權，可與遠程診療更好地配合，問診、用藥行為能夠更好開展。

世界各地對藥師處方權進行了積極嘗試

以醫改重頭戲“分級診療”而言，醫藥零售門店覆蓋率已經非常高，能夠達到單店/3000人的標準，在城市中心區，藥店幾乎每兩三公里就有數家，如果在此引入基層問診功能，或可成為基層醫療的補充，可以有效緩解大醫院的就診壓力。

其次就是醫藥電商，近年醫藥電商發展非常迅速，截止去年12月末，持有互聯網藥品交易許可證的企業達800多家，醫藥B2C交易規模達到200億，并且還將以較快速度增長。但是目前醫藥電商也沒有解決處方的問題，由于B2C醫藥電商是以實體藥店作為資質基礎，如果駐店藥師獲得部分處方權，對醫藥電商亦有較大的推動作用。

綜上，從藥師的職能上來說，起本質作用是幫助患者選擇適當藥物、彌補醫師在藥品知識和用藥禁忌上的不足，同時控制用藥之后的不良反應、對用藥安全把關以及延伸到為患者制定合理的用藥計劃以達到精準治療和控費的目的。但是在醫改醫藥分開、處方外流、分級診療刺激之下，需要逐漸適應醫藥的新業態；并且隨著互聯網醫療的發展，需要有處方權的藥師為輕微病、慢病治療提出建議，所以藥師應該在診療用藥過程當中發揮更重要的作用，職權和職業要求之間應該對應起來。

來源：醫學界、健康界