CT肺動脈成像在特發性肺動脈高壓中的診斷價值

黃 松，顧文華，奚月鳳， 阮嬌妮，沈志鵬， 邱志富

上海中醫藥大學附屬第七人民醫院醫學影像科(上海200137)

△通訊作者

CT肺動脈成像在特發性肺動脈高壓中的診斷價值

黃 松，顧文華，奚月鳳， 阮嬌妮，沈志鵬， 邱志富△

上海中醫藥大學附屬第七人民醫院醫學影像科(上海200137)

目的：對比特發性肺動脈高壓、肺栓塞疾病并發肺動脈高壓患者的CT肺動脈成像(CTPA)影像學特征，總結診斷經驗。方法：篩選肺栓塞患者44例，另選擇診斷確診的特發性肺動脈高壓患者22例，均進行肺動脈成像，對比相關指標。結果：特發性肺動脈高壓肺動脈主干CT值、左右肺動脈CT值水平低于肺動脈栓塞，主肺動脈直徑、左右肺動脈直徑、rPA高于肺動脈栓塞，差異有統計學意義(P<0.05)。結論：特發性肺動脈高壓壓力水平更高，往往表現為肺動脈管徑變化，CT值在鑒別診斷上有一定的價值。

特發性肺動脈高壓(Idiopathic pulmonary arterial hypertension, IPAH)是一種進展性疾病，患肺血管阻力上升為主要特點，最終進展為右心衰竭，甚至死亡。特發性肺動脈高壓具體發病機制尚不清楚，可能與遺傳、免疫有關[1]。CT肺動脈成像(Computerized Tomography pulmonary artery，CTPA)是診斷肺血管疾病的首選方法，但關于CTPA診斷特發性肺動脈高壓的研究較少。本次研究對比特發性肺動脈高壓、肺栓塞疾病并發癥肺動脈高壓患者的CTPA影像學特征，總結診斷經驗。

資料與方法

1 一般資料 選擇2014年2月至2016年2月肺栓塞患者44例。納入標準：①經血管造影檢查、血清標志物檢查、癥狀表現臨床確診；②無碘造影劑過敏史，無肝腎功能不全；③無彌漫性病變；④知情同意。其中男20例,女24例，年齡(41.3±11.4)歲。胸廓直徑(29.4±6.2)cm。另回顧性分析，選擇2011年1月至2016年2月，診斷確診的特發性肺動脈高壓22例，其中男10例、女13例，年齡(39.2±10.6)歲。納入標準：①RHC檢查診斷確診；②排除肺栓塞、肺實質等引起的肺動脈高壓；③B超檢查排除下肢深靜脈血栓引起的肺動脈高壓；④臨床資料完整。

2 方 法 采用RHC檢查確診，操作前核對患者信息，確認無誤，去枕平臥，墊高肩部，頭偏左側，約束雙上肢，B超定位，常規消毒，喉結水平觸及頸動脈脈搏，外側0.5 cm入針，2%利多卡因局部麻醉，穿刺針回抽見血，置入鋼絲，置入擴張器、鞘管，置入漂浮導管，測量中心靜脈壓、右房壓、右室壓力、肺動脈壓等血流動力學指標。而后進行CT檢查，檢查前，詳細問詢患者是否存在禁忌證、是否有過敏史，否認存在并發癥，指導患者檢查過程中的屏氣、吐氣動作。仰臥位，上舉上臂，頭陷入，屏氣20 min以上，醫囑患者檢查時放松，部分患者過于緊張，可口服都地西泮5 mg，禁水食物4 h。掃描參數，管電壓120kV、管電流120 mA，管電流自動調整，層厚5 mm、重建層厚1 mm，矩陣512×512，連續無間斷掃描，同時進行增強掃描。增強掃描采用雙筒注射器，5 ml/s流速，碘氟醇80～100 mg，Bolus-tracking技術觸發自動掃描。觸發閾值80HU，掃描時間4～5 s。由兩名經驗豐富的醫師，進行圖像分析。

3 觀察指標 肺動脈栓塞組、特發性肺動脈高壓組，平均肺動脈壓力水平以及分級、血管管徑水平和CT值水平。

結 果

1 平均肺動脈壓力 特發性肺動脈高壓肺動脈壓力水平高于肺動脈栓塞，差異有統計系意義(P<0.05),見表1。

表1 特發性肺動脈高壓、肺動脈栓塞肺動脈壓力情況對比

注：與特發性肺動脈高壓相比，*P<0.05

2 CT值水平、血管管徑水平 特發性肺動脈高壓肺動脈主干CT值、左右肺動脈CT值水平低于肺動脈栓塞，主肺動脈直徑、左右肺動脈直徑、rPA高于肺動脈栓塞，差異有統計學意義(P<0.05),見表2。

表2 特發性肺動脈高壓、肺動脈栓塞部分血管CT值水平、血管管徑水平(±s)

注：與特發性肺動脈高壓相比，*P<0.05

討 論

特發性肺動脈高壓并不多見，以肺血管阻力進行性升高為主要點，調查顯示發病年齡在20～50歲之間，女性較多見，在過去5年生存率僅為1/3，甚至低于惡性腫瘤，近年來我國特發性肺動脈高壓3年生存率已達到70%～80%，5年生存率達到60%以上。及早診斷有助于改善患者預后，大量的特發性肺動脈高壓患者就診時已處于中晚期，出現獲得性呼吸困難、乏力、雙下肢水腫等癥狀[2-3]。及早采用CT檢查，有助于鑒別診斷特發性肺動脈高壓。本次研究顯示，相較于肺栓塞，特發性肺動脈高壓嚴重程度明顯更重，重度高壓率達到77.27%、平均肺動脈壓力(52.4±11.0)mmHg，均高于肺栓塞組25.00%(46.3±12.3)mmHg，這與病程的長短差異、高肺動脈壓形成機制差異有關，肺栓塞引起的高壓主要為血流動力學改變、血管狹窄引起的，表現為肺實質損傷、肺動脈主干血流峰值顯著下降、肺動脈主干平均血流速度、單位時間內流量顯著下降。而特發性肺動脈高壓為進展性疾病，因持續的高壓引起肺動脈代償性擴張，導致主肺動脈干腔徑擴大，本次研究中主肺動脈直徑、左右肺動脈直徑高于肺動脈栓塞，差異有統計學意義，也證實了這一點。從CT值來看，特發性肺動脈高壓肺動脈主干CT值、左右肺動脈CT水平低于肺動脈栓塞，CT值與栓子形成關系密切，大肺栓塞患者往往血管段中存在栓子形成導致CT值上升[3]。需注意的是，CT肺動脈成像僅僅可提供形態學方面的影響，無法有效的評價血流灌注等血流動力學情況，而血流動力學對肺動脈高壓的形成也有較大的影響，肺血流動力學障礙者可致肺動脈壓力上升，嚴重者肺動脈壓力可達到接近嚴重水平[4]。

CT肺動脈血管成像最大的意義還在于鑒別診斷肺間質疾病、肺實質疾病，如腫瘤、慢性支氣管炎、肺氣腫等引起的肺動脈高壓，通過主肺動脈干、右房、心室腔徑測量評估肺動脈高壓的嚴重程度，從而進行臨床治療[5-6]。馬賽克征、小葉中心性結節、縱隔淋巴結腫大、胸腔積液、心包積液是特發性肺動脈高壓常見表現，小葉中心結節一旦出現意味病情較重，其它表現不同報道出現率存在較大的差異。需注意的是，特發性肺動脈高壓還往往伴有肺動脈主干栓塞，此病例非常少見，需要通過分析灌注是否正常來判斷。

CT肺動脈成像也有局限性，成本高，有一定的禁忌證，成像質量控制難度較大，無法反映血流動力學程度特征，對于特發性肺動脈高壓的嚴重程度判斷難度較大，現階段仍需要結合B超聲、臨床生化指標檢查、漂浮導管等檢查方法，從而判斷肺動脈高壓的性質，判斷嚴重程度，實現早期診斷。

綜上所述,特發性肺動脈高壓壓力水平更高，往往表現為肺動脈管徑變化，CT值在鑒別診斷上有一定的價值。

[1] zhang R，Dai LZ,Xie WP,etal.Survival of Chinese patients with pulmonary arterialhypertension in the modem treatment era[J].Chest,2011,140(2):301-309.

[2] 左東紅，周 濤，張 軍，等.先天性肺動靜脈瘺的CT 表現及診斷(附4例報道及文獻復習)[J].陜西醫學雜志，2016，45(1)： 16-18.

[3] 胡恩慈,何建國,劉志紅,等.體重指數對特發性肺動脈高壓患者全因死亡風險的預測作用[J].中國循環雜志,2014,29(8):150.

[4] 離元明,劉 雙,顧 紅.特發性肺動脈高壓39例臨床分析[J].中國呼吸與危重監護雜志,2011,10(1)：60-63.

[5] 周 璐,范占明,張兆琪,等.CT肺動脈造影與MR診斷肺動脈栓塞臨床價值的 Meta分析[J].疑難病雜志，2014，13(4):408-414. .

[6] 董 椒，何建國,單廣良,等.特發性肺動脈高壓150例臨床分析[J].中華心血管病雜志,2012,40(8):657-661.

(收稿：2016-10-12)

Diagnostic value of CT pulmonary angiography in the diagnosis of idiopathic pulmonary arterial hypertension

Huang Song，Gu Wenhua，Xi Yuefeng，et al. Department of Medical Imaging, Affiliated Seventh

People’s Hospital of Shanghai University of Traditional Chinese Medicine(Shanghai 200137)

Objective: To compare the CTPA imaging features of pulmonary hypertension in patients with idiopathic pulmonary hypertension and pulmonary embolism, and to summarize the experience of diagnosis. Methods: A case-control study, screening of patients with pulmonary embolism, selected 44 cases of pulmonary obstruction, diagnosed with idiopathic pulmonary arterial hypertension 22 cases were pulmonary artery angiography, contrast index. Results: idiopathic pulmonary artery hypertension pulmonary artery CT and left pulmonary artery CT level was lower than that of pulmonary embolism, the main pulmonary artery diameter, pulmonary artery diameter, rPA higher than that of pulmonary embolism, the difference was statistically significant (P<0.05). Conclusion: The pressure level of idiopathic pulmonary hypertension is higher, which is usually expressed as the change of pulmonary artery diameter, CT value has a certain value in the differential diagnosis.

@Ddiopathic pulmonary arterial hypertension Tomography, X-Ray Computed Diagnosis

@特發性肺動脈高壓 體層攝影術，X線計算機 診斷

R563

A

10.3969/j.issn.1000-7377.2017.04.013