血管內支架置入術治療顱外段頸動脈粥樣硬化狹窄50例

韓曉芳，王丙聚，郭愛紅，韓 霞

延安大學咸陽醫院神經內科(咸陽712000)

血管內支架置入術治療顱外段頸動脈粥樣硬化狹窄50例

韓曉芳，王丙聚，郭愛紅，韓 霞

延安大學咸陽醫院神經內科(咸陽712000)

目的：探討血管內介入治療和藥物治療顱外段動脈粥樣硬化重度狹窄的臨床療效與安全性。方法：將100例頸動脈粥樣硬化狹窄患者隨機分為觀察組(采用血管內支架置入術，n=50)和對照組(采用藥物治療，n=50)。總結血管內介入治療的并發癥發生率，比較分析兩組患者3個月和12個月腦血管事件發生率和病死率。結果：介入治療組18例患者術中出現頸動脈竇反射，1例術后出現介入穿刺點血腫。觀察組3個月內腦血管事件發生1例(2.0%)，12個月內為5例(10.0%)；而對照組分別為8例(16.0%)和17例(34.0%)，組間比較差異均具有統計學意義(P<0.05)。觀察組12個月內死亡1例(2.0%)，對照組死亡3例(6.0%)，組間比較差異無統計學意義(P>0.05)。結論：血管內支架置入術治療顱外段動脈粥樣硬化重度狹窄是一種安全、有效的方法。

流行病學資料顯示：腦血管病是人口死亡因素占第一位的因素，腦卒中是腦血管疾病中最為重要的一個亞型，具有極高的病死率和致殘率，而缺血性腦卒中占全部腦卒中的80%以上，其中15%～30%的缺血性腦卒中和顱外段頸動脈動脈硬化狹窄密切相關[1-2]。因此，治療頸動脈粥樣硬化狹窄在缺血性腦卒中的防治中具有重要的現實意義。隨著血管內介入治療地發展，尤其是腦保護傘的出現，對頸動脈粥樣硬化狹窄實行球囊導管擴張+內支架置入術具有創傷小、療效確切的優點，呈逐步替代外科手術的趨勢。本研究通過前瞻性臨床病例對照研究方式，旨在比較血管內介入治療與傳統藥物治療頸動脈粥樣硬化狹窄的近期療效和病死率的差異，評估介入手術中和術后的相關并發癥，現報告如下。

資料與方法

1 一般資料 選擇延安大學咸陽醫院神經內科2014年1月至2015年1月收治的頸動脈粥樣硬化重度狹窄患者100例，按照簡單隨機化分組方法隨機等分為觀察組和對照組，其中觀察組50例(男33例，女17例)，平均年齡(74.7±7.5)歲，并發癥：高血壓30例，占60.0%；糖尿病21例，占42.0%；高脂血癥26例，占52.0%；房顫6例，占12.0%；腦卒中25例，占50.0%；NIHSS評分48.6分。對照組50例(男36例，女14例)，平均年齡(75.8±8.1)歲，并發癥：高血壓32例，占64.0%；糖尿病19例，占38.0%；高脂血癥22例，占44.0%；房顫5例，占10.0%；腦卒中23例，占46.0%；NIHSS評分46.5分。兩組患者均符合入組標準；①均為顱外段頸動脈狹窄，主要包括頸總動脈和頸內動脈。②診斷明確，所有患者均經血管彩超、CTA、MRA中的至少兩項檢查或者經DSA診斷為頸動脈粥樣硬化重度狹窄(程度為70%～99%)。③患者神經功能缺損評分(NIHSS)≤20分。排除標準：①頸動脈狹窄程度<70%或者完全閉塞；②患者伴有嚴重心、肝、腎、肺等基礎疾病；③頸動脈狹窄為非粥樣硬化所致，入大動脈炎、肌纖維發育不良以及頸動脈放射性損傷等。兩組在性別、年齡、高血壓史、糖尿病史、高血脂史、心腦血管疾病史以及NIHSS評分等方面差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

2 治療方法 對照組采用傳統的藥物治療，主要包括他汀類降脂藥物以及抗血板聚集等，具體為每日口服阿司匹林腸溶片100 mg+氯吡格雷片75 mg+辛伐他丁片20 mg。此外根據患者具體病情予以針對性處理，包括調控血壓和血糖、改善微循環以及降纖治療。觀察組采用血管內球囊擴張+內支架置入術。所有患者入院后完善各項常規檢查以及介入治療特殊檢查(凝血功能、傳染病等)，術前3 d開始每日口服阿司匹林腸溶片100 mg+氯吡格雷片75 mg+辛伐他丁片20 mg進行治療，并根據患者具體病情予以降壓、降糖等對癥處理，術前4h禁食禁水。采用數字減影血管造影機(DSA)，患者仰臥于手術臺，采用2%利多卡因局麻，穿刺點為右側股動脈，采用改良Seldinger技術穿刺進入股動脈后置入8F導管鞘，進行全身肝素化，然后進行全腦血管造影，明確血管狹窄部位、程度，評估血管條件，選擇合適規格的支架，在狹窄部位進行球囊擴張(5mm×30mm)，采用路徑圖技術將腦保護傘緩慢通過狹窄段放入遠端正常頸動脈內并成功釋放，然后見規格合適的支架在導絲引導下置入狹窄段，支架兩端應少越過狹窄端直達正常血管處，造影確認支架位置正確后予以釋放，再次造影了解支架釋放后血管擴張程度，如狹窄程度仍≥30%，再次予以球囊導管擴張。血管擴張滿意后回收腦保護傘，最后造影復查了解手術效果。術中嚴密觀察患者生命體征，若出現并發癥積極對癥處理。術后1月內每日口服阿司匹林腸溶片100 mg+氯吡格雷片75 mg+辛伐他丁片20 mg進行治療。1月后予以每日口服阿司匹林腸溶片100 mg+辛伐他丁片20 mg進行治療。

結 果

1 觀察組圍手術期并發癥 血管內支架置入組患者經合理的預處理及規范化專科護理，圍手術期未發生嚴重并發癥，其中21例患者圍手術期出現頸動脈竇反射，1例術后出現介入穿刺點血腫，均未造成嚴重后果，手術順利完成。

2 兩組患者術后近期腦血管事件發生率比較 見表1。本研究以3個月和12個月內患者腦血管事件-短暫性腦缺血發作(TIA)、腦出血、腦梗死發生情況作為評價指標來比較分析兩組近期臨床療效的差異。觀察組3個月內腦血管事件發生1例(2.0%)，12個月內為5例(10.0%)；而對照組分別為8例(16.0%)和17例(34.0%)，組間比較差異均具有統計學意義(P<0.05)。

表1 兩組患者術后近期腦血管事件發生率[例(%)]

3 兩組患者病死率比較 觀察組12個月內死亡1例(2.0%)，死因為缺血性腦卒中合并心功能衰竭；對照組死亡3例(6.0%)，死因為缺血性腦卒中并發癥(合并重癥肺炎2例，心功能衰竭1例)，組間比較差異無統計學意義(P>0.05)。

討 論

最近一次大規模流行病學調查顯示：我國每年新發150～200萬腦卒中病例，年發病率為116～219/10萬人群[1]，頸動脈血栓是缺血性腦卒中的獨立影響因子，其中頸動脈粥樣硬化導致的大血管狹窄甚至閉塞約占腦卒中的25%[3]。關于頸動脈狹窄的治療，一般認為CEA聯合阿司匹林治療頸動脈粥樣硬化狹窄較單純藥物治療能更好的預防腦卒中和死亡事件的發生，已成為頸動脈狹窄治療的金標準[4]。但CEA創傷較大,尤其對無癥狀性頸動脈狹窄患者接受程度較低,而血管內介入治療因其創傷小、更易到達梗阻位置等優勢使其在臨床上應用蓬勃興起。來自于美國和加拿大共計117個醫療中心參與的一項大型研究，其中1240例患者接受CEA治療，而1262例患者在使用腦保護傘下行腦血管介入治療，比較分析可見兩者圍手術期腦血管事件發生率分別為5.2%和4.5%，差異無統計學意義[5]，說明腦血管介入治療的有效性和安全性和外科手術基本相當，目前多數理論認為血管內介入和CEA均為治療頸動脈狹窄的有效方法[6]。因此，血管成型術和內支架置入術是頸動脈狹窄合理的治療措施。

本研究通過比較血管內介入治療和傳統藥物治療的近期療效分析，介入治療組患者3個月和12個月內腦血管時間發生率均明顯低于藥物治療組，差異均具有統計學意義。說明對于顱外段頸動脈粥樣硬化狹窄患者而言，血管內介入治療能有效預防腦血管事件的發生和復發。而術后12個月隨訪兩組患者病死率差異無統計學差異。王永剛等[7]通過一組78例癥狀性頸動脈中重度狹窄患者研究發現，其中74例患者治療前后NIHSS評分及前向血流差異有顯著統計學意義，患者癥狀及腦損傷情況明顯改善,術后1年復查，腦卒中3例，死亡1例。而章紅娟等[8]通過一組36例患者的支架置入術后長達3～6年的隨訪發現患者無1例腦血管事件發生。可見隨著介入技術的進展尤其是介入器械地快速發展，血管內介入治療頸動脈狹窄有著良好的療效和安全性。

血管內介入治療的圍手術期并發癥是治療過程值得重視的問題，頸動脈竇反應(Carotid sinus reactions, CSR)是介入治療術中和術后最為常見的并發癥，術中出現CSR主要機制是術中球囊擴張和支架置入時的機械牽拉刺激頸動脈竇壓力感受器，使得迷走神經興奮性增加，交感神經受抑制，導致心律減慢和血壓下降。而術后出現CSR原因可能是自膨式支架完全展開后可能持續性刺激頸動脈竇[9]。做好CSR預防和治療是保障手術順利進行的必要條件,研究報到,78.9%的CSR患者需要藥物治療[10-11],因此術前做好心功能評估的基礎上，準備好應對CSR的搶救藥物有著極其重要的意義。手術中對CSR的出現應能夠迅速作出判斷，若在球囊擴張時出現CSR，則立即將球囊抽憋，若抽憋后心率仍較慢，則讓患者咳嗽數聲以刺激交感神經興奮，同時予以5～10 mg阿托品靜脈推注，若出現低血壓則給予多巴胺及快速液體擴容。本研究中18例患者術中出現CSR，經積極對癥治療均有效緩解，未造成嚴重后果，手術順利完成。

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[8] 章紅娟,張臨洪,經 屏,等.頸動脈內支架成形術在缺血性腦卒中患者二級預防中的療效觀察[J].陜西醫學雜志,2011,40(4):428-430.

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(收稿：2016-08-20)

動脈硬化/治療 頸動脈 藥物療法 對比研究 @介入治療

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A

10.3969/j.issn.1000-7377.2017.04.030