經臍單孔與多孔腹腔鏡胰體尾切除術的回顧性對比分析

王 鍇,范 瑩,吳碩東(中國醫科大學附屬盛京醫院,遼寧 沈陽,110004)

經臍單孔與多孔腹腔鏡胰體尾切除術的回顧性對比分析

王 鍇,范 瑩,吳碩東
(中國醫科大學附屬盛京醫院,遼寧 沈陽,110004)

目的:總結經臍單孔腹腔鏡胰體尾切除術的臨床經驗,并與傳統多孔腹腔鏡胰體尾切除術進行回顧性對比分析,探討其優缺點。方法:2009年12月至2016年2月為26例患者行經臍單孔腹腔鏡胰體尾切除術,7例行傳統多孔手術。對比分析兩組患者圍手術期數據及術后并發癥。結果:單孔組與多孔組各有1例中轉開腹;單孔組與多孔組手術時間[(164.3±58.8)min vs.(202.1±122.5)min]、術中失血量[(165.0±120.1)ml vs.(168.6±157.4)ml]、術后住院時間[(8.7 ±2.8)d vs.(9.0±3.0)d]、術后并發癥發生率及保脾率差異無統計學意義(P＞0.05)。結論:對于有經驗的腹腔鏡外科醫生,經臍單孔腹腔鏡胰體尾切除術是安全、可行的,且單孔腹腔鏡手術具有潛在的美容優勢。

胰體尾切除術;腹腔鏡檢查;經臍;單孔;回顧性研究

微創技術作為外科手術的一個重要分支,應用范圍非常廣泛,微創技術的不斷發展也使患者及醫生受益良多,如更好的術中視野、更少的出血、更好的預后、更短的住院時間、更快的恢復等。因此,微創手術逐漸成為常規手術,有取代部分傳統手術的趨勢[1-2]。胰腺的微創手術比較有挑戰性,也很復雜,主要由于其解剖位置較深,鄰近后腹膜大血管,手術風險高,同時胰腺兼有內分泌、外分泌的功能,術后并發癥發生率高且較嚴重[3]。因此,相對于其他外科手術而言,微創技術在胰腺外科的應用相對遲緩。胰體尾切除術(distal pancreatectomy,DP)是胰腺體尾部良性、交界性及部分惡性病變的標準術式,相對于其他胰腺手術而言,DP無需復雜的消化道重建步驟,這為微創技術在DP的應用及發展創造了條件。Cuschieri等[4]于1996年施行了第一例LDP,隨后LDP的應用不斷增加。隨著設備的改進及技術的成熟,DP的方法也在不斷變化,由傳統多孔腹腔鏡胰體尾切除術(conventional multi-incision laparoscopic distal pancreatectomy,C-LDP)發展到現在的單孔腹腔鏡胰體尾切除術(single-port laparoscopic distal pancreatectomy,SLDP)。本文總結分析26例行經臍單切口腹腔鏡胰體尾切除術(transumbilical single-incision laparoscopic distal pancreatectomy,TUSI-LDP)患者的臨床資料,并與C-LDP進行回顧性對比分析,探討TUSI-LDP的安全性、有效性及可行性。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集2009年12月至2016年2月于中國醫科大學附屬盛京醫院第二普通外科行LDP患者的臨床資料。患者均具有典型的上腹隱痛、飽脹或低血糖等癥狀。其中TUSI-LDP組26例,男2例,女24例,21～75歲,平均(42.6±16.7)歲。體重指數(body mass index,BMI)17.6～35.6 kg/m2,平均(22.4±3.6)kg/m2。其中,粘液性囊腺瘤5 例,胰腺囊腫5例,胰島細胞瘤4例,漿液性囊腺瘤3例,實性假乳頭狀瘤2例,粘液性囊腺瘤伴實性假乳頭狀瘤1例,假性囊腫1例,粘液性囊腫1例,胰體尾囊性成熟型畸胎瘤1 例,脂肪壞死炎性包塊1例,胰腺脈管瘤1例,轉移性纖維瘤病1例。C-LDP組7例,男1例,女6例,35～65歲,平均(50.4±11.3)歲。BMI 21.3～25.2 kg/m2,平均(23.3± 1.3)kg/m2。其中,粘液性囊腺瘤3例,漿液性囊腺瘤2例,胰島細胞瘤1例,實性假乳頭狀瘤1例;患者胰腺病灶均位于胰腺體尾部,病灶大小1.2 cm×1.0 cm～13.0 cm×9.7 cm。術前均行血常規、肝功、血糖、腫瘤標記物系列等化驗檢查及增強CT、超聲內鏡或MRCP等影像學檢查,以明確診斷,患者均具備手術指征。并于術前充分告知行LDP手術的風險及獲益情況,并簽署手術治療同意書。TUSI-LDP患者資料見表1。

表1 TUSI-LDP組患者的一般資料

1.2 手術方法 C-LDP與TUSI-LDP手術步驟基本相同,均采用全身麻醉,患者取仰臥“大”字體位,腹腔鏡顯示器置于患者左側頭側,術者立于患者兩腿之間,持鏡手立于患者右側,助手立于患者左側(圖1)。選擇經臍切口穿刺10 mm Trocar為觀察孔,建立氣腹,壓力維持在13 mmHg,上延經臍切口2～3 cm,分別于臍上切口左、右方穿刺12 mm、5 mm Trocar為主操作孔及輔助操作孔,三者呈倒“品”字排列(圖2)。首先,術者應常規探查腹腔臟器,了解腹腔臟器情況,因胰腺解剖位置較深,常無陽性結果。患者取反Trendelenburg體位,右傾,便于顯露胰腺。于Trocar內分別置入無損傷腸鉗、超聲刀,用超聲刀游離切斷胃結腸韌帶,顯露胰體尾部并確認病灶。見圖3。超聲刀游離胰頸體交界部下緣,顯露胰腺后方疏松結締組織,擴大胰后間隙,繼續向上游離,直至胰腺上緣,建立隧道(圖4)。經12 mm Trocar置入直線型切割閉合器,于胰頸部后方隧道一次性將胰腺頸部連同脾血管夾閉,調整切閉角度,擊發閉合,完成胰體尾切除(圖5)。將遠端胰腺向前提起,小心分離遠端胰腺背面至胰尾部的疏松結締組織。脾門血管用可吸收夾夾閉,保證止血徹底。經12 mm Trocar置入標本袋,標本裝入后,將其拖入套管內,連同套管一同拔出,擴大臍孔,取出標本。重新穿刺12 mm Trocar,局部沖洗。檢查無出血與滲漏、清點紗布器械無誤后,留置胰腺斷面引流一枚,經臍部引出,引流管周圍預留煙包縫合線,待術后拔除引流管后收緊煙包線,封閉臍孔(圖6)。

圖1 患者體位、醫生及器械位置示意圖

圖2 Trocar位置實景圖

圖3 超聲刀切斷胃結腸韌帶,顯露胰腺

圖4 建立胰腺后方隧道

圖5 切割閉合器切斷胰腺

圖6 引流管經臍引出

TUSI-LDP組編號1的患者由于探查病灶于胰體尾及橫結腸存在轉移,因此行TUSI-LDP聯合部分胃及部分橫結腸切除術,術中失血500 ml,輸入2 U濾白紅細胞懸液。編號20的患者由于同時存在盆腔腫物,術中聯合行盆腔腫物切除術,未輸血。編號24的患者,由于囊腫與周圍組織粘連十分致密,無法準確分離,聯合行部分胃切除術。編號25的患者,由于伴發膽囊結石先行膽囊切除術,后行DP。編號9的患者,因腫物與結腸、脾下極粘連嚴重,解剖界限不清,中轉開腹聯合行脾切除術,未輸血。編號2、4、9、24及26號的患者,由于病變與脾門關系致密、侵犯脾血管或術中損傷脾血管,術中均聯合行脾切除術。C-LDP組1例患者因胰尾部病灶較小,無法定位而中轉開腹。

1.3 術后處理 患者術后均常規予以營養支持、抗炎、抑酸等常規治療措施。待胃腸功能恢復且無膽汁及血性液體引出后予以拔除胃管,并進流食,逐步過渡至普食。通常術后24 h內拔除尿管。嚴密監測引流管引流液的量及性質,并定期檢驗引流液淀粉酶。當24 h引流量小于10 ml且無胰瘺表現時拔除引流管。患者可進流質食物,無并發癥發生后即可出院,并進行密切隨訪。

2 結 果

TUSI-LDP組與C-LDP組患者在一般人口學數據方面差異無統計學意義,見表2。TUSI-LDP組手術時間平均(164.3±58.8)min,失血量平均(165.0 ±120.1)ml,術后平均住院(8.7±2.8)d。其中5例聯合行脾切除術,1例患者因腫物與結腸、脾下極粘連嚴重,解剖界限不清,中轉開腹。4例術后發生并發癥,其中1例并發泌尿系統感染,予以抗生素治療后痊愈;3例出現臨床相關性胰瘺,1例同時并發肺內真菌感染,予以沖洗引流、生長抑素類似物、抗真菌治療等保守治療后痊愈。其余患者術后恢復順利,無并發癥發生。C-LDP組手術時間平均(202.1 ±122.5)min,失血量平均(168.6±157.4)ml,術后平均住院(9.0±3.0)d。其中2例聯合行脾切除術,1例因胰尾部病灶較小,無法定位而中轉開腹,7例患者術后恢復順利,無并發癥發生。TUSI組患者在胃腸功能恢復后拔除胃腸減壓管,平均(3.5± 1.3)d,如無排尿困難均于24 h內拔除尿管,平均(1.7±0.8)d,當24 h引流管引流量小于10 ml且無胰瘺表現時拔除引流管,平均(7.3±1.6)d。

兩組手術時間、術中失血量、術后住院時間、并發癥發生率、保脾率及中轉率差異無統計學意義(P ＞0.05)。但TUSI-LDP組在手術時間、術中失血、術后住院時間等方面可能存在潛在優勢,見表3。且由于臍窩的先天隱蔽性,TUSI-LDP僅需經臍做長約2 cm縱行切口,相較C-LDP而言,TUSI-LDP術可能具有潛在的美容優勢。

表2 兩組患者一般人口學數據比較(±s)

表2 兩組患者一般人口學數據比較(±s)

組別 例數(n)年齡(歲) BMI (kg/m2)病灶直徑(cm)性別(n)男女良惡性(n)良惡TUSI-LDP組 26 42.6±16.7 22.4±3.6 5.4±3.6 2 24 22 4 C-LDP組 7 50.4±11.3 23.3±1.3 3.7±2.2 1 6 6 1 t值 1.16 0.64 1.18 - -P值 0.26 0.52 0.25 0.52 1

表3 兩組患者術后恢復情況的比較(±s)

表3 兩組患者術后恢復情況的比較(±s)

組別 例數(n)手術時間(min)失血量(ml)中轉開腹(n)并發癥(n)住院時間(d)保脾(n) TUSI-LDP組 26 164.3±58.8 165.0±120.1 1 4 8.7±2.8 21 C-LDP組 7 202.1±122.5 168.6±157.4 1 0 9.0±3.0 5 t值 1.18 0.06 - - 0.25 -P值 0.25 0.95 0.38 0.56 0.81 0.62

3 討 論

自腹腔鏡技術開展以來,已逐漸應用于各種腹腔器官的手術治療,使患者及醫生受益良多,如更好的術中視野、更少的出血、更好的預后、更短的住院時間、更快的康復及出色的美容效果等。經臍單孔腹腔鏡手術(single-incision laparoscopic surgery, SILS)是通過經臍單切口置入帶有多個操作孔道的穿刺套管或傳統腹腔鏡穿刺套管完成。由于臍窩的先天隱蔽性,手術切口位于臍窩不易被發現,使得經臍SILS除具有上述腹腔鏡手術的優點外,還具有更出色的美容效果,被譽為“無瘢痕手術”。近年, SILS已被應用于各種腹腔器官手術,如膽囊、闌尾、肝臟、脾臟等[5-9]。隨著手術技術的發展,SILS亦被應用于DP術中。由于胰腺解剖位置較深,鄰近后腹膜大血管,手術風險高,同時胰腺兼有內分泌與外分泌的功能,術后并發癥發生率高且較嚴重[3],目前TUSI-LDP仍缺乏大宗的病例報道,尤其與CLDP的對比分析。

DP包括保留脾臟胰體尾切除術與聯合脾臟切除的DP。在先前的DP術中,由于脾臟、胰腺的特殊關系,行DP時通常行聯合脾切除術。自脾切除術后兇險感染發現以來,隨著外科醫生對脾臟功能的不斷認識,發現脾臟是人體重要的免疫器官與造血器官,在抗腫瘤與抗感染方面發揮重要的作用。現在,越來越多的外科醫生認為行DP時應盡量保留脾臟[10]。但如果胰腺病變為惡性,為保證腫瘤治療的徹底性則需要聯合脾切除術。如果病變影響了脾臟的血供或與脾門粘連嚴重時,為避免強行分離導致大出血,亦需聯合行脾切除。保脾的微創DP主要有兩種方法,即 Kimura法[11]與 Warshaw 法[12]。Kimura法主要保留了脾動脈與脾靜脈,充分保留了脾臟的血供,術后脾梗死的發生率較低。Warshaw法則離斷了脾動脈與脾靜脈,依靠胃短動脈與胃左血管提供脾臟的血供,此方法不必游離脾動脈與脾靜脈,手術風險小,極大的縮短了手術時間。本研究中TUSI-LDP組保脾患者均行Warshaw法保脾,在保留脾臟的同時,大大減少了術中出血并縮短了手術時間。此外,在保脾胰體尾切除術中,術者應經常探查脾臟的血流灌注,直至手術完成。一旦出現脾臟缺血的表現,如缺血區域擴大,應聯合行脾臟切除術。約10%的患者可能會出現這種情況[13-14]。

受限于單切口及Trocar的數量,SLDP實際上為術者一人在操作,操作孔通常較LDP少,這也使得手術出現各種各樣的問題,同時增大了手術難度,如“筷子效應”、術野及病灶的顯露等問題。本研究中患者取反Trendelenburg體位,右傾,這使得胰腺、脾臟更接近臍部,便于顯露,易于操作。有學者使用了相似的懸吊胃的方法顯露術野,亦獲得了良好效果[15-20]。也有學者報道使用了球形牽開器牽拉胃、脾、胰腺等。Wang等[21]在豬的實驗模型中使用了一種魚鉤形牽開器牽拉胰腺,充分暴露了術野。而本研究中,未使用任何牽拉方法,手術均順利完成。相信隨著術者手術經驗的增加,這些方法會逐漸被省略。

由于胰腺本身的解剖與生理特性,胰腺手術挑戰性較大,因此有關LDP的研究較少,尤其SLDP。目前,多數研究認為SLDP是安全、可行的[15,22-26]。目前,由于SILS特有的“筷子效應”可能導致手術效率降低,有的文獻報道SILS較傳統多孔手術操作時間顯著延長,如Han等[26]的研究結果顯示,SLDP組手術時間、術后住院時間均顯著長于LDP組。然而,由于學習曲線的影響,隨著手術經驗的增加SILS并不會顯著延長手術時間。Haugvik等[25]的研究表明,兩組在手術時間、術中失血、術后疼痛、術后住院時間等方面無明顯差別,SLDP組甚至更少。本研究結果亦顯示,C-LDP組與TUSI-LDP組在手術時間、術中失血、術后住院時間、并發癥發生率、保脾率及中轉率等方面差異無統計學意義。而且, TUSI-LDP組在手術時間、術中失血、術后住院時間等方面可能存在潛在優勢。然而,本研究是小樣本的回顧性研究,TUSI-LDP的優勢還需進一步探索。

胰瘺是各種胰腺手術后最常見的并發癥之一,可引起繼發性腹腔感染、切口感染、腹腔出血等嚴重后果,應高度重視。目前認為DP術后胰瘺主要是由于術中對胰管系統關閉不完全造成的。某些因素可能是術后胰瘺的高危因素,包括患者相關性危險因素(年齡、性別、BMI)、疾病相關性危險因素(胰腺組織質地、胰管直徑)、手術過程相關性危險因素(手術時間、切除方法、胰腺斷端的處理、術中失血)及術者經驗等[27-29]。Asbun等[30]的研究表明,夾閉胰腺后間隔2～3 min逐漸激發切割閉合胰腺,可能會減少術后胰瘺的發生。本研究中均使用切割閉合器夾閉胰腺后間隔2～3 min逐漸激發切割閉合胰腺,TUSI-LDP組中3例患者出現臨床相關性胰瘺, C-LDP組無臨床相關性胰瘺發生,這可能與單孔器械的顯露及操作困難相關,但兩組在并發癥發生率方面差異無統計學意義。

近年,隨著外科快速康復(enhanced recoveryprogramme,ERP)理念的提出,ERP已逐步應用于各種外科手術。研究表明,與對照組相比,LDP圍手術期應用ERP組術后并發癥發生率、再住院率無明顯差別,ERP可促進術后胃腸道功能的早期恢復,縮短住院時間,減少住院費用[31]。我們相信,隨著ERP在胰腺外科的逐步應用,TUSI-LDP的術后住院時間會越來越短,住院費用也會逐漸減少。

總之,SILS已逐步取代傳統多孔腹腔鏡手術,成為現代外科的發展方向。本研究結果顯示,對于有經驗的外科醫生,SILS應用于DP術中是安全、可行的。TUSI-LDP與C-LDP有著相似的圍手術期結局,且在手術時間、術中出血量及術后住院時間方面可能存在潛在優勢,而且由于臍窩的隱蔽性,TUSILDP可能具有潛在的美容優勢。但是,其與C-LDP相比的優點還需要大樣本的前瞻性隨機對照臨床試驗的證實。

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Retrospective comparative analysis of transumbilical single-incision laparoscopic distal pancreatectomy and conventional multi-incision laparoscopic surgery

WANG Kai,FAN Ying,WU Shuo-dong.Department of the Second General Surgery,Shengjing Hos-pital,China Medical University,Shenyang 110004,China

Objective:To summarize the experience of transumbilical single-incision laparoscopic distal pancreatectomy(TUSILDP),and compare its related parameters with conventional multi-incision laparoscopic distal pancreatectomy(C-LDP),and confirm the potential advantages of TUSI-LDP.Methods:From Dec.2009 to Feb.2016,26 patients underwent TUSI-LDP and 7 patients underwent C-LDP.The demographic data,operative parameters,and postoperative complications in the two groups were summarized and compared.Results:In the TUSI-LDP group and the C-LDP group,one patient was converted to open surgery in each group.The mean operating time and intraoperative blood loss in TUSI-LDP group was a little decreased,but there were no significant difference in these aspects[(164.3±58.8)min vs.(202.1±122.5)min,(165.0±120.1)ml vs.(168.6±157.4)ml,P＞0.05)].The mean postoperative hospital stay in TUSI-LDP group was a little shorter,and there was also no significant difference in this aspect[(8.7±2.8)d vs. (9.0±3.0)d,P＞0.05].For the post-operation complications and the spleen-preserving rate,there were no significant differences in this two parameters.Conclusions:For experienced laparoscopic surgeons,TUSI-LDP is a safe and feasible procedure with similar perioperative outcomes to C-LDP.And excellent cosmetic effect is perhaps its potential advantage.

Distal pancreatectomy;Laparoscopy;Transumbilicus;Single-incision;Retrospective studies

R657.5

A

1009-6612(2017)04-0262-07

10.13499/j.cnki.fqjwkzz.2017.04.262

2016-11-08)

(英文編輯:程玉剛)

1通訊作者:范 瑩,E-mail:coolingpine78@163.com

王 鍇(1991—)男,中國醫科大學附屬盛京醫院碩士研究生在讀,主要從事普通外科疾病微創治療方面的學習。