某兒童醫院護理質量評價指標體系的構建研究

劉 彭 吳 靜

某兒童醫院護理質量評價指標體系的構建研究

劉 彭 吳 靜

目的：構建某兒童醫院護理質量評價指標體系，為兒童醫院及綜合醫院兒科建立護理質量評價指標體系提供理論與實踐參考。方法：通過查閱文獻資料，進行開放性、半結構性專家訪談，以Donabedian的“三維質量結構”為理論框架，采用德爾菲法對15名專家進行2輪咨詢，初步確立了某兒童醫院護理質量評價指標體系。結果：經過2輪專家咨詢，確立了3項一級指標、14項二級指標、67項三級指標及相應的權重值。 結論：通過初步構建某兒童醫院護理質量評價指標體系，為兒童醫院及綜合醫院兒科護理質量的準確定向提供科學的參考依據。

護理質量；評價；指標體系；兒童醫院；構建

美國醫療機構評審聯合委員會(the Joint Commission on Accreditation of Health Care Organization，JCAHO)指出，指標是一種數量化的測量工具，是對行為的過程和結果各個維度的測量，在醫療保健領域被使用最頻繁和最廣泛[1]。科學、合理的護理質量評價指標不僅可以有效評價護理質量，還可以鑒別護理工作中存在的問題，從而指導護理工作者針對問題對護理質量進行控制和改進，進而實現護理質量的持續改進。兒童處于認知、身體、行為等生長發育階段，與成人相比，其特點不僅對兒科護理工作提出了特殊要求，如適齡性照顧、患兒安全、以家庭為中心的護理等[2]，也給確定和驗證兒科護理質量指標體系帶來了挑戰。本研究旨在通過構建某兒童醫院護理質量評價指標體系，理順護理質量的主次關系，為兒童醫院及綜合醫院兒科護理質量的準確定向提供科學依據，從而促進兒科護理質量的持續改進,現報道如下。

1 方 法

1.1 文獻檢索 通過中國知網、維普、 萬方、Pubmed、Medline等國內外知名數據庫，查閱相關研究資料，了解國內外兒科護理質量評價的研究動態，及時修改、補充、完善指標體系結構中的內容。 通過百度等搜索引擎檢索護理質量評價與兒科護理質量評價的國家標準和地方標準。 參照國家衛生部頒發的《綜合性醫院管理指南》《三級兒童醫院等級醫院評審標準細則(2011年)》及與護理工作相關的文件，從中提取重要的護理質量指標。

1.2 半結構式訪談 采用頭腦風暴法，由6名課題組成員共同擬定提綱內容，主要內容包括：(1)您如何看待我國目前現有的護理質量評價指標，請您談一下這些指標的優點和缺陷，是否需要改革？(2)請您談一下建立兒童醫院護理質量評價指標體系有無必要，與綜合醫院護理質量評價指標的區別主要體現在哪些地方？(3)貴院在實施護理質量檢查時，一般選擇哪些檢查內容？ 如何評價？ 依據是什么？(4)您認為完整的護理質量評價指標的制訂應該基于什么樣的理論基礎或框架進行更為合理？(5)若從結構、過程、結果3個維度出發來建立兒童醫院護理質量評價指標，您認為每個維度應該包括哪些指標或內容？(6)您認為目前在進行護理質量評價時，評價指標、評價方法等有無需要改進的地方？選擇8名從事兒科或兒童醫院護理管理的人員作為調查對象，采用開放性、半結構式訪談法，確定兒童醫院護理質量評價指標，初步制定兒童醫院護理質量評價指標體系，包括3項一級指標：結

構質量、過程質量、結果質量，17項二級指標：護理管理組織體系、護理人力資源、護士專業知識與技能等和81項三級指標。

1.3 應用德爾菲法進行研究

1.3.1 函詢專家遴選 德爾菲法是一種較科學的指標篩選方法，相關研究表明[3]，應用德爾菲法進行專家函詢時，當人數接近15名時，再增加人數對提高咨詢結果的精度作用不大。因此，遵循選擇專家的代表性和權威性原則，結合專家入選標準與本研究的實際需要，選擇重慶、上海、新疆等地區3所兒童醫院長期從事兒童醫院護理管理專家和2所綜合醫院的兒科臨床護理管理專家共15名組成本次研究專家咨詢組成員。

1.3.2 實施專家咨詢 采用現場調查和E-mail方式發放函詢問卷。研究自2014年6月～2015年3月共發放兩輪函詢問卷。按照德爾菲法調查要求，根據指標條目池將指標體系初步方案設計為半開放式調查問卷，第1輪專家咨詢問卷，包括2個部分：(1)兒童醫院護理質量評價指標調查表，包括問卷背景介紹、填表說明、評價主表。(2)專家一般情況調查表，包括姓名、年齡、職務、職稱、最高學歷、從事護理管理時間、專家熟悉程度、專家判斷依據。 請專家根據各指標的重要程度，按“重要、次要、刪除”進行歸類，然后將指標的重要程度進行排序，并將指標修改原因及修正方案填寫在問卷上。 第2輪咨詢問卷是在匯總分析第1輪專家咨詢結果的基礎上，形成新的評價指標體系，并將第1輪的應答情況反饋給參加者，請專家對新指標按“合適、不合適”進行歸類，同時通過現場訪談和電話溝通、電子郵件等方式與專家進行深入溝通。

1.4 統計學處理 采用SPSS 16.0軟件進行統計學分析，用頻數、構成比、均數、標準差、變異系數對指標進行描述性分析；專家積極系數用問卷回收率表示；專家權威程度用專家權威系數表示；專家意見協調程度用變異系數和專家和諧系數表示。檢驗水準α=0.05。

2 結 果

2.1 函詢專家情況 2輪共有15名專家參與咨詢。15名專家中，主任護師3名占20%，副主任護師4名占26.67%，主管護師8名占53.33%。護理部主任2名占13.33%，科護士長3名20%，護士長10名占66.67%。工作10～15年7名占46.67%，工作15年以上8名占53.33%。

2.2 專家積極程度 專家的積極程度[4]是指專家對本項研究關心、合作的程度，以函詢表回收應答率表示。研究表明，應用德爾菲法進行研究時問卷回收達50%時可做分析和報告，70%為很好的比例[5]。第1輪專家咨詢發出問卷15份，收回有效問卷15份，有效率100%。第2輪專家咨詢發出問卷15份，收回有效問卷14份，有效率93.33%。專家的積極性較高。

2.3 專家權威程度 專家的權威程度(Cr)一般由2個因素決定，一是專家對研究指標的判斷依據，可以用判斷系數(Ca)表示；二是專家對問題的熟悉程度，可以用熟悉程度系數(Cs)表示。這兩項指標值的獲得以專家的自我評價為主。計算公式為Cr=(Ca+Cs)/2。本研究判斷系數為0.84，熟悉程度系數為0.93，專家權威系數為0.89。可見專家對本研究有較高的權威性。

2.4 專家意見的集中程度和協調程度 專家意見的集中程度用評分均數表示，均數越大，專家對相應指標的同意程度越高。本研究中第1輪函詢的集中程度為(4.12±0.53)分，第2輪函詢的集中程度為(4.82±0.54)分。第2輪函詢專家意見協調程度經過χ2檢驗，均P<0.05。采用肯德爾和諧系數(W)的計算及對其顯著性的檢驗來檢驗專家對二、三級指標評價結查的一致性程度，見表1。

表1 二三級指標的協調系數(W)值及其假設檢驗

2.5 咨詢結果 第1輪專家咨詢結果中，專家對3項一級指標的認同率為100%；二級指標中有14項指標認同率在95%～100%，另4項指標認同率<95%；三級指標中有67項認同率在95%～100%，另14項指標的認同率<95%。經匯總整理后，根據專家提出的修改意見，對指標命名進行了修改與刪除，刪除了3項二級指標和14項三級指標，對2項二級指標、6項三級指標的命名進行了修改，并增加了1項三級指標。第2輪專家咨詢結果中，專家對3項一級指標、14項二級指標的認同率均為100%；三級指標中有63項認同率>95%，4項指標的認同率在94%～95%。根據專家提出的修改意見，對指標命名進行了修改。初步確立了兒童醫院護理質量評價指標體系，包括3項一級指標、14項二級指標和67項三級指標，具體指標名稱及權重見表2。

表2 兒童醫院護理質量評價指標體系

一級指標 二級指標(權重) 三級指標(權重)2．4．7出院患兒電話回訪率(0．19)2．5安全管理(0．17)2．5．1患兒身份識別正確執行率(0．19)2．5．2風險評估及時率準確率(0．16)2．5．3風險預防措施落實率(0．18)2．5．4危急值報告/處理流程正確落實率(0．11)2．5．5危重患兒轉運交接正確執行率(0．19)2．5．6不良事件上報數量(0．17)2．6維護患兒權益和隱私(0．05)2．6．1知情同意權知曉率(0．43)2．6．2隱私權知曉率(0．25)2．6．3保護患兒隱私落實(0．25)3．結果質量3．1護理不良事件發生率(0．49)3．1．1用藥錯誤發生率(0．13)3．1．2靜脈輸液滲漏發生率(0．29)3．1．3醫院獲得性壓瘡發生率(0．11)3．1．4輸液/輸血反應發生率(0．12)3．1．5手術過程中異物遺留發生率(0．07)3．1．6患兒意外事件發生率：墜床/跌倒、燙傷、誤吸等(0．28)3．2滿意度評價(0．51)3．2．1患者對護理工作滿意度(0．44)3．2．2護士對工作滿意度(0．29)3．2．3醫師對護理工作滿意度(0．27)

3 討 論

關于護理質量評價標準和評價體系的研究中，以Donabedian提出的“三維質量結構模式”影響最大[6]。經過2輪專家咨詢，一級指標即結構質量、過程質量和結果質量15名專家均未提出異議。二級指標在第1輪咨詢中，有專家建議刪除環境指標，因為環境雖可能與護理質量相關，但非護理因素可以改變或改進，不應為評價護理質量的直接指標，因此采納建議；有4名專家建議將以患兒及家庭為中心的護理質量從二級指標中刪除，將其作為三級指標進行評價，因為考慮到對該指標的評價多采用相關量表，故采納建議；有3名專家建議刪除院內感染發生率，因為該指標已作為醫院感染管理指標由醫院感染管理科進行監控與管理，所以采納建議；有專家建議刪除疼痛管理，認為目前兒科護士在疼痛管理方面缺乏專業培訓，各醫院采用的小兒疼痛評估工具不一致，建議將其更改為疼痛評估及時率、正確率作為三級指標進行評價，結合兒童醫院護理工作現狀，經課題組討論后按照專家意見修改指標名稱并將其調整為三級指標。三級指標在第1輪專家咨詢中，有專家建議剔除心理護理落實率，因為其標準難以界定，評價的可操作性不足，因此采納意見刪除；有專家建議剔除管路護理措施正確執行率，認為已經包含在護理計劃落實率指標中，不應重復評價，采納建議刪除；有專家建議刪除非計劃拔管率、約束用具使用率，認為可作為PICU等相關科室的專科護理質量指標進行評價與監控；有專家建議剔除中心靜脈相關血流感染率及留置尿管感染率，認為這兩個指標雖與護理質量相關，但已經作為醫院感染指標進行監管，因此采納專家意見。有專家建議刪除警示標示使用率，認為該指標已包含在風險預防措施落實率中，不應重復評價，采納建議。經過匯總分析后，第2輪咨詢中專家對二、三級指標評價結果的一致性程度較高。 最終初步建立了由3項一級指標、14項二級指標，以及67項三級指標組成的兒童醫院護理質量評價指標體系。通過對兒童醫院護理質量評價指標的篩選，體現兒童專科護理特點，理清護理質量的主次關系，提高了兒童醫院及綜合醫院兒科護理質量評價的科學性與規范性，從而促進兒科護理質量的不斷提升。

3.1 結構質量是質量評價中的重要組成部分 Donabedian認為，要素質量是指醫療衛生服務系統中，醫療衛生服務的提供者提供一些相對穩定的特征[7]。國內護理學者認為，結構質量是構成護理工作的基本條件，主要包括組織機構和人員、醫療護理技術、環境、物資和儀器設備、規章制度等[8]。本研究結構質量包含護理人力資源、護士專業與技能等6項二級指標，權重最高的前三位分別是護理人力資源、護理管理組織體系和護士專業知識與技能，分析其原因可能與兒童醫院收治對象的特殊性有關。兒科護理工作相較于成人科室，工作量及工作風險均較高，對護理人員配置和專業知識與技能都有特殊要求。

3.2 過程質量更能體現專科護理質量 過程質量主要針對護理服務的過程，是指一系列規范化的行為[8]。過程質量能夠突顯出專科化, 質量評價中要重點突出專科護理[9]。本研究中過程質量包含6項二級指標和32個三級指標，其中權重最高的前三位分別是護理評估與觀察、基礎與專科護理實踐和健康教育，說明專家認為，護理評估與觀察(包括入院評估、疼痛評估、病情觀察及判斷)和基礎與專科護理實踐(包括分級護理、護理計劃落實及以患兒和家庭為中心的護理質量)是保證兒科護理質量的重要內容之一。其次，由于兒科患者的需求表述常常需要通過家長實現，故健康教育的質量高低對于提高兒科護理質量及遵醫行為的作用也不容忽視。護理過程質量體現了專科特色, 更加突出 PICU的特殊性, 對于醫院而言, 結果質量是護理質量在患者方面的體現, 而結果質量取決于過程質量, 這在醫院的競爭中起著關鍵性的作用[8]。

3.3 結果質量一直是醫院和護理管理者比較重視的部分 本研究中結果質量包含護理不良事件發生率和滿意度評價2項二級指標和用藥錯誤發生率、靜脈輸液滲漏發生率、護理工作滿意度等9項三級指標，與2010年美國護理學會確定的11個兒科護理敏感性指標中的7個結果指標略有不同，這可能與本研究中兒童醫院的地域差別和護理質量管理現狀不同有關。

4 結 論

建立兒童醫院護理質量評價指標體系，優化專科醫院護理質量管理模式。目前現行的臨床護理質量標準范疇涵蓋了相關法律法規制度、各項護理技術操作、基礎護理和專科護理，但是缺少一套聚焦護理質量核心的兒童專科評價標準，兒童醫院護理管理者實施護理質量檢查時常常需要借鑒綜合醫院的質量評價指標，自行確立重點內容，這就使護理質量評價的標準無法得到統一，增大了評價的難度。 而質量是醫院管理的第一要素，護理質量的高低直接影響到醫療質量的優劣，護理質量評價指標體系也是護理管理工作中不可或缺的內容，良好的護理質量評價指標體系可以真實客觀地反映護理質量的水平，促進醫院進一步提高醫療質量，所以本指標的建立對兒童醫院及綜合醫院兒科護理質量評價提供了較為科學的評價標準，為護理質量數字化、智能化管理創造條件，對制定統一的兒童醫院護理質量評價指標體系提供依據，對提高兒童專科護理質量具有實際意義。

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(本文編輯 陳景景)

Research on the construction of nursing quality evaluation indicator in a children’s hospital

LIU Peng,WU Jing

(Urumqi Children’s Hospital,Urumqi 830002)

Objective:To construct the nursing quality evaluation indicator system of a children’s hospital, so as to provide theoretical and practical references for the establishment of nursing quality evaluation indicators in children’s hospitals and pediatrics department of general hospitals.Methods:Literatures were referred to, open and semi-structural expert interview was made, and 2 rounds of consultations were made on 15 experts using Delphi method with the "3D quality structure" of Donabedian as the theoretical structure, and the nursing quality evaluation indicator system of a children’s hospital was initially established.Results:Through 2 rounds of expert consultations, 3 first-level indicators, 14 second-level indicators and 67 third-level indicators and the corresponding weighted values were determined.Conclusion:The initial construction of nursing quality evaluation indicator system of a children’s hospital provided scientific reference for the accurate positioning of nursing quality of children’s hospitals and pediatrics department of general hospitals.

Nursing quality;Evaluation;Indicator system;Children’s hospital;Construction

830002 烏魯木齊市 新疆烏魯木齊兒童醫院護理部

劉彭：女，本科，副主任護師，護理部副主任

烏魯木齊市衛生局科學計劃項目(201330)

2016-10-14)

10.3969/j.issn.1672-9676.2017.05.002