醫(yī)護(hù)合作策略對(duì)ICU 呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生率的影響

黎艷歡 葉文華 黃 珍

醫(yī)護(hù)合作策略對(duì)ICU 呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生率的影響

黎艷歡 葉文華 黃 珍

目的：探討醫(yī)護(hù)合作策略對(duì)ICU呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生率的影響。方法：選擇2015年7月～2016年7月入住醫(yī)院ICU年齡>18周歲且機(jī)械通氣>48 h的728名患者作為試驗(yàn)組，另選擇2014年6月～2015年6月入住ICU年齡>18周歲且機(jī)械通氣>48 h的685名患者作為對(duì)照組，給予試驗(yàn)組患者醫(yī)護(hù)合作策略，對(duì)照組未實(shí)施，比較兩組患者呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生情況、機(jī)械通氣時(shí)間、ICU住院時(shí)間。結(jié)果：與對(duì)照組相比，試驗(yàn)組患者機(jī)械通氣時(shí)間(5.33±0.98)d、ICU住院時(shí)間(10.3±1.2)d都明顯較短，VAP的發(fā)生率情況明顯較低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論：ICU實(shí)施醫(yī)護(hù)合作策略能夠降低患者呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的發(fā)生率，縮短患者的住院時(shí)間，提高治療護(hù)理的效果，具有良好的臨床應(yīng)用價(jià)值。

ICU；呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎；醫(yī)護(hù)合作策略；發(fā)生率

呼吸機(jī)相關(guān)肺炎(VAP)是機(jī)械通氣(MV)之后出現(xiàn)的嚴(yán)重肺部感染，具有較高的死亡率，目前缺乏快速力量的病原學(xué)診斷方法[1]。隨著醫(yī)療系統(tǒng)的發(fā)展，呼吸機(jī)已經(jīng)成為重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)不可或缺的有效搶救設(shè)備之一。據(jù)相關(guān)研究報(bào)道顯示[2]，呼吸機(jī)的使用率呈現(xiàn)出增加的趨勢(shì)，但是呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生率也在逐年增加，發(fā)病率高達(dá)65%以上。國內(nèi)外研究顯示，良好的干預(yù)措施能夠有效控制呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生率，提高ICU患者的生存率[3]。因此本研究采用醫(yī)護(hù)合作策略對(duì)ICU患者進(jìn)行干預(yù)和管理，旨在醫(yī)護(hù)合作策略下為ICU患者提供安全、優(yōu)質(zhì)的治療護(hù)理服務(wù)。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2014年6月～2015年6月入住我院ICU年齡>18周歲且機(jī)械通氣時(shí)間>48 h的685例患者作為對(duì)照組，男331例，女354例；平均年齡(52.3±2.3)歲；APACHEⅡ評(píng)分(15.8±2.2)分；機(jī)械通氣時(shí)間在48 h～33 d之間。將2015年7月～2016年7月入住我院ICU年齡>18周歲且機(jī)械通氣時(shí)間>48 h的728例患者作為試驗(yàn)組，男345例，女383例；平均年齡(53.6±1.2)歲；APACHEⅡ評(píng)分(16.2±2.4)分；機(jī)械通氣時(shí)間在48 h～28 d之間。排除標(biāo)準(zhǔn)：年齡≤18歲的患者；機(jī)械通氣時(shí)間≤48 h；體位或者疾病受限無法抬高床頭的患者；重癥肌無力以及胸外傷患者。呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病分會(huì)以及中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)制定的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)并按照患者的臨床影像學(xué)和臨床表現(xiàn)共同判斷[4-5]：(1)胸部X組檢查發(fā)現(xiàn)具有進(jìn)展性或者新生的浸潤性陰影。(2)體溫超過38 ℃或者低于36 ℃，外周白細(xì)胞計(jì)數(shù)超過10×109/L或者低于4×109L，發(fā)病后氣管和支氣管有膿性分泌物出現(xiàn)并且出現(xiàn)新的病原菌，排除急性的呼吸窘迫、肺結(jié)核以及肺水腫等疾病。以上條件符合至少兩項(xiàng)則判定為呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎。兩組患者性別、年齡等方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 觀察組實(shí)施醫(yī)護(hù)合作策略，對(duì)照組未實(shí)施醫(yī)護(hù)合作。

1.2.1 成立醫(yī)護(hù)合作小組 對(duì)使用呼吸機(jī)的患者進(jìn)行管理，科室主任給予專業(yè)的指導(dǎo)和協(xié)調(diào)，護(hù)士長擔(dān)任醫(yī)護(hù)合作小組的組長，合作小組的成員主要包括：5名專科醫(yī)師和11名護(hù)理組長，科主任和護(hù)士長進(jìn)行醫(yī)療和護(hù)理質(zhì)量的監(jiān)督和控制。專科醫(yī)師選拔具有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)和溝通協(xié)調(diào)能力的人員，具有較強(qiáng)的帶教能力，能夠與護(hù)士長和科主任相互配合共同完成合作小組的醫(yī)、教、研任務(wù)。主治醫(yī)師以上職稱人員能夠勝任夜班的工作。護(hù)理組長也需要具備溝通、協(xié)調(diào)和帶教的能力，能夠與護(hù)士長相互配合完成患者的護(hù)理任務(wù)。

1.2.2 制定醫(yī)護(hù)合作的呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎干預(yù)方案 分析和歸納呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎在管理中存在的常見問題，結(jié)合本院ICU患者的具體情況制定醫(yī)護(hù)合作的VAP護(hù)理干預(yù)方案。(1)定期對(duì)病房的環(huán)境進(jìn)行消毒，保持病房空氣流通，注意洗手，加強(qiáng)手衛(wèi)生依從性，合理使用抗生素。(2)定期給予患者口腔護(hù)理，使用2%的氯已定漱口，采用軟毛的兒童牙刷或者可吸引的牙刷與吸唾管配合對(duì)患者的口腔進(jìn)行清洗，保持患者口腔的整潔和舒適，防止口腔感染。(3)腸內(nèi)營養(yǎng)支持期間在患者病情允許的情況下將患者的床位抬高30°～45°。(4)使用熱濕交換器每7 d更換1次呼吸機(jī)管路，及時(shí)將冷凝水倒掉，以免發(fā)生倒吸感染。(5)保持患者的氣囊的壓力在25～30 mmHg之間，每4 h監(jiān)測(cè)1次。(6)吸痰時(shí)使用密閉式吸痰器，按照患者痰液量進(jìn)行吸痰，無禁忌癥的患者配合使用胸部的物理治療。(7)預(yù)防消化性潰瘍。(8)理使用抗血栓藥物、防靜脈曲張襪、下肢氣壓治療，配合或指導(dǎo)患者進(jìn)行下肢被動(dòng)運(yùn)動(dòng)和踝泵運(yùn)動(dòng)，預(yù)防深靜脈血栓。(9)營養(yǎng)支持選擇患者耐受性較好的方法，營養(yǎng)科的醫(yī)師參與查房、指導(dǎo)，根據(jù)情況盡早選擇使用鼻腸管。(10)鎮(zhèn)靜維持在 Ramsay 評(píng)分3～4分為宜，根據(jù)情況采取“每日喚醒”策略，做好停機(jī)、拔管的評(píng)估，縮短機(jī)械通氣時(shí)間。

1.2.3 醫(yī)護(hù)共同參與培訓(xùn) 由組長組織醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的專業(yè)培訓(xùn)，采用集中授課、專題講座、案例分析以及床邊操作演示等方式，強(qiáng)調(diào)要在護(hù)理中嚴(yán)格執(zhí)行干預(yù)方案。

1.2.4 制定醫(yī)護(hù)合作預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的規(guī)范化操作流程 根據(jù)ICU患者以及醫(yī)院的實(shí)際情況，采用PDCA的方法制定相關(guān)的管理流程，采用SBAR標(biāo)準(zhǔn)溝通方式實(shí)現(xiàn)醫(yī)護(hù)人員之間的溝通和協(xié)調(diào)，建立醫(yī)護(hù)間關(guān)于患者病情的模式，即：及時(shí)報(bào)告患者的病情進(jìn)展，對(duì)患者采取預(yù)防VAP發(fā)生的干預(yù)措施，評(píng)估患者的異常情況、生命體征以及臟器功能評(píng)估和心理特點(diǎn)，針對(duì)已經(jīng)采取的護(hù)理措施提出針對(duì)性的改進(jìn)意見和建議。

1.2.5 醫(yī)護(hù)共同實(shí)施，改進(jìn)質(zhì)量 醫(yī)療、營養(yǎng)師、物理治療師、護(hù)理每天上午、下午兩次進(jìn)行集體查房和討論，調(diào)整和實(shí)施治療、護(hù)理方案，病情變化時(shí)隨時(shí)進(jìn)行評(píng)估和修改方案。建立醫(yī)護(hù)聯(lián)合預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎核查表，將患者需要落實(shí)的治療和護(hù)理干預(yù)列表，并每日核對(duì)。組長根據(jù)管理目標(biāo)，調(diào)查與分析規(guī)范化流程是否得到嚴(yán)格執(zhí)行，監(jiān)控醫(yī)護(hù)間是否按照既定的 SBAR 標(biāo)準(zhǔn)化溝通方式進(jìn)行，對(duì)不良事件進(jìn)行登記和報(bào)告。醫(yī)護(hù)相互監(jiān)督，共同討論差錯(cuò)，醫(yī)護(hù)合作小組每月召開1次討論會(huì)，對(duì)差錯(cuò)案例、出現(xiàn)的問題和安全隱患等，采用根因分析法，分析治療和護(hù)理成效，進(jìn)行持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察兩組患者實(shí)施前后呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生率、機(jī)械通氣的時(shí)間、ICU住院時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 19.0處理，計(jì)量資料比較采用兩獨(dú)立樣本的t檢驗(yàn)，非正態(tài)采用M(QR)表示比較采用秩和檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用兩獨(dú)立樣本的χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者機(jī)械通氣時(shí)間、ICU住院時(shí)間比較(表1)

表1 兩組患者機(jī)械通氣時(shí)間、ICU住院時(shí)間比較

注：1)為t值，2)為u值

2.2 兩組患者VAP發(fā)生情況比較(表2)

表2 兩組患者VAP發(fā)生情況比較(例)

3 討 論

隨著重癥醫(yī)學(xué)(ICU)的不斷發(fā)展，機(jī)械通氣技術(shù)在ICU得到廣泛的應(yīng)用，也成為搶救的重要方式之一，當(dāng)前如何預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生成為了危重癥領(lǐng)域最為關(guān)注的問題之一。呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生對(duì)患者的生命健康造成了很大的威脅。因此對(duì)于ICU機(jī)械通氣的患者在護(hù)理干預(yù)措施上應(yīng)當(dāng)最大可能的降低VAP的發(fā)生率，提高患者的治療效果和生存質(zhì)量[6]。

VAP的發(fā)生不僅加重患者的病情，增加死亡率和病殘率，還會(huì)延長患者住院的時(shí)間，加重醫(yī)療費(fèi)用和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，給患者造成了很大痛苦。國外文獻(xiàn)報(bào)道，VAP的發(fā)病率在6%～65%之間，或者日機(jī)械通氣量為1.6～52.7/1000的病死率為14%～50%[7]。因此對(duì)于ICU患者預(yù)防VAP發(fā)生是提高患者生存率和醫(yī)患關(guān)系的重要途徑。但是VAP的預(yù)防不僅是護(hù)士的事情，而需醫(yī)護(hù)之間相互配合，以預(yù)防和治療為主，護(hù)理為輔助。隨著醫(yī)療環(huán)境的改變和護(hù)理學(xué)觀念的更新，醫(yī)護(hù)關(guān)系已經(jīng)由主導(dǎo)從屬的關(guān)系演變?yōu)楹献骱突パa(bǔ)的關(guān)系。ICU病房患者病情變化多端，需要進(jìn)行多專科的合作，醫(yī)護(hù)合作通過共同的查房、協(xié)調(diào)、溝通，繼而針對(duì)患者的問題進(jìn)行評(píng)估和預(yù)測(cè)，為患者制定個(gè)性化防治VAP的實(shí)施策略。通過醫(yī)護(hù)之間的合作模式，了解患者的病情發(fā)展和病情評(píng)估，深入探討患者的治療方案，調(diào)整護(hù)理措施和方案，繼而保障措施的完整性，有利于提高醫(yī)護(hù)雙方合作共贏，為患者提供優(yōu)質(zhì)的服務(wù)。據(jù)相關(guān)研究顯示[8]，團(tuán)隊(duì)合作意識(shí)的增強(qiáng)能夠降低ICU導(dǎo)管相關(guān)性血液感染的發(fā)生率。因此培養(yǎng)醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)意識(shí)是ICU質(zhì)量改進(jìn)的重要因素。在本研究中試驗(yàn)組患者實(shí)施醫(yī)護(hù)合作策略的干預(yù)措施，通過建立醫(yī)護(hù)合作模式，將醫(yī)療和護(hù)理相互配合，針對(duì)ICU機(jī)械通氣的危重癥患者，醫(yī)護(hù)小組共同制定干預(yù)的措施，進(jìn)而提高患者的生存質(zhì)量。經(jīng)過本次研究，試驗(yàn)組患者機(jī)械通氣時(shí)間、ICU住院時(shí)間、VAP的發(fā)生率明顯較低，與對(duì)照組相比差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。實(shí)施醫(yī)護(hù)合作策略后，醫(yī)師使用專業(yè)的知識(shí)彌補(bǔ)護(hù)士人員的弱勢(shì)，護(hù)士通過細(xì)心的護(hù)理和病情的動(dòng)態(tài)關(guān)系觀察為醫(yī)師提供準(zhǔn)確的病情情況，醫(yī)護(hù)相互學(xué)習(xí)，共同協(xié)調(diào)和強(qiáng)化，提高了醫(yī)護(hù)合作的質(zhì)量。

綜上所述，ICU實(shí)施醫(yī)護(hù)合作策略能夠降低患者呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的發(fā)生率，縮短患者的住院時(shí)間，提高治療護(hù)理的效果，具有良好的臨床應(yīng)用價(jià)值。

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(本文編輯 馮曉倩)

528200 佛山市 廣東省佛山市南海區(qū)人民醫(yī)院ICU

黎艷歡：女，本科，副主任護(hù)師

2016-11-02)

10.3969/j.issn.1672-9676.2017.05.012