精細化術中配合在內鏡下金屬鈦夾治療非靜脈曲張性上消化道出血患者中的應用

陳 瑩 黃少婭

精細化術中配合在內鏡下金屬鈦夾治療非靜脈曲張性上消化道出血患者中的應用

陳 瑩 黃少婭

目的：探討精細化術中配合在內鏡下金屬鈦夾治療非靜脈曲張性上消化道出血患者中的應用效果。方法：將2014年6月～2015年11月收治60例患者作為研究對象。隨機等分成對照組和觀察組，對照組實施常規護理，觀察組對護士進行強化培訓，如對患者病情的準確觀察和評估，技能強化訓練，嫻熟的護理配合。比較兩組手術成功率、止血成功情況、患者對護理質量的滿意度、并發癥發生情況。結果：觀察組手術成功、止血成功及患者滿意度均高于對照組。并發癥發生情況低于對照組，住院時間少于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)。結論：精細化術中配合在內鏡下金屬鈦夾止血治療非靜脈曲張性上消化道出血患者中作用明顯，效果好，具有重要的臨床應用價值。

消化道出血；金屬鈦夾；預見性精細化護理；術中配合

在消化內科急癥中，非靜脈曲張性上消化道出血屬于較常見的急癥，人體患有潰瘍、杜氏病或食管-賁門大黏膜撕裂癥均是上消化道發生出血的原因[1]。若使用藥物單純治療此病，不僅治療時間較長，治療期間產生的副作用也較大，會對患者的生命安全造成威脅，甚至只有接受手術才能徹底止血[2]，因此，我們采用強化護士規范化培訓，開展預見性精細化護理聯合術中配合技巧在治療中取得了令人滿意的效果。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2014年6月～2015年11月60例非靜脈曲張性上消化道出血患者為研究對象，男33例，女27例。年齡20～69歲，平均(45.6±4.2)歲。病程6～23 d。其中患者吻合口潰瘍出血12例，胃十二指腸潰瘍并出血18例，Dieulafoy病10例，食管賁門黏膜撕裂15例，胃及十二指腸息肉電凝電切術后出血5例。將患者隨機等分為對照組和觀察組，兩組患者在性別、年齡、出血狀況等方面比較差異無統計學意義(P<0.05)，具有可比性。

1.2 方法 對照組采用常規護理，術前及術后常規放置鈦夾、動態監測生命體征各項指標。觀察組開展精細化術中配合，具體如下：

1.2.1 術前護理 全科護士輪流往上級醫院專科進修3個月，回院后鞏固學到的專業知識，科室內組織反饋、交流、講課等形式的知識培訓。(1)心理護理。因出現大量嘔血和便血現象，患者會出現恐懼和焦慮的消極心理，耐心細致地向患者介紹插鏡過程配合的注意事項，介紹成功治療案例，消除患者不良情緒。(2)器械及環境準備。專業器材包括Olympus鈦夾、OlympusGIF130電子胃鏡、旋轉鈦夾釋放器、固定式咬口，急救物品如心電監護儀、吸引器、氧氣，藥物如凝血酶，去甲腎上腺素，冰凍生理鹽水等，放置合理位置，便于操作。認真連接好胃鏡與主機的各個接口，檢查光源，注氣注水，安裝好全套止血夾器械，調整檢查室內照明光線，更清晰準確的辨清病變位置。(3)患者準備。插鏡前評估患者有無心、肺、腦疾病，禁食、禁飲，排空大小便，檢查前30 min常規口服或內鏡下注二甲硅油散0.5%～1.0%的水懸液30～50 ml。必要時遵醫囑靜脈推注丙泊酚注射液20～25 mg，減少胃蠕動及唾液分泌，精神過度緊張者靜脈注射地西泮5～10 mg，術前保證有效的靜脈通道，確保藥物能及時有效輸入，備好急救藥品及器材，無痛檢查的患者給予心電監護及氧氣吸入，患者檢查前5～10 min口服利多卡因膠漿緩慢咽下，麻醉咽喉部，左側屈膝臥位，解開衣領，頭稍稍后仰，取下假牙，置入牙墊進行檢查。

1.2.2 術中配合技巧 (1)鈦夾推送及鉗夾醫護配合方法。在醫師插入胃鏡達到胃腔后，配合醫師用冰鹽水反復沖洗，以免影響視野清晰度，找到出血灶后，護士迅速將安裝好的止血夾安裝器的塑料套前端經內鏡活檢鉗通管口插入鉗通管，將鈦夾伸出，在見到鈦夾的白色塑料部分時將鈦夾手柄輕輕地向后拉，使鈦夾的張度保持在最大狀態，此時，護士可通過旋轉手柄的方式將鈦夾的方向進行調整，使鈦夾和出血血管或潰瘍創面最大程度上保持垂直，最小不能小于45°送至出血小管處后，對釋放健進行按壓，將塑料管鞘內的夾子和金屬管推出，隨后將滑靶慢慢向后拉，注意不要太猛和太快，否則鈦夾易脫出，影響操作過程，增加患者痛苦，此時將一邊向患者的病變部位對準，另一邊關閉夾子，使夾子將病變部位夾住，關閉夾子后繼續將滑靶向后拉，在感覺到無法拉動時停止，當感覺到或聽到“咔嗒”一聲時說明此時夾子已合攏完全，此時需分離夾子和主體，同時將主體拔出，取下鉤子上的夾子連接部，繼續進行下一個。期間若發生小動脈出血，應立即進行止血操作，根據實際情況確定止血夾的投放數量。再用冰鹽水或加有去甲腎上腺素的冰鹽水反復沖洗創面，觀察3～5 s，如無活動性出血方可退鏡。(2)配合過程密切觀察病情。手術過程對患者的呼吸情況、神志情況、患者的精神狀態、患者的血壓水平以及四肢溫度等情況進行嚴密觀察，是否惡心、嘔吐，保持氣道通暢，防止意外發生。若發現患者有出血先兆，例如脈搏有加快跡象，患者的血壓有明顯降低，患者出現煩躁不安、出冷汗等現象，應立即告知醫師并積極配合醫師進行處理，遵醫囑應用止血劑進行止血，根據患者的出血情況可再次行鈦夾止血，甚至可進行手術止血。(3)飲食與休息。若患者止血后過早進食，或食用纖維素含量較高、較為粗糙的食物均容易導致再出血現象的出現。需禁食1 d，對患者進行飲食知識教育，督促患者嚴格按飲食計劃進食。告知患者在進食流質食物的時候要注意加強營養物質的攝入，靜脈給予患者白蛋白、氨基酸等營養物質。患者的臥床休息時間應在1～2 d，要保持充足的睡眠，避免過早從事重體力勞動。

1.3 觀察指標 記錄并比較兩組患者手術成功例數、止血成功例數及患者對護理滿意度，比較患者住院天數和并發癥發生情況。

2 結 果

2. 兩組患者對護理質量的滿意度比較(表1)

表1 2組患者對護理質量的總滿意度(例)

2.2 兩組患者并發癥發生情況比較(表2)

表2 兩組患者的并發癥發生情況比較(例)

注：觀察組并發癥發生1例即再出血1例，對照組并發癥發生8例即再出血5例，再發潰瘍3例

2.3 兩組患者的手術成功、止血成功情況比較(表3)

表3 兩組患者的手術情況、止血情況比較 例(%)

2.4 兩組患者住院天數比較(表4)

表4 兩組患者住院時間比較[d,M(QR)]

3 討 論

3.1 內鏡新技術治療上消化道出血的優缺點 消化內科中常見的急癥之一包括非靜脈曲張性上消化道出血，該病的死亡率較高(5%～12%左右)[3]。針對采用藥物治療后依舊有出血現象的患者來說，為其尋找迅速、有效且安全的止血方法十分重要。藥物治療后有5%的患者的出血現象依然存在，外科手術治療是臨床上常采用的治療方法，而降低病死率和手術率的關鍵在于及時將出血原因準確找出[4]，為患者采取有效的治療措施才可能將病死率和手術率降低。隨著內鏡新技術的逐漸發展，醫學界已肯定了內鏡下治療上消化道出血的價值，在內鏡的直視下使用金屬鈦夾治療上消化道出血，具有痛苦小和創傷小的特點，已被國內外學者高度重視[5-8]。然而內鏡下鈦夾治療急性上消化道出血也有不足之處，例如患者治療后發生再出血、穿孔、發熱、咽喉部疼痛等并發癥的概率較高，而治療的同時配合對應的護理干預措施是降低并發癥發生的有效方法，能夠挽救患者的生命[9-12]。

3.2 手術配合體會 醫護配合時內鏡腔的角度需設置妥當，確保醫師在操作時的視野清晰，若內鏡下的視野在八點鐘方向，當患者的出血血管處于兩點鐘方向時被夾住的概率就較大。當發現夾住出血血管的難度較大時，護士可將止血夾的方向進行旋轉，促進出血血管被夾住的概率。進行止血操作時止血夾的方向應垂直于血管走向，若出血血管明顯呈現在視野中，則可將血管直接夾住，此時的止血效果明顯。若夾住血管的難度較大，則可采用間接法夾住血管，即同時夾住血管和血管兩側的黏膜。鈦夾必須與血管呈90°夾角，最低也應在45°以上，倘若角度小于45°，會增加鈦夾脫落的風險，若有出血時，先注射壓迫血管，待暫時止血視野清楚后再放置止血夾，針對十二指腸壺腹空間較小的出血，特別是后壁潰瘍時，將止血夾垂直于血管走向的難度較大，甚至不可能完成，此時我們應當準確判斷止血方法，合理掌控鉗夾力度，當遇到角度和位置困難時，此時，操作者可能緊張，我們必須保證操作時鎮定，冷靜，與醫師之間默契配合，才是止血成功的關鍵。

3.3 護理 護士對病情及治療的前瞻性評估，確保止血成功的關鍵因素包括護士術中積極的配合、術后正確的飲食指導[13]。由此可得，護理人員需在日常工作甚至業余時間不斷學習新業務和新技術，將內鏡下金屬鈦夾治療術的專科護理知識充分掌握[14-16]，此外，在日常護理工作的落實中還需將患者甚至患者家屬的預防意識不斷提高，將科學飲食、良好作息習慣的重要性反復強調，同時還需將過早活動和飲食不當可能造成的嚴重后果向患者講解[17]。綜上所述，正確的術中配合技巧聯合在實施內鏡下金屬鈦夾止血治療非靜脈曲張性上消化道出血疾病中具有重要的意義。

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(本文編輯 劉學英)

515300 普寧市 廣東省普寧市人民醫院

陳瑩：女，大專，主管護師

2016-11-04)

10.3969/j.issn.1672-9676.2017.05.021