ICU保護性約束患者心理體驗的質性研究

楊 燕

ICU保護性約束患者心理體驗的質性研究

楊 燕

目的：了解ICU患者在保護性約束期間的心理體驗，為更人性化的護理身體約束患者提供參考和依據(jù)。方法：采用現(xiàn)象學研究方法，對11位有保護性約束經(jīng)歷的ICU患者進行半結構式深入訪談。結果：采用Colaizzi主題分析法，歸納出4個主題：自尊心和自主性受到威脅；焦慮與煩躁；恐懼與逃避；希望獲得幫助。結論：對實施保護性約束的ICU患者，護士要準確評估保護性約束的必要性，做好宣教與溝通，盡可能促進患者身體約束期間身心舒適。

保護性約束；心理體驗；質性研究

身體約束是一種常見的被視為保護性的護理措施。由于ICU患者病情危重，常需要留置各種侵入性管道，且多伴有意識模糊、煩躁，容易發(fā)生意外自我傷害，以非計劃性拔管常見，進而妨礙到常規(guī)的治療和護理。保護性約束可以控制患者煩躁，減少其干擾各種治療和護理措施的進行，防止非計劃性拔管、自傷等不良事件發(fā)生，因此在ICU應用相對廣泛。據(jù)報道，ICU患者身體約束的使用率是39.04%[1]，保護性約束的對象主要是攜帶各種重要置管和神志不清、譫妄的患者。然而，有研究指出，身體約束的使用可能會給患者帶來一些負性的身心體驗或患者認知、行為能力的改變[2-4]。為規(guī)范、合理、有效的使用約束方法，很多國家制定了身體約束的臨床使用指南[5]，然而，我國目前尚未出臺相關指南。因此，本研究通過質性研究的現(xiàn)象學方法了解保護性約束患者的心理體驗，從而為臨床護理工作提供依據(jù)和參考。現(xiàn)報道如下。

1 對象和方法

1.1 研究對象 采用目的抽樣法選取 2016年2～5月曾就診于某三級甲等醫(yī)院綜合ICU，且在病情穩(wěn)定后轉入普通病房繼續(xù)治療的患者11例為研究對象。納入標準:(1)對本次研究知情同意。(2)接受訪談時意識清楚、記憶力正常，可以用語言表達。(3)年齡≥18歲。(4)接受保護性約束時意識清楚。(5)近2周內有過約束經(jīng)歷，且距離解除身體約束24 h以上。排除溝通交流障礙和精神狀態(tài)異常者。訪談對象的基本情況見表1。

表1 受訪者一般資料情況(n=11)

1.2 方法

1.2.1 資料收集 首先，在文獻回顧和專家咨詢的基礎上制定半結構性訪談提綱。訪談提綱主要內容是：(1)您是怎么看待對您采取保護性約束的護理行為？(2)約束期間您有哪些感受和想法？(3)約束期間您希望護士為您做些什么？圍繞訪談提綱，由1名接受過專門培訓，且具有3年以上ICU工作經(jīng)驗的主管護師與患者進行面對面、個體化深入訪談，并同步錄音。訪談選擇在患者情緒相對平穩(wěn)、治療操作較少、病房人員走動少、環(huán)境較安靜的時候進行。訪談前首先向患者及其家屬自我介紹，并告知研究的目的、方法和意義，說明訪談過程全程錄音，取得患者知情同意后開始訪談。在訪談過程中，鼓勵患者充分表達自己情感體驗和內心感受，并根據(jù)患者的實際狀態(tài)對問題先后順序和提問方式進行調整，對患者闡述不清的問題適當追問與澄清，并注意觀察患者面部表情、肢體動作等非語言表情。每例患者訪談時間大約在30～60 min。

1.2.2 資料的整理分析 訪談結束后24 h內整理筆錄信息、轉抄錄音，以保證數(shù)據(jù)分析得及時性。運用Colaizzi 現(xiàn)象學資料分析法[6]進行資料的處理與分析：(1)認真閱讀訪談記錄，發(fā)現(xiàn)被訪者最關注的問題，并對訪談過程中存在的問題進行反思。(2)提取有重要意義的陳述。(3)對反復出現(xiàn)有重要意義的觀點進行編碼。(4)將編碼后的觀點整合匯集。(5)列出詳細、無遺漏的文字描述。(6)對相似的觀點進行辨析歸類。(7)對存在有疑問的地方，返回被訪者處求證。

2 結 果

經(jīng)過對資料的整理分析，將身體約束患者的心理體驗歸納出4個主題：自尊心和自主性受到威脅；焦慮與煩躁；恐懼與逃避；希望獲得幫助。

2.1 自尊心被傷害 絕大多數(shù)接受訪談的患者認為身體約束的護理行為傷害了他們的自尊心和自主性。患者8：“身體被約束著真是十分難受，自己身體都無法按自己意愿去活動一下，這種感覺太屈辱了”。患者2：“被這樣被綁著，我覺得一點尊嚴都沒有”。患者11：“我的朋友和同事在探視時都看到我被捆綁著，我又不是犯罪了或是動物，感覺以后和朋友們在一起都抬不起頭來”。患者6：“我和醫(yī)師、護士保證了不會亂動，更不會自己拔除管道，可她們就是不愿意相信我，綁得我一點都動不了”。

2.2 焦慮與煩躁 保護性約束目的是保護患者安全，但患者內心不接受身體約束，容易引起患者產(chǎn)生焦慮、煩躁的負性情緒。本研究中有6例患者談及焦慮和煩躁，個別患者因為煩躁而想要掙脫，結果反而被更為嚴格的約束著。患者11：“約束時，我感到特別煩躁，就是那種能動、想動又偏偏動不，你能體會到嗎？”。患者8：“活動不起來，但是又沒有辦法，心里特別的煩”。患者 1：“當時心情特別差，誰都不想搭理，內心很焦慮，不知道以后的生活該怎樣繼續(xù)”。

2.3 恐懼與逃避 由于危重的病情、忙碌緊張的ICU環(huán)境、時常發(fā)生的搶救和死亡場景，加上患者人身自由被約束，部分受訪者表達了強烈的恐懼情緒。患者10：“我隔壁床上的患者被反復搶救了好多次，最后還是走了，醫(yī)師護士們忙著去照顧她，我躺在床上，雖然手腳不能活動，但是心里很清楚，感覺特別孤獨，也特別害怕自己也會象那個患者一樣走掉”。患者3：“身體約束期間內心覺得特別害怕，印象里只有很重的患者或是那些精神異常的患者才會這樣被綁著，我是不是也這樣呢？”。 患者4：“那一段經(jīng)歷(指被身體約束)對我來說真是一場噩夢，我再也不想提到這個了”。患者7：“我們能不能談點別的，我不太想提這個話題了”。

2.4 希望獲得幫助 患者在被約束期間，也是心理上最為脆弱的時候，多數(shù)患者表達出希望被人關懷的意愿，尤其是希望醫(yī)護人員能夠多提供一下心理支持與安慰，能多解釋自己的病情變化。患者5：“醫(yī)師和護士都很忙，除了治療需要，很少來看我，要是他們能多來安慰安慰我，我覺得心理會好多了”。患者9：“雖然是被約束著，我腦子還是清醒的，護士們做操作前多解釋一點，這樣我心里也有數(shù)一點”。

3 討 論

3.1 關注患者心理狀況，注重人文關懷 本研究發(fā)現(xiàn)，實施約束的患者確實存在負性心理體驗，與以往的研究[3-4]結論相一致。雖然主觀上，護士是從保障患者安全的角度出發(fā)，決定對患者實施身體約束[7]。然而客觀上，由于ICU患者多數(shù)病情危重，再加上陌生的病室環(huán)境、喧鬧的治療儀器 ，緊張的工作氛圍等因素，身體約束的患者易產(chǎn)生自尊心受損、煩躁、焦慮、恐懼、逃避等創(chuàng)傷性的負性體驗。但護士多忙于執(zhí)行各種護理操作和搶救治療工作，與患者的語言和情感交流相對很少，人文關懷匱乏[8]。ICU 護士對患者實施身體約束前要注重與患者溝通，耐心向患者及家屬解釋身體約束的目的、方法和必要性，取得家屬和患者的支持與理解。在患者約束期間，醫(yī)護人員要重點關注患者的情緒體驗和行為變化，并針對性的采取護理措施，增進患者身心舒適。

3.2 動態(tài)評估，確保約束的規(guī)范性與舒適性 本研究中，7例患者認為身體約束使其自尊心和自主性受到了傷害。值得強調的是約束是一種輔助性護理措施，而不是一種懲罰性行為，因此，護士在操作過程中應注意約束的規(guī)范性和舒適性。有研究表明規(guī)范化的身體約束培訓，可以豐富護士對身體約束知識、建立正確的態(tài)度，降低身體約束的使用率[9-10]。約束帶在臨床應用較多憑借醫(yī)護人員自身經(jīng)驗和固有認知[11]。科室可在學習、借鑒其他國家身體約束使用指南[5]的基礎上，結合本科室護理工作的實際情況，制定保護性約束應用指南和管理制度，明確約束的使用流程、護理標準及使用與解除指征，并組織全體護士定期學習。使用約束前護士必須與患者及家屬的耐心溝通并解釋，認真履行告知義務，取得患者和家屬的理解與知情同意；進行身體約束時，要采用正確的約束手法，選用人性化、舒適度高的約束工具；約束期間，護士應注意對約束對象軀體功能、意識水平和心理狀態(tài)、約束工具、約束部位等進行動態(tài)評估，以防出現(xiàn)過度約束和不當約束的情況，并通過語言、手勢、文字、圖片等多種形式加強與患者的溝通，滿足患者的合理需求。在病情允許的情況下，盡量為患者提供自理機會，從而增強患者的控制感和自信心。此外，應考慮有無替代約束的其他方法，如：將設備移到患者的直接視野之外以防止患者自行拔除管道；加強護士巡視次數(shù)和在床旁時間等[12]。

3.3 協(xié)助患者積極應對，建立有效社會支持 本研究中有6例患者談及焦慮和煩躁，2例患者表達強烈的恐懼情緒，2例患者存在明顯的逃避傾向。ICU約束患者由于病痛的折磨、對疾病預后的不確定性、巨額醫(yī)療費用帶來的經(jīng)濟壓力等因素，往往無法進行正確的自我評價，不能有效應對[13]。為此，護士應重視通過各種方式幫助患者建立積極、成熟的心理防御機制和應對方式，提高其應對能力。以往研究表明[14]，良好的社會支持，尤其是來自于家庭成員內部間的支持對個體具有保護作用，可以明顯減輕個體焦慮、恐懼等負性情緒，提高個體對于應激的承受能力。因此，在護理身體約束患者的過程中，我們鼓勵家屬在探視時間多與患者交流，提供精神上的支持與鼓勵，在非探視時間，可以根據(jù)患者的情感需求協(xié)助其與家屬視頻、電話交流等。

4 小 結

本研究結果顯示，保護性約束在保護患者安全的同時，也給患者帶來了不同程度負性心理刺激。因此，只有約束必須被證明是合理恰當、且其他方法無效時才考慮使用。ICU護士要對患者實施規(guī)范、舒適的身體約束，注重動態(tài)評估患者，加強對患者人文關懷，協(xié)助患者積極有效的應對方式。本研究也存在一些不足，如僅在一家醫(yī)院進行，樣本量小，未考慮不同醫(yī)療機構身體約束的差異，今后可擴大樣本收集范圍和樣本量，從而進一步完善研究結果。

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(本文編輯 馮曉倩)

Qualitative research on psychological experience of ICU patients under protective control

YANG Yan

(Anqing Municipal Hospital, Anqing 246003)

Objective:To understand the psychological experience of ICU patients under protective control, in order to provide reference and basis for more human-friendly restrained patients in body nursing.Methods:Phenomenological method was taken to develop semi-structured in-depth interview with 11 ICU patients with protective control experience.Results:Concluded 4 themes with Colaizzi thematic analysis method: self-esteem and autonomy under threat; anxiety and fidget; fear and escape; and hope for help.Conclusion:As to the ICU patients to be subject to protective control, nurses should accurately evaluate the necessity of protective control, do well in propaganda and education and communication, and try to guarantee the patients to feel comfortable physically and mentally during the control period.

Protective control；Psychological experience；Qualitative research

246003 安慶市 安徽省安慶市立醫(yī)院護理部

楊燕：女，本科，主管護師，護理部副主任

2016-11-05)

10.3969/j.issn.1672-9676.2017.05.056