自制骨科保護支架對脛腓骨骨折術后患者康復的影響

張文妍 徐佳蓉 劉曉曦

自制骨科保護支架對脛腓骨骨折術后患者康復的影響

張文妍 徐佳蓉 劉曉曦

目的：分析應用保護支架對脛腓骨骨折康復的影響。方法：2014年2月～2016年2月，入選研究對象64例，采用隨機數字表法分組，對照組31例，觀察組33例，均采用常規內固定手術治療，開放性手術聯合清創、負壓引流治療，對照組采用托馬斯支架抬高；觀察組采用自制骨科保護支架，對比兩組的治療效果及不良事件發生情況。結果：觀察組2周VAS疼痛均值、住院時間、不良事件發生例數低于對照組，8周后踝關節功能、舒適度評分高于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)。結論：對脛腓骨骨折術后應用自制骨科保護支架，可有效降低并發癥等不良事件發生風險，改善下肢生理條件，進而加速康復。

脛腓骨骨折；保護支架；康復；局部壓瘡

脛腓骨骨折是臨床常見的下肢骨折，占小腿骨折的13%～15%，隨著社會環境危險因素的增加，發病率呈上升趨勢，多見于高能量直接外傷所致的斜行或螺旋形重度創傷[1]。脛骨前內側直接位于皮下，軟組織纖薄，加之多見于不穩定骨折，故常伴有軟組織缺損，康復難度較大[2]。臨床上治療脛腓骨骨折治療方法主要包括內固定、外固定等，復位效果好，但內固定手術易導致軟組織感染與壞死、骨外露，風險較高，如何有效地預防并發癥一直是臨床關注的焦點[3]。為提高脛腓骨康復效果，我科嘗試將自治骨科保護支架應用于脛腓骨骨折術后，臨床效果較好，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2014年2月～2016年2月篩選患者64例。納入標準：(1)診斷為脛腓骨骨折。(2)新鮮骨折。(3)采用病史檢查、專科檢查等符合保肢手術適應證標準。(4)認知精神正常。(5)年齡16～80歲。(7)知情同意。排除標準：(1)無法保肢，如Gustilo Ⅲ型患者。(2)陳舊性骨折。(3)合并內外踝骨折。(4)合并肝腎功能障礙、糖尿病和其他嚴重的器質性系統性疾病。(5)病理性骨折。(6)哺乳期、妊娠期女性。(7)合并嚴重的消退損毀，如燒傷，無保肢條件。(8)無法獲得隨訪。(9)合并骨筋膜室綜合征。(10)下肢血管病史。(11)既往有嚴重的下肢功能障礙。(12)拒絕參與研究。脫落標準：(1)病情惡化，無法耐受治療，中途推出。(2)轉院治療。采用隨機數字表法分組，對照組31例，觀察組33例。對照組中男27例，女4例；年齡18～68歲，平均年齡(42.40±6.20)歲；脛骨骨折7例，腓骨骨折10例，脛腓骨雙骨折14例；多發傷25例。觀察組中男28例，女5例；年齡20～71歲，平均年齡(43.00±7.60)歲；脛骨骨折8例，腓骨骨折10例，脛腓骨雙骨折15例；多發傷26例。兩組患者年齡、性別、骨折類型、多發傷情況等臨床資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 手術 常規處理，常規術前檢查，控制血糖，將空腹血糖控制在8 mmol/L以下。硬膜外麻醉，仰臥位，C型臂下整復，撬撥復位，對位線良好，分別在脛骨骨干內側垂直脛骨干小切口手術，分別在遠近骨折段平行旋入2枚直徑5.0 mm外固定支架固定螺紋針，C型臂下閉合復位調整至滿意為止，鎖定外固定支架。開放性骨折先清創，碘伏消毒，先進行Ⅰ期手術，在網罩環形外固定架的基本原理以及應用原則指導下安裝環形與骨折類型相對應的外固定支架，糾正骨折層面上的殘存移位，冠狀面上置入一枚橄欖針，較大的脛腓骨骨折塊解剖復位滿意后，采用懸吊式半針、骨旁穿針固定，阻擋球以及曲針技術復位骨折。盡可能地保留活性的皮膚以及軟組織，安裝大小合適的VSD引流裝置，負壓海綿填補小腿缺失軟組織處。據肉芽生長情況，決定Ⅱ植皮或皮瓣轉移術。

1.2.2 抬高固定

1.2.2.1 對照組 采用托馬架抬高固定患肢。在顯露狀態下進行下肢切口及切口周邊皮膚護理，同時做好尿管引流。在冬日做好防寒保暖工作，肢體下墊棉墊，患肢上用無菌紗布覆蓋，操作時，掀開薄紗布操作。

1.2.2.2 觀察組 (1)支架設計。采用自制的骨科保護支架，整個支架呈箱體狀，長40，45，50 cm，寬20，25，30 cm，高20，25，30 cm，從患者的角度來看，由10根支架組成箱體(下部前后無支架)，下部分左右由實心鋼材組成，兩側以及上部分前后左右支架由高強度塑料組成，箱體的點是采用具有凹面插頭的三角架，可直接進行組裝，下部左右支架有一個軌道，鋪設有墊小腿的經人體工程學設計的凹面輕膚材質托墊，可以鋪設棉布等保暖材料；左右架上有可以固定導管的導管架位置，上面的左右支架也有一個軌道，可以插入透明塑料擋板。(2)脛腓骨骨折患者臥床，選擇合適長短的支架棒，進行組合，形成箱體，安裝導管架，可將保護架放在床上，放好保護墊，將患肢放在保護墊上，既可保暖，又可起到固定作用，避免下肢摩擦、受涼，減輕下肢靜脈回流障礙。將引流管固定在導管架上，避免牽拉導管，可以在支架上覆蓋紗布等保暖，也可去遮蓋避免出汗。醫護人員檢查時可直接通過上方的透明擋板觀看，也可直接拉出擋板，進行操作。

1.3 觀察指標 每日評價VAS疼痛水平，連續2周記錄均值。治療后第8周，采用lowa標準測評患者患側踝關節功能水平，包括功能、疼痛、步態、活動度，滿分100分。患者評價支架使用舒適度，0～4分分別表示非常不舒適、不舒適、一般、舒適、非常舒適。分別統計兩組的住院時間及不良事件發生情況，包括腫脹、壓瘡、急性疼痛、感染等。

2 結 果

2.1 兩組患者疼痛、踝關節功能、舒適度及住院時間比較(表1)

表1 兩組患者疼痛、踝關節功能、舒適度、住院時間比較

注：1)為t值，2)為u值

2.2 兩組不良事件發生情況比較(表2)

表2 兩組不良事件發生情況比較 例(%)

3 討 論

脛腓骨骨折治療方法基本成熟，主要包括手法復位外固定、開放復位內固定、螺絲釘固定、髓內釘固定、外支架固定、開放復位內固定等，對于開放性骨折還需要進行Ⅰ期清創，選擇性開展Ⅱ期缺損修復治療。無論采用何種的治療方法，術后都需要體位固定、抬高處理，以利于靜脈以及淋巴液回流、引流，降低靜脈血栓形成[4]。為減輕功能障礙，部分患者還需要進行牽引治療[5]。長時間的制動，下肢活動量減少，肌力下降，容易導致下肢僵硬等癥狀，同時還易導致局部皮膚軟組織受剪切力影響，出現循環障礙，引起并發癥[6]。壓瘡、靜脈血栓形成等直接影響患者術后康復，增加功能障礙發生風險，對于開放性組織缺損患者，嚴重并發癥還直接影響軟組織修復、VSD治療效果，影響Ⅱ期手術的開展，影響受區移植條件。

既往脛腓骨骨折術后一般采用托馬斯支架固定，主要缺陷：(1)支架材料硬度高，下肢固定在支架上受到較強的應力作用，局部剪切力較大，壓瘡發生率上升[7-8]。(2)下肢上部分處于開放狀態，為進行防寒保暖，往往需要覆蓋保暖物，又增加了壓瘡發生風險。(3)高度長度固定，可能因個體差異導致固定不舒適，患者無法維持合適的關節角度，長時間抬高可能會導致明顯的不適感[9-10]。(4)患者在支架上與支架鋼架反復摩擦，鐵架圈頂住大腿根部，局部皮膚受壓、反復摩擦，可能導致皮膚損傷。新的自制保護架在一定程度上解決了以上問題：(1)各種長短型號的鋼架管，可自由地連接。(2)保護墊符合人體工程學，還可增加保暖墊，可明顯提高舒適感，減輕局部剪切力，減輕對血管組織的壓迫作用，利于靜脈、淋巴回流[9]。結果顯示，觀察組2周VAS疼痛均值、住院時間以不良事件發生例數低于對照組，8周后踝關節功能、舒適度評分高于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)，提示自制保護架明顯減輕患者的疼痛，降低局部壓瘡發生風險，加速患者康復，對于踝關節功能恢復具有積極意義[11-12]。

[1] 胥少汀,葛寶豐,徐印坎.實用骨科學[M].4版.北京:人民軍醫出版社,2012:457-464.

[2] 劉蒞彤，郝健華，劉紅姝.脛骨平臺骨折手術療效影響因素分析[J].實用骨科雜志，2014，20(4):318-320.

[3] 程永濤，王 維，趙 巖，等.外固定支架與有限內固定及負壓封閉引流修復Gustilo Ⅱ，Ⅲ型關節骨折:時效性與分階段概念[J].中國組織工程研究，2015，19(4):554-561.

[4] 徐道明，郭海英，張麗麗.創傷及術后肢體腫脹的康復治療進展[J].中國康復，2011，26(2):130-132.

[5] 陳國富，王 威，梁軍波，等.外固定器聯合封閉負壓引流技術對脛腓骨骨折患者術后感染的有效性評價[J].中華醫院感染學雜志，2016，26(1):134-137.

[6] 徐佳明，艾自勝，張長青.脛腓骨骨折固定物與固定方式的研究進展[J].中國組織工程研究，2013，17(4):663-671.

[7] 米亞玲.負壓封閉引流治療開放性脛腓骨骨折的護理探討[J].中國傷殘醫學, 2016， 24(16):77-78.

[8] 薛水蘭，郭雅嬌，黃荔紅，等.預防壓瘡管理系統的研發與實踐[J].解放軍護理雜志，2014，31(23):58-59，63.

[9] 郭 楊，馬 勇，黃桂成，等.智能可調式下肢抬高系統的研制及應用[J].中國醫療器械雜志，2014，38(6):417-419.

[10]Jowan G,Penn-Barwe II,Clinton K,et al.Local an tibiotic delivery by a bioabsorbable gel is superior to PMMA bead depot in reducing infection in an open fracture model[J].Journal of orthopaedic trauma,2013,28(6):370-375.

[11]Ghosh S,Fegelman E,Knippenberg S,et al.Clinical care path and costs associated with managing patients with prolonged air leaks after thoracic lung volume reduction surgery: a review of the literature[J].Value in health:the journal of the International Society for Pharmacoeconomics and Outcomes Research,2013,16(3):138.

[12]Feigenbaum LA,Baraga M,Kaplan LD.Return to sport following surgery for a complicated tibia and fibula fracture in a collegiate women’s soccer player with a low level of kinesiophobia[J].International journal of sports physical therapy,2015,10(1):95-103.

(本文編輯 曹素文)

歡迎訂閱《護理實踐與研究》雜志

聯系電話：0311-85911163

Influence of self-made orthopedic protection stent for the rehabilitation of patients after receiving tibiofibular fracture operation

ZHANG Wen-yan，XU Jia-rong，LIU Xiao-xi

(Shenzhen Hospital of Traditional Chinese Medicine，Shenzhen 518033)

Objective:To analyze the influence of application of protection stent on the rehabilitation of tibiofibular fracture.Methods:Included 64 research targets from February 2014 to February 2016, and they were divided into 31 cases in the control group and 33 cases in the observation group with random number method, and all patients received the conventional fixation operation, open operation combined with debridement and negative pressure drainage treatment, patients in the control group employed Thomas stent for lifting, and patients in the observation group used self-made orthopedic protection stent, and patients in the two groups were compared in treatment effect and occurring of adverse events.Results:The average value of VAS pain within 2 weeks, hospitalization period and occurring of adverse events of patients in the observation group were lower than those of patients in the control group, and the scores of ankle function and comfort after 8 weeks were higher than that of patients in the control group, and the difference was statistically significant (P<0.05).Conclusion:The application of self-made orthopedic protection stent after tibiofibular fracture could reduce the risk of complications and other adverse risks, improve the physiological condition of lower limbs, so as to accelerate the rehabilitation.

Tibiofibular fracture;Protection stent;Rehabilitation;Topical pressure ulcers

518033 深圳市 廣東省深圳市中醫院骨一科

張文妍：女，本科，主管護師

2016-10-26)

10.3969/j.issn.1672-9676.2017.05.066