王紅漫

【摘要】我國目前的基本醫療保障體系存在城鄉分割、“三保”分立，以及醫療保障與醫療服務發展不平衡等缺陷，為此，應建立健全城鄉統籌的醫療保障制度，提高醫保的公平性，適應人口的流動性，增強醫保的可持續性。

【關鍵詞】城鄉統籌 醫藥衛生 醫療保障 【中圖分類號】R-012 【文獻標識碼】A

城鄉統籌醫療保障問題，是當前我國社會廣泛關注的熱點問題之一，涉及到我國未來醫療保障體系的發展與完善。北京大學課題組（以下簡稱課題組）立足于我國國情和城鄉醫療保障的實際，堅持科學的方法論，從多學科、多層次、多角度、多領域進行整體性調查與研究。課題組調研采用多階段分層隨機科學抽樣，抽取了北京、天津、重慶3個直轄市和黑龍江、山東、河北、遼寧、陜西、山西、貴州7個省30個縣（區）、60個鄉村和城市社區，查閱相關統計資料、開展實地考察，力求調研具有廣泛的代表性。

調研發現，整體上看，3個直轄市、7個省都建立了較為完整的醫療保障體系和醫療服務體系，醫療費用報銷比例逐年提高，民眾醫療費用負擔有所減輕。近幾年，各地又建立了大病保險制度，將醫療費用超過規定額度的患者納入大病保障范圍。有些省市的大病統籌政策內報銷比例達到75%，有效緩解了因病致貧、因病返貧。受訪民眾對醫療保障的總體評價比較滿意。但調研也發現一些地方的醫療保障仍存在一些不容忽視的問題，主要是醫療保障與醫療服務發展不平衡，醫療服務體系建設滯后于醫療保障體系的發展。

城鄉基層優質醫療資源不足，民眾對醫療保障的獲得感不夠高

城鄉基層優質醫療資源不足，農村尤為突出。其中主要不是醫療基礎設施差或醫療配備少，而是缺乏高素質的醫療衛生技術人才。盡管各級政府每年對于衛生經費的投入有大幅度增長，但大多用于保需方，即增加醫療保障資金，直接投入縣（區）醫院的經費不僅數額少，而且大多用于基礎設施建設和醫療設備購置，醫務人員薪酬等日常運行經費仍要靠醫療服務收入解決，導致醫院采用過度檢查和多用自費藥品等手段以增加收入。盡管醫?；鹱罱K都要補償到醫院，但由于大醫院能力強、水平高、治療疑難病癥多，獲得的醫保基金補償就多，醫務人員薪酬標準也就高；而縣（區）醫院由于能力弱、水平低，治療疑難病癥少，獲得的醫?；鹧a償也就少，醫務人員薪酬標準也就低。特別是鄉鎮衛生院和村衛生室，由于能夠開設的診療項目少、能力差，獲得的醫?；鹧a償較少，醫務人員薪酬只能靠財政支付，標準更低。利益導向使鄉村衛生技術人才流失較為嚴重，有些鄉鎮衛生院空有新建的服務樓，而病人卻寥寥無幾，主要是缺少優質人才。

民眾對醫療保障的獲得感不夠高。在調研中，很多受訪群眾反映醫療費用的實際報銷比例與政策公布的報銷比例差距較大。醫保規定政策內的費用報銷比例達到70%以上，而實際報銷比例只有50%左右。究其原因，是醫保制度規定了報銷范圍和目錄，納入目錄的藥品和醫療服務項目，醫療費用報銷比例可以達到70%，另外還有大量的藥品、檢查費、床位費等，未列入報銷目錄，全部由患者自費。由此造成政策報銷比例與實際報銷比例的差距。應當看到，由于目前我國醫?；I資水平比較低，財政撥款以及企事業和居民繳費也難以快速增加醫?；?，醫保費用的報銷比例不可能很高。問題在于，很多未列入報銷目錄的自費藥品和醫療項目，也是治療疑難雜癥不可缺少的。而且越是大病、重病患者，自費比例越高，負擔越重。政府主管部門對于公立醫院使用自費藥品和自費醫療項目，缺乏規范的限制，致使一些重病患者意見較大。

基層醫療機構的基本藥物不適應患者就醫需求。不少民眾反映，目前城市社區衛生服務機構和鄉鎮衛生院的藥物品種很少，常備藥物數量很小，給社區民眾特別是常見病、老年病、慢性病患者帶來很多不便，影響了基層醫療機構“守門人”作用的發揮。北京市大型醫院平均常備藥約1200個品規，而社區衛生服務機構只有220個，差距較大。適應社區民眾日常用藥需求，適當增加基層醫療衛生機構常備藥品種和數量，是應當盡快解決的問題。此外，政府主管部門對于社會藥店的經營行為缺乏嚴格監管，有些定點藥店不僅直接刷醫?？ㄤN售藥品，也刷醫?？ㄤN售化妝品、食品、清潔用品等非藥商品。這些行為雖然使未患病的民眾得到了實惠，卻違反了國家醫保政策，侵蝕了醫保基金，實際上損害了民眾健康利益，應當引起政府醫保部門和經辦機構的高度重視。

居民重復參保與異地報銷難問題并存，有些醫保政策不適應民眾的實際需求

居民重復參保與異地報銷難問題并存。調研發現，有些外出農民工既在老家參加了新農合，又在打工地參加了城鎮職工基本醫療保險。出現這個問題的原因，主要是目前城鄉居民醫保屬于兩種制度、兩套經辦機構，信息相互分割，存在一些漏洞。盡快統一城鄉居民基本醫保制度和醫保經辦機構，是一個不能回避的問題。此外，城鄉居民異地就醫報銷難的問題比較突出。有些外出農民工及隨遷老人、子女，在原籍參加新農合，到打工地就醫不能報銷，得自己先墊付費用，年終再回家報銷；導致有的不能及時就醫，耽誤病情。出現這個問題，主要是城鄉居民基本醫保統籌層級比較低，有的是市級統籌，有的是縣級統籌，各省沒有建立結算中心，省與省之間沒有互聯互通的醫保信息網絡。隨著我國城鎮化建設不斷加快，人口流動量日益增加，跨縣（區）、跨省市的異地就醫數量越來越大，應盡快提高醫保統籌層次，實現城鄉居民基本醫保省級統籌，并研究建立各省、自治區、直轄市之間的醫保費用報銷結算制度。

有些醫保政策不適應民眾的實際需求。目前的醫保制度是，根據居民的戶籍和身份分別參加城鎮職工醫保、城鎮居民醫保、新農合，不符合變化了的新情況。2015年調查結果顯示，有超過三成的受訪民眾希望參加其他類型的基本醫療保險。有的農民工及其子女進城后希望參加城鎮居民基本醫療保險，有些城鎮下崗職工因原有企業難以繳納醫保費用，希望參加城鎮居民醫保，也有些收入水平較高又患病的自由職業者希望加入城鎮職工醫保。這些都是隨著居民的就業、居住、收入等客觀條件變化而出現的新情況。如何適應這些居民的合理需求，建立起權利公平、機會公平、規則公平的城鄉統籌基本醫療保障制度，維護公眾健康權益，是擺在各級政府及全社會面前的一項繁重而艱巨的任務。

完善我國城鄉統籌基本醫療保障體系的對策和建議

建立創新、協調、開放、共享的公立醫療服務體系。政府主管部門應當秉承創新、協調、開放、共享的發展理念，在公立醫院與基層醫療機構之間搭建一座平臺，組建不同形式的醫療機構聯合體——由一家三級醫院聯合若干二級醫院，一家二級醫院聯合若干社區衛生服務機構，一家縣級醫院聯合若干鄉鎮衛生院。在醫療聯合體內，實行資源共享、人才共享、利益共享和責任共擔。醫院的優質醫療人才在隸屬關系不變、原待遇標準和渠道不變的情況下，應當定員、定崗、定期輪流到聯合體內的下級醫療機構從事醫療服務?；鶎拥尼t務人員也需要定期輪流到醫院培訓、進修。政府主管部門應當對基層醫療機構醫務人員進行業務技能考核，考核不合格的給予一年的補習機會，仍不合格的應予辭退。今后，三級醫院原則上不應從醫學院校直接招聘醫務人員，而應從聯合體的二級醫院中選調，二級醫院應當從基層醫療機構中選調。在聯合體內，上級醫院的科室領導應當與下級醫院實行轉崗任職。

擴大報銷目錄，規范藥品招標采購。建議政府醫保管理部門加強對醫保報銷政策的研究，逐步調整和擴大報銷目錄，凡是與人民生命和健康密切相關的藥品和醫療項目，原則上都應列入報銷目錄，并對醫生的用藥行為實行嚴格監管。擴大報銷范圍可能會降低一些報銷比例，但從公平角度看，更容易得到廣大民眾的擁護。藥品是關系人民生命健康的特殊商品，國家應當實行特殊的監管政策，建立全國統一、規范、嚴格的藥品招標采購制度和藥品價格審核制度，以藥品出廠價為基礎，加上合理的商品流通費用，確定中標價格，遏制藥品流通暴利。對于一些用量小、價格低的特殊藥品，政府采購應當給予必要的扶持，保證其生產和供應。同時，對于定點藥店應當加強監管，嚴肅查處用醫?？ㄤN售非藥商品的違規行為。對于居民的醫?？ǎ瑧斀⒈Ｖ抵贫?，明確當年用不完的可以結轉到下年繼續使用。醫?？ǚe累的費用額度，歸參保者個人所有，可用于日后的醫療個人花費，但不得挪作他用。

建立城鄉統籌的居民基本醫療保險制度。從城鄉一體化建設的角度考慮，應當盡快實現城鎮居民醫保和新農合制度的整合，建立城鄉統籌的居民基本醫療保險制度。目前，基本醫保實現城鄉統籌面臨的最大難題，一是需要提高農民個人的繳費標準，增加農民負擔；二是城鄉醫療服務有著較大差距，如果城鄉居民統一繳費而不能享受同等的醫療服務，則不夠公平。解決的辦法是，在一定的過渡期內，對務農的農村居民與城鎮居民采取差別化繳費政策，允許農民個人繳費標準低于城鎮居民；對于進城務工的農村居民，因有較穩定收入且享受城鎮的醫療服務，應當與城鎮居民同標準繳費。對于城鎮下崗職工繳費困難者，應當允許其參加城鎮居民醫療保險。

實現省際醫?；ヂ摶ネ?，解決異地報銷困難。目前各地的基本醫療保險，大多以縣、市統籌為主，統籌層次低，不僅抵御風險能力差，而且給異地報銷帶來了諸多困難。我們建議，國家應當積極推動各地提高醫保統籌層次，到“十三五”期末，全國實現基本醫保省級統籌。同時，各省之間應當建立醫保信息網絡，包括醫保報銷政策信息、醫療服務費用信息等，并實現互聯互通。對于外出務工人員的看病費用，可以去就醫地即時報銷，并通過省際結算平臺定期結算。這項措施適應我國人口流動的新形勢，有利于城鄉一體化建設，有利于各地協調發展，也有利于方便民眾就醫、維護人民健康，是一件利國利民的好事，政府主管部門應當積極協調、大力推進。

進一步深化公立醫院體制機制改革。公立醫院是我國醫療保障體系的中心環節，對于治療疑難重癥、創新醫療技術、維護醫?；鸢踩?、保障人民健康權益，都具有不可替代的作用。中央對公立醫院改革的基本要求是“破除逐利機制，維護公益性質”。公立醫院改革的核心，是落實政府責任，加強對公立醫院收入和支出的監督和管理，為醫院運行提供基本經費保障，建立符合我國國情和醫療行業特點的醫務人員薪酬制度，并對醫院醫務人員的服務績效進行規范審核，改變公立醫院“自收自支”的狀態。近幾年，公立醫院改革取得了一定成效，但實現中央提出的改革目標還有很大差距，還需要大力推進。建議國家有關部門研究建立《面向城鄉醫療衛生的現代化標準體系》，使標準化、網格化的電子診斷結果和病歷可在不同醫院使用，減少重復檢查，實現資源共享，并推動遠程診療，提高醫療水平，降低診治費用。

加強宣傳教育，增強民眾對醫保體系建設的參與感和支持度。基本醫療保障體系涉及千家萬戶的幸福和億萬民眾的安康，參保民眾既享有保障的權利，也承擔共濟的義務。政府部門應加強醫保政策的宣傳教育，使廣大參保民眾認識到，醫保體系關系民眾整體健康，不僅要關注自身的利益，也要關注基金的安全，保證醫?；鹫嬲l揮互助共濟的作用。政府醫保經辦機構應當成為參保民眾之家，對于部分民眾的意見，凡是能夠解決的，要盡力研究改進；對于暫時做不到的，應做好政策解釋工作，爭取民眾的理解和支持，使廣大民眾成為參與醫保、關心醫保、支持醫保、維護醫保的骨干力量。

（作者為北京大學醫學人文研究院教授、博導）

【注：本文系國家哲學社會科學規劃重點項目“城鄉統籌背景下我國醫療保障體系問題研究”的主要成果之一】

【參考文獻】

①鄭功成：《加快醫保城鄉統籌正逢其時》，《中國醫療保險》，2012年第4期。

責編/楊鵬峰 美編/于珊