戰(zhàn)傷戰(zhàn)術(shù)階段救治技術(shù)的創(chuàng)新策略＊

李陽(yáng)，張岫竹，張連陽(yáng)

特種醫(yī)學(xué)

戰(zhàn)傷戰(zhàn)術(shù)階段救治技術(shù)的創(chuàng)新策略＊

李陽(yáng)，張岫竹，張連陽(yáng)＊

戰(zhàn)傷戰(zhàn)術(shù)階段救治是為了穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)，挽救生命、保留肢體、預(yù)防致命并發(fā)癥而采取的緊急措施。隨著“戰(zhàn)術(shù)戰(zhàn)傷救治”（TCCC）理念和技術(shù)發(fā)展，以前肢體戰(zhàn)傷出血等“可壓迫性出血”（compressive hemorrhage，CH）導(dǎo)致的可預(yù)防死亡已從60%降至2%～7%。這使得需依靠二級(jí)或三級(jí)救治階梯手術(shù)止血的軀干和交界部位戰(zhàn)傷所致“不可壓迫性出血（non-compressive torso hemorrhage，NCTH）”上升到潛在可預(yù)防性死亡的87%。筆者針對(duì)軀干和交界部戰(zhàn)傷出血和張力性氣胸這兩大潛在可預(yù)防性死亡原因的戰(zhàn)傷戰(zhàn)術(shù)階段救治進(jìn)展和我軍創(chuàng)新發(fā)展的策略做一簡(jiǎn)述。

戰(zhàn)傷；戰(zhàn)術(shù)階段；救治；策略

戰(zhàn)傷救治始于戰(zhàn)（現(xiàn)）場(chǎng)急救與緊急救治，是為了穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)，挽救生命、保留肢體、預(yù)防致命并發(fā)癥而采取的緊急醫(yī)療措施［1］。既往戰(zhàn)傷死亡統(tǒng)計(jì)顯示，90%的戰(zhàn)傷死亡發(fā)生在傷員被送達(dá)醫(yī)療救治機(jī)構(gòu)之前的“戰(zhàn)術(shù)環(huán)境”中，只有10%的死亡發(fā)生在各級(jí)醫(yī)療救治機(jī)構(gòu)中。美國(guó)海軍于1996年首次提出了“戰(zhàn)術(shù)戰(zhàn)傷救治”（TCCC）的概念［2］，現(xiàn)已被加拿大、澳大利亞等國(guó)仿效［3］。戰(zhàn)術(shù)戰(zhàn)傷救治理念和技術(shù)的發(fā)展被認(rèn)為是美軍在阿富汗、伊拉克戰(zhàn)爭(zhēng)中的傷死率降至歷史最低水平的重要原因之一。近年來(lái)戰(zhàn)傷戰(zhàn)術(shù)階段的救治受到高度重視，但我軍有30余年未經(jīng)戰(zhàn)事，如何基于我軍修訂的戰(zhàn)術(shù)階段救治規(guī)則等，并結(jié)合外軍進(jìn)展，研發(fā)相關(guān)救治裝置，創(chuàng)新戰(zhàn)傷戰(zhàn)術(shù)階段救治的關(guān)鍵技術(shù)，對(duì)于提高我軍戰(zhàn)傷救治能力具有重要意義。該文簡(jiǎn)述軀干和交界部位出血和張力性氣胸在戰(zhàn)術(shù)階段救治的創(chuàng)新進(jìn)展和策略。

1 戰(zhàn)傷戰(zhàn)術(shù)階段救治技術(shù)范圍

此階段是指?jìng)麊T在被送往二、三級(jí)救治階梯的醫(yī)療救治機(jī)構(gòu)之前，在一級(jí)救治階梯接受的緊急救治。2006版《戰(zhàn)傷救治規(guī)則》中規(guī)定由衛(wèi)生兵和營(yíng)、連搶救組人員完成。增加作戰(zhàn)人員承擔(dān)的自救互救內(nèi)容已成為共識(shí)。戰(zhàn)術(shù)階段救治的技術(shù)范圍包括通氣（包括環(huán)甲膜穿刺、環(huán)甲膜切開(kāi)和口咽通氣管）、止血（包括止血帶）、包扎、固定、搬運(yùn)和基礎(chǔ)生命支持。由于增加了自救互救，故需要進(jìn)一步界定作戰(zhàn)人員與醫(yī)療專業(yè)人員的技術(shù)范圍，外軍明確前者包括止血帶、止血敷料等包扎控制出血，安全體位保持呼吸道通暢，如頜面創(chuàng)傷傷員要保持盡量前傾等。自2006年起美軍在戰(zhàn)場(chǎng)上普遍使用止血帶，被認(rèn)為至少挽救了上千名士兵的生命［4］。衛(wèi)生員則要進(jìn)一步處理張力性氣胸和開(kāi)放性氣胸，并防治休克、感染等病理改變，這需要依托攜行的救治藥械。戰(zhàn)術(shù)階段救治是提高我軍戰(zhàn)傷救治水平的關(guān)鍵環(huán)節(jié)之一，在借鑒外軍先進(jìn)理念和技術(shù)的基礎(chǔ)上，針對(duì)出血等死亡原因，還必須進(jìn)一步創(chuàng)新戰(zhàn)術(shù)階段的自救、互救和衛(wèi)生員救治等的裝備和技術(shù)。

2 戰(zhàn)傷戰(zhàn)術(shù)階段救治的挑戰(zhàn)和對(duì)策

2.1 軀干及交界部位戰(zhàn)傷所致出血2001年—2011年美軍4596例戰(zhàn)傷死亡分析顯示，“潛在可預(yù)防的（potentially preventable）”戰(zhàn)傷死亡者中24%發(fā)生在戰(zhàn)術(shù)階段，其中致命性大出血占90.9%［5］。由于在單兵急救包中加入新式止血帶，在越南戰(zhàn)爭(zhēng)中占60%的四肢大出血者死亡，而在阿富汗和伊拉克戰(zhàn)場(chǎng)中降至2%～7%，故肢體戰(zhàn)傷出血被稱為“可壓迫性出血”（compressive hemorrhage，CH）。這使得傳統(tǒng)依靠二級(jí)或三級(jí)救治階梯手術(shù)止血的“不可壓迫性軀干出血（non-compressive torso hemorrhage，NCTH）”——軀干和交界部位戰(zhàn)傷出血上升成為戰(zhàn)場(chǎng)致命性大出血死亡的首要因素，占“潛在可預(yù)防性死亡”的87%［6］。成功救治的關(guān)鍵是在戰(zhàn)術(shù)階段控制或減緩失血速度，盡快后送，為傷員創(chuàng)造接受外科手術(shù)的機(jī)會(huì)。

簡(jiǎn)單地可以借經(jīng)乳頭和臍的橫線將軀干分為上、中和下部。軀干上部戰(zhàn)傷常見(jiàn)胸腔出血，戰(zhàn)術(shù)階段需要穿刺減壓、引流改善呼吸功能，若出血量大則需緊急手術(shù)，否則難以挽救。

軀干中部戰(zhàn)傷常為實(shí)質(zhì)性臟器或腸系膜血管破裂導(dǎo)致的腹腔內(nèi)出血，目前有將聚氨酯泡沫塑料（polyurethane foam）等自膨脹材料應(yīng)用于腹腔內(nèi)，通過(guò)迅速膨脹增加腹內(nèi)壓而達(dá)到間接止血目的，但該法仍需剖腹且可導(dǎo)致腸壞死，尚需進(jìn)一步完善［7］；另一方法是主動(dòng)脈球囊阻斷術(shù)（balloon occlusion of the aorta，REBOA），經(jīng)一側(cè)股動(dòng)脈穿刺后插入腹主動(dòng)脈內(nèi)，可臨時(shí)阻斷球囊以下部位的血供，為復(fù)蘇和手術(shù)止血贏得時(shí)間，也有潛在的戰(zhàn)術(shù)階段應(yīng)用前景。目前對(duì)于軀干中部戰(zhàn)傷導(dǎo)致的出血仍然只能通過(guò)約束限制腹部，減緩失血速度，尚無(wú)成熟的技術(shù)可供選擇。

軀干下部戰(zhàn)傷主要來(lái)源于骨盆及髂血管、腹股溝區(qū)血管破裂出血等，戰(zhàn)傷所致的開(kāi)放性骨盆損傷出血量大、止血困難，傷死率極高，結(jié)合應(yīng)用quickclot等止血敷料和骨盆固定帶是主要的救治策略。腹股溝和腋窩等軀干與肢體交界部位同軀干一樣無(wú)法應(yīng)用止血帶控制出血，戰(zhàn)術(shù)階段救治的策略是以軀干固定帶為支點(diǎn)結(jié)合“點(diǎn)”式壓迫損傷部位控制出血，自2013年以來(lái)已經(jīng)列裝3種裝置，包括直接壓迫控制腹股溝部位出血的戰(zhàn)備止血鉗、在骨盆固定帶基礎(chǔ)上加兩塊壓力板以阻斷股動(dòng)脈和下肢血流的交界部位緊急救治裝置（junctional emergency treatment tool，JETT）和由骨盆帶和兩個(gè)靶向壓迫氣囊組成的SAM交界部位止血帶（SAM junctional tourniquet）［8］。這些裝置的使用目的是盡可能減少血液丟失，使得此類傷員有機(jī)會(huì)被后送到前伸外科手術(shù)隊(duì)或野戰(zhàn)醫(yī)院，一般建議使用時(shí)間不超過(guò)4 h。我軍此領(lǐng)域尚屬空白，盡快研發(fā)此類裝置是提升我軍衛(wèi)勤能力的重要策略。

2.2 胸部戰(zhàn)傷所致張力性氣胸除戰(zhàn)傷所致出血外，張力性氣胸是另一可預(yù)防性戰(zhàn)傷死亡原因，占33%左右。主要由爆炸所致沖擊傷，或爆炸、槍傷等所致穿透?jìng)穑捎诜位蛑夤芰褌纬苫畎辏瑲怏w只進(jìn)不出，最終導(dǎo)致胸膜腔壓力高于大氣壓，從而嚴(yán)重影響心肺功能。

戰(zhàn)術(shù)階段救治首先是識(shí)別此類傷員，凡爆炸所致的胸部鈍性傷或彈片彈頭等所致的胸部穿透?jìng)螅霈F(xiàn)呼吸窘迫、休克、意識(shí)改變時(shí)，則高度提示張力性氣胸。如出現(xiàn)不能解釋的心動(dòng)過(guò)速、呼吸加快和低血壓就要充分考慮張力性氣胸可能。但實(shí)際上，在嘈雜的戰(zhàn)術(shù)環(huán)境、由經(jīng)驗(yàn)不足者診斷張力性氣胸并不容易，小型便攜式超聲波探傷儀等也許能解決這一難題。

氣胸一旦確定應(yīng)緊急穿刺減壓，外軍推薦14號(hào)針自傷側(cè)乳頭平面腋中線附近或第二肋間鎖骨中線處穿刺［9］。穿刺抽吸后的持續(xù)減壓引流至關(guān)重要，研發(fā)單向穿刺減壓與留置易固定的引流管相結(jié)合的套裝器材是重點(diǎn)。

戰(zhàn)傷的戰(zhàn)術(shù)階段救治是影響救治成功率、甚至影響戰(zhàn)損減員率的關(guān)鍵。對(duì)我軍而言，強(qiáng)調(diào)此階段作戰(zhàn)官兵、衛(wèi)生士官共同完成自救互救與衛(wèi)生專業(yè)急救，并盡量盡早使用止血帶，可以突破軀干和交界部位出血、張力性氣胸等“可預(yù)防死亡”的救治瓶頸，有針對(duì)性研發(fā)制式化、標(biāo)準(zhǔn)化、系列化救治新器材、新裝備，并規(guī)范其使用技術(shù)，將顯著提升我軍戰(zhàn)術(shù)戰(zhàn)傷救治的能力。

［1］張連陽(yáng)，王正國(guó).現(xiàn)代戰(zhàn)傷一線急救［J］.人民軍醫(yī)2007，50（8）：451-453.

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［2016－09－21收稿，2016－10－18修回］［本文編輯：王軍紅］

Innovated strategies of tactical combat casualty care techniques

LI Yang，ZHANG Xiu-zhu，ZHANG Lian-yang.
Trauma Center，State Key Laboratory of Trauma，Burns and Combined Injury，Institute of Surgery Research，Daping Hospital，The Third Military Medical University，Chongqing 400042，China

Hemodynamic stability，maxim ized likelihood of survival，m inimized functional impairment and the disabling injuries and prevention of major complications are the key targets of tactical combat casualty care（TCCC）.With full implementation of the concepts and techniques of TCCC，the death from the compressive hemorrhage that were mostly caused by peripheral-extremity bleeding has decreased from around 60%to 2%-7%. However，the exsanguination which is not amendable to the extremity tourniquets contributed to 87%of potentially survivable death，vast majority of which occurs in the areas of the junction and the trunk requires the surgical intervention at the second or third echelon chains.This article reviewed the innovated strategies and development of TCCC in our military force by specifically focusing on the two major potentially preventable death causes：the trunk-junctional hemorrhage and tension pneumothorax.

Combat casualty；Tactical zone；Medical care；Strategy

張連陽(yáng)，第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院野戰(zhàn)外科研究所創(chuàng)傷專科醫(yī)院院長(zhǎng)，主任醫(yī)師、教授，博士生導(dǎo)師。學(xué)術(shù)方向?yàn)閲?yán)重創(chuàng)傷救治和災(zāi)難醫(yī)學(xué)救援。兼任中華醫(yī)學(xué)會(huì)災(zāi)難醫(yī)學(xué)分會(huì)常委，秘書(shū)長(zhǎng)；中華醫(yī)學(xué)會(huì)創(chuàng)傷學(xué)分會(huì)常務(wù)委員，創(chuàng)傷急救和多發(fā)傷專委會(huì)主任委員；中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)創(chuàng)傷外科醫(yī)師分會(huì)副會(huì)長(zhǎng)兼總干事；全軍急診醫(yī)學(xué)專委會(huì)常務(wù)委員；重慶市醫(yī)學(xué)會(huì)災(zāi)難專業(yè)委員會(huì)主任委員等。《創(chuàng)傷外科雜志》主編及《中華創(chuàng)傷雜志》、《中華消化外科雜志》等10余種雜志編委。

R826.1

A

10.14172/j.issn1671-4008.2017.01.001

全軍重大專項(xiàng)課題“戰(zhàn)場(chǎng)一線傷員自救互救和急救新技術(shù)的研究”（AWS15J004）

400042重慶，第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院野戰(zhàn)外科研究所全軍戰(zhàn)創(chuàng)傷中心，創(chuàng)傷、燒傷與復(fù)合傷國(guó)家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室（李陽(yáng)，張岫竹，張連陽(yáng)）

［通訊作者］張連陽(yáng)，Email：dpzhangly@163.com