經皮內鏡壞死組織清創術治療感染性胰腺壞死的療效評價

黃華冰 王東 謝靜 曾彥博 董元航 陳燕 李兆申 杜奕奇

·論著·

經皮內鏡壞死組織清創術治療感染性胰腺壞死的療效評價

黃華冰 王東 謝靜 曾彥博 董元航 陳燕 李兆申 杜奕奇

目的 評估經皮內鏡壞死組織清創術(PEN)治療感染性胰腺壞死(IPN)的療效。方法 回顧性分析2015年12月至2016年9月第二軍醫大學長海醫院收治的6例接受PEN治療的IPN患者的各項臨床資料，包括基本信息、病情評估、治療方法和治療次數，并將PEN治療前后的生命體征和炎癥指標進行比較。結果 6例IPN患者中重癥急性胰腺炎(SAP)4例，中度重癥急性胰腺炎(MSAP)2例。APACHEⅡ評分平均12.0分(10～15分)，MCTSI評分平均9.3分(8～10分)。6例患者共計進行13次PEN治療，平均每例行2.2次(1～4次)，術后每例患者平均放置引流管2.5根(1～4根)，平均引流時間139 d(106～183 d)，平均住院時間116 d(48～223 d)。經PEN治療，6例IPN患者病情均獲明顯好轉，心率、體溫及炎癥指標下降，無出血等嚴重并發癥，僅1例術后發生胰瘺，均未行開腹手術引流。但MCTSI評分越高的患者，PEN療程、引流管數目增加，引流時間及住院時間延長。結論 PEN是治療IPN的有效微創手術，但PEN療程、留置引流管數、置管引流時間及住院時間均隨著MCTSI評分升高而增加。

胰腺炎，急性壞死性； 經皮內鏡壞死組織清創術； 外科手術，微創性

急性胰腺炎(AP)是臨床常見的急腹癥，其胰腺壞死的發病率為5%～10%[1]，其中非感染性胰腺壞死的病死率約為15%，感染性胰腺壞死(infective pancreatic necrosis, IPN)的病死率高達39%[2-3]。傳統的開腹清創術治療IPN會顯著增加手術次數、術后并發癥發生率及病死率。近10年來，各種微創清創引流術已經成為IPN清創治療的一線方案，它具有損傷小、愈合快、生理應激小等優點，并能顯著降低并發癥發生率及病死率[4-6]。經皮途徑包括經皮穿刺置管引流術(percutaneous catheter drainage,PCD)、經皮內鏡壞死組織清創術(percutaneous endoscopic necrosectomy, PEN)和視頻輔助腹膜后清創術(videoscopic assisted retroperitoneal debride-ment, VARD)等，經胃途徑包括經胃內鏡引流術(EUS-guided transmural drainage, ETD)和內鏡直視下壞死組織清除術(direct endoscopic necrosectomy,DEN)。PEN是一種通過經皮竇道進入膿腔內，在內鏡直視下清除胰周膿腔壞死組織的技術，可滿足消化專科醫師救治SAP的需要。本研究回顧性分析6例PEN治療IPN患者的臨床資料，探討其臨床應用價值。

資料與方法

一、一般資料

2015年12月至2016年9月間第二軍醫大學長海醫院消化內科采用PEN治療IPN患者共6例。所有患者均入住消化內科胰腺ICU，給予積極對癥支持治療2周后病情無明顯改善，并出現心率加快、持續發熱、炎癥指標升高等膿毒血癥的表現，行增強CT提示胰腺病灶氣泡征，經皮細針穿刺物細菌培養陽性，符合中國急性胰腺炎診治指南(2013，上海)中IPN的診斷標準[7]。6例患者均非腫瘤，無凝血功能障礙，在疾病早期未行開腹手術，年齡18歲以上。

二、PEN的治療時機和操作步驟

患者確診IPN后，立即在CT引導下行PCD，經過20 d引流治療，患者病情一度改善，但仍反復出現膿毒血癥癥狀，復查腹部CT提示胰腺壞死組織感染腔仍較大，故轉行PEN治療。

PEN微創手術由消化內科醫師與胰腺外科醫師共同合作，在外科手術室內進行。患者取平臥位，全麻后常規消毒。先拔除PCD引流管，經引流管竇道置入經皮腎鏡擴張器導絲，沿導絲用擴張器進行逐級擴張至28～30 F，再沿擴張器置入對應的Trocar。退出擴張器，沿Trocar進入OLYMPUS CV260電子胃鏡，探查胰周膿腔，見到明顯壞死組織或膿液提示已進入膿腔。先用生理鹽水沖洗膿腔，充分暴露壞死組織，注意與正常胰腺實質區分。經胃鏡操作孔進入三爪鉗、異物鉗、圈套器，反復輕柔地鉗除壞死物直到肉芽組織顯露。壞死物清除完畢后退出纖維電子胃鏡，沿竇道置入腹腔雙套管并固定于腹壁(圖1)。術中注意輕柔操作，避免損傷血管。若未能一次性徹底清除壞死組織，就行多次PEN術。術后每天通過雙套管給予0.9%生理鹽水3 000～9 000 ml/d持續沖洗膿腔。待患者臨床膿毒血癥緩解、炎癥指標改善，引流液較干凈、壞死物不多，復查CT提示胰周膿腔明顯縮小，則可更換為12～16 F普通單腔引流管繼續引流；待患者病情明顯好轉，腹部CT提示膿腔閉合，引流液清，引流量<10 ml/d，則可拔除引流管。

圖1 PEN治療內鏡下視圖(1A、1B、1C)及清除的胰腺壞死組織(1D)

三、觀察指標

記錄患者基本信息包括性別、年齡、病因、病情嚴重程度分度、APACHEⅡ和MCTSI評分、器官衰竭數目；術前及術后1周的心率、體溫、血WBC和C反應蛋白(CRP)、PCT；PCD時間，PEN時間及次數，術后引流液顏色、性質、壞死物的量；引流管的數目、置管引流時間、住院時間、引流液培養結果；發生的并發癥及治療情況。

四、隨訪

所有患者出院后每月至門診復查，包括體檢、實驗室檢查、腹部CT掃描等。隨訪時間至少4個月。記錄出院后導管繼續引流時間、有無病情復發、有無新發并發癥。

結 果

一、一般情況

6例IPN患者中男性5例，女性1例，年齡27～63歲，平均年齡48歲。病因：膽源性3例，高脂血癥性2例，ERCP術后1例。SAP 4例，MSAP 2例。APACHEⅡ評分10～15分，平均12.0分；MCTSI評分8～10分，平均9.3分。2例未發生器官衰竭，2例發生單一器官衰竭，2例發生2個器官衰竭，平均發生器官衰竭數1.5個。住院時間48～223 d，平均116 d。

二、PEN相關情況

發病至行PCD的時間為17～65 d，平均39.2 d；PCD至PEN時間為20～41 d，平均31.7 d。

6例患者共計進行PEN治療13次，其中2例行1次PEN，1例行2次PEN，3例行3次PEN，平均2.2次。術后每例放置引流管1～4根，平均2.5根；引流時間106～183 d，平均139 d；引流液培養陽性4例。

行1次PEN治療的患者在術后1周內心率、體溫迅速下降至正常水平，WBC、CRP、PCT較快降至正常范圍，其引流管數較少、引流時間及住院時間較短；行2次和3次PEN的4例患者MCTSI評分為10分，胰胰壞死范圍較大，膿腔內壞死物多，首次術后心率、體溫及各項炎癥指標均出現波動，通過再次PEN治療及增加引流管數目后才逐漸下降至正常范圍，引流時間及住院時間較長(圖2)。

圖2 PEN治療前后患者心率(2A)、體溫(2B)、WBC(2C)、CRP(2D)、PCT(2E)的變化

三、結局

經PEN治療后6例患者均達到胰周膿腔閉合。術后1例發生胰瘺，出院時攜帶胰周引流管1根。為解決胰瘺，于PEN術后5個月再次入院行胰管支架置入術治療，術后胰液引流量明顯減少，但胰瘺至今仍未痊愈。所有患者隨訪期間均無病情復發，無出血、腸瘺、新發器官功能衰竭，無死亡病例。

討 論

開腹清創治療一度作為IPN的經典療法，但手術治療并發癥發生率高達34%～95%，病死率達11%～39%[8-11]。隨著IPN治療經驗的積累，臨床上漸漸傾向于微創治療。2015年中國急性胰腺炎多學科(MDT)診治共識意見也強調了微創治療的優越性，建議采用“升階梯”方法治療IPN[12]。IPN的“升階梯”治療是基于對患者治療反應的評估而調整治療方案，包括了從PCD和ETD到PEN、DEN和VARD，最后到外科開腹手術的升級治療。荷蘭胰腺炎研究組對88例確診或疑診的IPN患者隨機分組后采用“升階梯”治療和開腹清創治療，結果表明“升階梯”治療比開腹手術更加顯著降低病死率和并發癥發生率(40%比69%，P=0.006)[5,13]。各項微創技術治療IPN的效果均有相關研究報道。曾彥博等[14]對60例IPN患者的回顧性研究結果顯示，PCD治療成功率為80%；國外多個前瞻性研究表明，PCD的成功率為33%～35%[13,15-16]；英國和日本等學者報道DEN治療IPN的成功率為63～75%[17-18]；印度一項觀察性研究結果顯示，PEN治療IPN患者的成功率為87%[19]；多項研究認為VARD治療IPN是安全有效的[5,13,20]。但各項技術具體治療效果孰優孰劣，尚無相關數據證明。IPN的治療要求多學科協作、個體化治療，因此仍需要進一步行大樣本多中心對照試驗以及前瞻性對照研究。

相比其他微創技術，PEN治療IPN具有如下優點：(1)操作醫師無需熟練掌握EUS技術；(2)可以在體外直視內鏡下操作；(3)內鏡操作空間大；(4)鏡身活動度大，操作靈活，便于探查膿腔；(5)體表竇道閉合比胃壁竇道閉合容易。

PEN的適用人群包括：(1)發病早期即出現多器官衰竭、對重癥監護治療效果差、確診為IPN的患者；(2)經其他微創手段治療效果欠佳的無菌性胰腺壞死患者，伴或不伴有腹腔間隔室綜合征。PEN治療的目的主要是控制膿毒血癥、減少炎癥遞質釋放、清除壞死組織和引流毒素，并盡可能保留正常胰腺組織。Castellanos等[21]的一項前瞻性觀察研究報道，合適的IPN微創治療時間應推遲至發病3～4周以后。本研究對6例患者首次進行微創治療的平均時間為發病39.2 d，PCD至PEN平均時間為31.7 d，為PEN治療創造了較好的清創條件，能清楚地區分胰腺壞死組織和正常組織，降低出血、內分泌及外分泌不足和胰瘺等風險。

MCTSI評分是胰腺形態、胰腺壞死范圍及胰腺外并發癥各項評分的總和，是對Balthazar CTSI評分的改良。和Balthazar CTSI評分相比，MCTSI與患者住院時間、感染、器官衰竭、手術治療及病死率的關系更密切[22-23]，意味著隨著MCTSI評分的升高，需要更高級、更復雜治療手段的可能性越大。本研究中MCTSI評分較高患者對單次PEN治療效果欠佳，需要行多次PEN、增加引流管數量，因而引流時間及住院時間均延長。因此，在治療IPN患者過程中，應注意定期復查腹部CT，結合影像學結果指導治療，包括決定PEN的干預時機、途徑、療效評估、手術次數和引流時間等。

本組6例IPN患者經PEN治療后全身炎癥反應快速緩解，病情改善，并促進了膿腔閉合，避免了外科開腹手術。但本研究尚有一些不足之處：(1)單中心回顧性分析；(2)樣本量少；(3)缺乏對照組研究；(4)微創治療方案的調整缺乏統一標準。對此，有待進一步行多中心、大樣本、前瞻性對照研究以確定PEN治療IPN的效果。

[1] Banks PA, Bollen TL, Dervenis C,et al. Classifcation of acute pancreatitis-2012: revision of the Atlanta classifcation and defnitions by international consensus[J]. Gut,2013,62(1): 102-111.DOI: 10.1136/gutjnl-2012-302779.

[2] Beger HG, Rau B, Mayer J,et al.Natural course of acute pancreatitis[J]. World J Surg, 1997,21(2): 130-135.

[3] Larvin M. Management of infected pancreatic necrosis[J]. Curr Gastroenterol Rep, 2008,10(2): 107-114. DOI: 10.1007/s11894-008-0030-y.

[4] Babu BI, Sheen AJ, Lee SH, et al. Open pancreatic necrosectomy in the multidisciplinary management of postinflammatory necrosis[J]. Ann Surg, 2010,251(5):783-786.DOI:10.1097/SLA.0b013e31821724e2.

[5] Besselink MG, van Santvoort HC, Nieuwenhuijs VB, et al. Minimally invasive''step-up approach''versus maximal necrosectomy in patients with acute necrotising pancreatitis (PANTER trial): design and rationale of a randomised controlled multicenter trial[J]. BMC Surg,2006,6(1):6. DOI:10.1186/1471-2482-6-6.

[6] Windsor JA. Minimally invasive pancreatic necrosectomy[J].Br J Surg,2007, 94(2):132-133.DOI: 10.1002/bjs.5723.

[7] 中華醫學會消化病學分會胰腺疾病學組，中華胰腺病雜志編輯委員會，中華消化雜志編輯委員會，中國急性胰腺炎診治指南(2013年，上海)[J].中華胰腺病雜志，2013，1(2)：73-78.DOI：10.3760/cma.j.issn.0254-1432.2013.04.001.

[8] 李維勤，童智慧，吳叢業，等.經皮穿刺負壓沖洗引流術治療重癥急性胰腺炎壞死組織感染[J].中華消化外科雜志，2012,11(4):359-361.DOI:10.3760/cma.j.issn.1673-9752.2012.04.017.

[9] Rodriguez JR, Razo AO, Targarona J, et al. Debridement and closed packing for sterile or infected necrotizing pancreatitis：insights into indications and outcomes in 167 patients[J]. Ann Surg, 2008,247(2):294-299．DOI: 10.1097/SLA.0b013e31815b6976.

[10] van Santvoort HC，Bakker OJ，Bollen TL，et al. A conservative and minimally invasive approach to necrotizing panereatitis improves outcome[J]. Gastroenterology, 2011,141(4):1254-1263．DOI: 10.1053/j.gastro.

[11] Howard TJ, Patel JB, Zyromski N，et al. Declining morbidity and mortality rates in the surgical management of pancreatic necrosis[J] .J Gastrointest Surg, 2007,11(1):43-49．DOI:10.1007/s11605-007-0112-4.

[12] 中國醫師協會胰腺病學專業委員會.中國急性胰腺炎多學科(MDT)診治共識意見(草案)[J].中華胰腺病雜志,2015,15(4):217-224. DOI:10.3760/cma.j.issn.1674-1935.2015.04.001.

[13] van Santvoort HC, Besselink MG, Bakker OJ，et al. Dutch Pancreatitis Study Group.A step-up approach or open necrosectomy for necrotizing pancreatitis[J]. N Engl J Med, 2010, 363(13):1286-7.DOI: 10.1056/NEJMc1005950.

[14] 曾彥博，陳燕，董元航，等.CT引導下胰腺壞死組織感染經皮穿刺置管引流失敗危險因素分析[J].中華胰腺病雜志, 2015,15(4):252-255.DOI:10.3760/cma.j.issn.1674-1935.2015.04.009.

[15] van Santvoort HC, Bakker OJ, Bollen TL，et al. Dutch Pancreatitis Study Group.A conservative and minimally invasive approach to necrotizing pancreatitis improves outcome[J]. Gastroenterology, 2011,141(4): 1254-1263.DOI: 10.1053/j.gastro.

[16] Horvath K, Freeny P, Escallon J,et al.Safety and effcacy of video-assisted retroperitoneal debridement for infected pancreatic collections: a multicenter, prospective, single-arm phase 2 study[J]. Arch Surg, 2010,145(9): 817-825. DOI: 10.1001/archsurg.2010.178.

[17] Charnley RM, Lochan R, Gray H,et al. Endoscopic necrosectomy as primary therapy in the management of infected pancreatic necrosis[J]. Endoscopy, 2006, 38(9): 925-928.DOI: 10.1055/s-2006-944731.

[18] Yasuda I, Nakashima M, Iwai T,et al. Japanese multicenter experience of endoscopic necrosectomy for infected walled-off pancreatic necrosis: The JENIPaN study[J].Endoscopy, 2013,45(8): 627-634.DOI:org/10.1016/j.gie.

[19] Dhingra R, Srivastava S, Behra S, et al. Single or multipore peroutaneous endoscopic necrosectomy performed with the patient under conscious sedation is a safe and effective treatment for infected pancreatic necrosis(with video)[J]. Gastrointestinal Endoscopy, 2015, 81(2):351-359.DOI: 10.1016/j.gie.2014.07.060.

[22] Jain S,Gupta S,Chawla AS,et al.Comparative study of Balthazar computed tomography severity index and modified computed tomography severity index in predicting the outcome of acute pancreatitis [J].Apollo Medicine,2014,11(2):74-83.DOI: 10.1016/j.apme.

[23] Banday IA, Gattoo I, Khan AM,et al.Modified computed tomography severity index for evaluation of acute pancreatitis and its correlation with clinical outcome: a tertiary care hospital based observational study.[J]Journal of Clinical and Diagnostic Research,2015,9(8):TC01-TC05. DOI:10.7860/JCDR/2015/14824.6368.

(本文編輯：屠振興)

A preliminary efficacy evaluation for percutaneous endoscopic necrosectomy in treating infectious pancreatic necrosis

HuangHuabing,WangDong,XieJing,ZengYanbo,DongYuanhang,ChenYan,LiZhaoshen,DuYiqi.

DepartmentofGstroenterology,ChanghaiHospital,SecondMilitaryMedicalUniversity,Shanghai200433,China

Correspondenceauthor:DuYiqi,Email:duyiqi@hotmail.com

Objective To evaluate the therapeutic effect of percutaneous endoscopic necrosectomy (PEN) in treating infectious pancreatic necrosis (IPN). Methods A retrospective review of clinical data of 6 patients with IPN who received PEN in Changhai Hospital, Second Military Medical University from Dec 2015 to Sep 2016 was performed. Clinical parameters were recorded, including basic information, severity evaluation and therapeutic methods and times. In addition, vital sign parameters and inflammatory marks before and after PEN treatment were compared. Results There were 4 patients with severe acute pancreatitis (SAP) and 2 patients with moderately severe acute pancreatitis (MSAP) in these 6 patients with IPN. Mean APACHEⅡ score was 12 (10～15), and mean MCTSI scores was 9.3(8～10). All 6 patients received a total of 13 times PEN treatments, with a mean of 2.2(1～3) times. Each patient was treated with a mean of 2.5(1～4) drainage tubes placed in the peripancreatic abscess after PEN treatment, and the mean time for drainage was 139 d(106～183 d). Besides, the mean hospitalization time was 116 d (48～223 d). All the patients′ condition was improved significantly after PEN treatment, including reduced heart rate, body temperature and inflammatory markers, without bleeding or other serious complications. Only 1 patient had pancreatic fistula after treatment, and no patients needed open abdominal drainage surgery. Patients with higher MCTSI scores likely required more times of PEN and more drainage catheters, longer length of drainage and hospital stay. Conclusions PEN was safe and effective for treating patient with IPN, but those with higher MCTSI scores were associated with more PEN treatments, more drainage tubes, and longer time of drainage and hospitalization.

Pancreatitis, acute mecrotizing; Percutaneous endoscopic necrosectomy; Surgical procedures, minimally invasive

10.3760/cma.j.issn.1674-1935.2017.02.002

200433 上海，第二軍醫大學長海醫院消化內科

杜奕奇，Email: duyiqi@hotmail.com

2017-01-16)