降鈣素原對胰十二指腸切除術后并發癥的預測價值

白思嘉 沈力 鄭楷煉 邵卓 郭世偉 張小曦 時霄寒 王斐 金鋼

·論著·

降鈣素原對胰十二指腸切除術后并發癥的預測價值

白思嘉 沈力 鄭楷煉 邵卓 郭世偉 張小曦 時霄寒 王斐 金鋼

目的 評價血清降鈣素原(PCT)水平對胰十二指腸切除術(PD)術后并發癥發生的預測價值。方法 收集2016年3月1日至12月31日間第二軍醫大學長海醫院胰腺外科擇期行PD的87例患者的臨床資料，記錄患者的一般及術后情況，檢測術前及術后1、3、5 d血清PCT水平及白細胞(WBC)計數，繪制受試者工作特征(ROC)曲線，計算ROC曲線下面積(AUC)，確定截斷值，計算診斷敏感性及特異性。按是否出現并發癥分為并發癥組(42例)與無并發癥組(45例)，比較兩組間各項指標是否存在差異。結果 并發癥組與無并發癥組患者的年齡、性別、是否存在糖尿病、有無梗阻性黃疸、各項實驗室檢查指標(包括PCT)、手術時間、術中出血量、腫瘤性質的差異均無統計學意義，具有可比性；但并發癥組患者住院天數顯著長于無并發癥組,差異有統計學意義(24 d比15 d，P<0.001)。42例并發癥組患者PD術后發生胰瘺18例次、腹腔感染13例次、胃排空障礙7例次、出血8例次、膽瘺2例次、切口感染2例次。發生胃排空障礙、出血、膽瘺及切口感染患者術后血清PCT水平與無并發癥組患者的差異無統計學意義(P值均>0.05)，但18例胰瘺患者術后3、5 d，13例腹腔感染患者術后1、3、5 d血清PCT水平均顯著高于無并發癥組，差異有統計學意義(P值均<0.05)。術后3、5 d血清PCT聯合WBC預測術后胰瘺的敏感性(88.9%，72.7%)、特異性(68.5%，78.2%)，預測腹腔感染的敏感性(100%，100%)、特異性(45.9%、44.4%)均優于單用PCT或WBC。結論 血清PCT水平可以較好地預測PD術后患者的腹腔感染及胰瘺，PCT聯合WBC檢測預測胰瘺與腹腔感染的價值更高。

胰十二指腸切除術； 降鈣素原； 手術后并發癥； 腹腔感染； 胰腺瘺

Fund program：Military Medical University Students Innovation Ability Training(ZD2016017)

胰十二指腸切除術(pancreaticduodenectomy, PD)是目前治療胰頭及壺腹周圍腫瘤的標準手術方式，近年來隨著外科手術技術的進步，術后病死率顯著下降，但術后并發癥發生率仍高達40%[1]。PD術后并發癥主要包括腹腔感染、胰瘺、膽瘺、腹腔出血、肺部感染等[2-3]，其中腹腔感染與胰瘺最常見。腹腔感染病情進展迅速、危險度高，嚴重威脅患者的生命，因此及時、準確地判斷患者感染情況具有重要的臨床意義。降鈣素原(procalcitonin，PCT)是降鈣素的前體物質，可在酶切作用下轉變為降鈣素[4]，正常機體情況下血清PCT水平較低，當嚴重的細菌感染、膿毒癥和多器官功能衰竭時其血清水平會升高。本研究旨在探討和評價PCT預測及判斷PD術后并發癥發生的臨床應用價值。

資料與方法

一、研究對象及觀察指標

前瞻性觀察2016年3月1日至2016年12月31日于第二軍醫大學長海醫院接受PD治療的患者87例，其中男性53例，女性34例，平均年齡(62±10)歲。排除年齡<18歲、急診手術、術前發熱、白細胞升高及術前感染、伴全身炎癥性疾病、腎功能衰竭、合并血液系統疾病、術前PCT異常等患者。根據患者術后是否發生并發癥分為并發癥組與無并發癥組。并發癥組患者42例，無并發癥組患者45例。收集患者入院診療信息，包括性別、年齡、體重、糖尿病史、實驗室檢查指標(WBC、中性粒細胞百分比、谷丙轉氨酶、谷草轉氨酶、總蛋白、白蛋白、球蛋白、血清總膽紅素、直接膽紅素、間接膽紅素、尿素氮、肌酐)、是否行減黃術、術后并發癥、病理診斷等。

二、手術方法

手術由長海醫院胰腺外科醫師團隊實施，采用常規標準PD術，采用Child法重建消化道。胰腸吻合方式為胰管空腸黏膜吻合，不可吸收線連續縫合，漿膜層間斷縫合加固；膽腸吻合為絲線連續縫合后壁，間斷縫合前壁；胃腸吻合進口應用吻合器吻合，可吸收線間斷縫合加固，無空腸造口管。手術區域引流放置SB引流管2根。術后常規抑酸、抑酶、補液及營養支持治療，若發生感染則使用抗生素治療。

三、血清PCT水平的測定

清晨采集患者外周靜脈血2～3 ml，采血后60 min內分離血清，采用免疫熒光法測定血清PCT水平，人降鈣素原試劑盒購自羅氏診斷產品(上海)有限公司，按試劑盒說明書操作。

四、術后并發癥診斷標準

胰瘺診斷根據國際胰瘺研究小組(ISGPF)定義的標準[5]；腹腔感染根據第三屆國際論壇定義的膿毒癥和膿毒性休克標準[6]：術后3 d有發熱、白細胞增多及至少以下指標中的1項：腹部壓痛或腹痛，腹部影像檢查提示腹內膿腫或腹腔內積液，引流管引流或沖洗出膿性液體；切口感染以臨床表現、細菌學證據等判斷；膽瘺和吻合口瘺以術后引流液中含有膽汁、腸液、糞性液體為診斷標準。

五、統計學處理

結 果

一、兩組患者臨床資料的比較

并發癥組與無并發癥組患者的年齡、性別、是否存在糖尿病、有無梗阻性黃疸、各項實驗室檢查指標的差異均無統計學意義(表1)，具有可比性。兩組患者的手術時間、術中出血量、腫瘤性質的差異也無統計學意義，但并發癥組患者住院天數顯著長于無并發癥組,差異有統計學意義(表2)。

二、兩組患者術前、術后血PCT水平的比較

兩組患者術前血清PCT水平差異無統計學意義，術后血清PCT水平均逐漸下降，但并發癥組患者術后血清PCT值顯著高于無并發癥組，差異有統計學意義(表3)。

三、PD術后并發癥患者血清PCT水平分析

42例并發癥組患者PD術后發生胰瘺18例次、腹腔感染13例次(包括1例胰瘺繼發腹腔感染)、胃排空障礙7例次、出血8例次、膽瘺2例次、切口感染2例次。發生胃排空障礙、出血、膽瘺及切口感染患者術后血清PCT水平與無并發癥組患者的差異無統計學意義(P值均>0.05)。

18例胰瘺患者術后血清PCT水平升高，其中術前及術后1d血清PCT水平與無并發癥組的差異無統計學意義，而術后3、5 d血清PCT值水平顯著高于無并發癥組，差異均有統計學意義(表4)。

12例腹腔感染患者術前血清PCT水平與無并發癥組差異無統計學意義，但術后1、3、5 d血清PCT水平均較無并發癥組顯著升高，差異有統計學意義(表4)。

四、PCT、WBC、PCT聯合WBC預測胰瘺、腹腔感染的價值

PCT聯合WBC預測胰瘺、腹腔感染的AUC、敏感性、特異性均優于單用PCT或WBC(表5，圖1、2)。

表1 PD術后并發癥組與無并發癥組患者一般情況比較

表2 PD術后并發癥組與無并發癥組患者手術資料比較

表3 PD術后并發癥組患者與無并發癥組患者術前及術后1、3、5 d血清PCT水平比較(μg/L)

表4 PD術后胰瘺組、腹腔感染組患者與無并發癥組患者術前及術后1、3、5 d血清PCT水平比較(μg/L)

表5 PCT、WBC、PCT聯合WBC預測胰瘺與腹腔感染的AUC、敏感性及特異性

圖1 術后3(1A)、5 d(1B)PCT聯合WBC預測胰瘺的ROC曲線

討 論

PD術后常見并發癥包括胰瘺、腹腔感染等。發生術后腹腔感染的原因很多，主要包括炎癥壞死組織或異物存留、胰酶及毒素的吸收、引流不充分、術前糖尿病未得到有效控制等，患者臨床主要表現為發熱、WBC及中性粒細胞升高、血清PCT水平升高，部分患者會出現腹膜刺激征甚至板狀腹。

圖2 術后3(2A)、5 d(2B)PCT聯合WBC預測腹腔感染的ROC曲線

術后腹腔感染的早期診斷及早期治療是關鍵。臨床上對患者術后感染及其預后情況的判斷通常采用PCT、C反應蛋白(CRP)、WBC等指標。PCT作為預測多種術后感染并發癥的指標已在臨床得到了普遍認可[7]。Kwan和Nager[8]研究發現血清PCT水平可以預測急性細菌性腹腔感染。但也有研究表明[9]PCT對于無膿毒血癥的全身性炎癥反應并不是有效的預測因子。對于急性胰腺炎患者，PCT可以預測繼發感染[10]。有報道術前檢測血清PCT可預測結直腸外科及心胸外科手術等術后并發癥的發生[11-12]。

在胰腺外科領域，Bianchi等[13]前瞻性研究認為PCT可以預測PD術后并發癥，但選擇偏差和異質性使結果難以解釋。也有學者[14-15]認為CRP、白蛋白能夠很好地預測術后感染，甚至是術后感染的獨立危險因素。而對于PCT預測PD術后胰瘺發生危險的價值很少有研究報道。PCT對感染的反應較為迅速，在細菌侵入2 h時即可測得，6～12 h可達峰值，且半衰期較短，約為24 h。因此檢測PD患者血清PCT水平有重要臨床意義。Giardino等[16]報道，術后1～3 d血清PCT值高的患者發生胰瘺的風險更高。本研究結果顯示，PCT不僅能夠有效地預測術后腹腔感染的出現，同時能夠有效地預測胰瘺的發生，即使胰瘺患者不伴有腹腔感染時同樣有效。

WBC在感染誘發炎癥反應發生時即可不同程度升高，但其特異性較差，同時反應速度較其他炎癥因子慢，故很難成為獨立的預測因子。PCT單獨作為預測術后并發癥的指標可反映部分術后并發癥及其嚴重程度，但有的患者即使并發感染，其PCT水平并不異常升高，故單獨應用術后血清PCT水平預測PD術后并發癥仍有局限性。本研究聯合應用PCT與WBC的結果顯示，兩者聯合檢測的特異性、敏感性均優于任一指標單獨檢測的效能，提示PCT聯合WBC可能是新的預測胰瘺與腹腔感染的有效指標。但本研究有一定的局限性，觀察時間短，樣本量相對較小，此外可能低估了無臨床癥狀和體征的并發癥，需加大樣本量進行驗證。

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(本文編輯：呂芳萍)

A prospective study on the predictive value of procalcitonin for postoperative complications after pancreaticoduodenectomy

BaiSijia,ShenLi,ZhengKailan,ShaoZhuo,GuoShiwei,ZhangXiaoxi,ShiXiaohan,WangFei,JinGang.

DepartmentofHBPSurgery,ChanghaiHospital,SecondMilitaryMedicalUniversity,Shanghai200433,China

Correspongdingauthor:JinGang,Email：jingang@sohu.com

Objective To investigate the utility of plasma procalcitonin (PCT) as an early predictor for postoperative complications in patients who underwent elective pancreaticoduodenectomy (PD). Methods Clinical data of 87 patients who underwent elective PD in Changhai Hospital from March.1, 2016 to Dec.31, 2016 were collected. The general data, postoperative recovery, serum PCT level and white blood cell (WBC) count before, 1 d, 3 d and 5 d after PD were recorded. ROC curve was drawn and AUC was calculated to determine the cutoff value, sensitivity and specificity. Patients were divided into complication group (n=42) and noncomplication group (n=45) based on the occurrence of post-operative complications, and the comparisons between the two groups were performed. Results There were no significant differences on the age, gender, diabetes, obstructive jaundice, laboratory tests including PCT, operative time, blood loss volume during surgery and tumor type between the two groups, which were comparable. Complication group had longer hospitalization than noncomplication group (24 dvs15 d，P<0.001), and the differences were statistically significant. In complication group, 18 patients had pancreatic fistula, 13 had peritoneal infection, 7 had gastric empty dysfunction, 8 had bleeding, 2 had bile fistula and 2 had incision infection after PD. The postoperative plasma PCT level in patients with gastric empty dysfunction, bleeding, bile fistula and incision infection was not statistically different from those in noncomplication group (allP>0.05), but the plasma PCT level in patients with pancreatic fistula and peritoneal infection on 3 d and 5 d after PD was significantly higher than those in noncomplication group, and the difference was statistically significant (allP<0.05). The combination of plasma PCT and WBC on 3 d and 5 d after PD was superior to PCT or WBC alone in predicting pancreatic fistula (sensitivity 88.9%, 72.7%; specificity 68.5%, 78.2%) and abdominal infection (sensitivity 100%, 100%; specificity 45.9%, 44.4%). Conclusions Plasma PCT could predict the occurrence of abdominal infection and pancreatic fistula after PD. The combination of PCT and WBC might be more valuable in predicting abdominal infection and pancreatic fistula.

Pancreaticoduodenectomy; Procalcitonin; Postoperative complications; Abdominal infection; Pancreatic fistula

10.3760/cma.j.issn.1674-1935.2017.02.008

200433 上海，第二軍醫大學長海醫院胰腺外科

沈力，Email：sh.shenli@outlook.com

第二軍醫大學大學生創新能力培養基金(ZD2016017)

2017-01-08)