我國基本醫療保險住院服務受益公平性研究

姚 奕 陳 儀 陳聿良

北京大學經濟學院 北京 100871

·醫療保障·

我國基本醫療保險住院服務受益公平性研究

姚 奕 陳 儀 陳聿良

北京大學經濟學院 北京 100871

目的：研究我國三種基本醫療保險制度下住院服務受益公平性問題。方法：利用中國家庭動態跟蹤調查(CFPS)2010年基線調查數據，運用兩部分模型來探討不同制度下、不同收入水平的參保人群在醫保覆蓋的住院服務利用率和住院經濟補償兩方面是否存在差異。結果：各收入組別在住院服務利用率方面差異不大；而在報銷住院費用方面，較高收入組和最高收入組的醫保報銷費用分別比最低收入組高26.3%和36.5%。具體到每一制度，城鎮職工醫保不同收入組之間的報銷費用不存在顯著差異；城鎮居民醫保參保人員報銷費用隨收入水平的增加而呈現上升趨勢；新農合制度只有最高收入組與最低收入組之間存在一定差異。結論：我國基本醫療保險在住院服務利用率方面不存在明顯的不公平特征，但在醫保報銷水平上存在與收入相關的不公平特征。城鎮職工醫保的公平程度較高，新農合次之，而城鎮居民醫保受益公平性最差。從制度間的比較而言，新農合參合人員的住院率和醫保報銷費用均顯著偏低。應積極推進基本醫療保險制度整合，加強醫療救助體系建設，完善大病保險制度，以改善制度公平性。

基本醫療保險制度； 受益公平性； 兩部分模型； 住院服務

基本醫療保險的受益公平性是指參保居民從基本醫療保險中受益的程度，應由其自身的衛生服務需要所決定，不應受到收入、職位、就業等其他要素的影響。[1]社會保險具有一定的調節收入再分配的功能，提高低收入人群應對疾病風險的支付能力是基本醫療保險制度的重要目標之一。[2]在一個公平的制度設計下，醫療服務的使用率和費用分擔不應向高收入群體傾斜。

就全國范圍內多種基本醫療保險制度的受益公平性進行綜合衡量的研究并不多見。有學者通過比較不同收入組別的住院率、次均住院費用、次均自付住院費用、報銷比和自付費用占家庭人均年收入的比重，定量地對受益公平性進行了初步分析，并得出一些概要性結論。[9]但定量指標的簡單比較無法排除其他因素的影響，其結論也不具有穩健性。在之前研究的基礎上，本文結合具有全國代表性的調研數據，并使用模型回歸分析我國基本醫療保險體系以及各制度內的住院服務受益公平性問題，對整個體系以及各個制度內的公平性進行綜合評價。在客觀評估的基礎上，為建立更加公平的基本醫療保險制度，促進低收入人群平等受益提出相應政策建議。

1 資料和方法

1.1 資料來源

本研究采用的數據來自中國家庭動態跟蹤調查(Chinese Family Panel Studies,CFPS)數據庫。CFPS通過多階段、概率與規模成比例(PPS)方法抽取基礎樣本，并于2010年正式開展入戶訪問，樣本涵蓋了25 個省(市、自治區)符合條件的家庭及其成員，占中國內地總人口數的 94.5%，具有全國代表性。[10]本文選取的數據來自2010年基線調查數據庫中的成人數據與家庭數據，共涉及14 798戶家庭的33 600位受訪者。

為了契合研究需要，在原始數據的基礎上進行了數據清理工作：首先，因為本研究主要針對參加中國基本醫療保障制度的個體，即參加職工醫保、居民醫保和新農合任一制度的個體。所以對未參加這三種制度的個體樣本進行了剔除；其次，在進行公平性分析時，收入水平是重點考察的核心變量。由于CFPS成人問卷包含較高比例的農村女性(30%)和60歲以上老人(20%)，這些人群的個人收入不一定能準確衡量其經濟能力。住院服務的利用和費用分擔很多時候屬于家庭決策，因此，本研究將個人數據庫與家庭數據庫匹配，并采用家庭數據庫中的“調整后的人均純收入”這一變量衡量不同個體的收入水平，并剔除了收入數據缺失的個體。第三，本研究主要針對基本醫療保險覆蓋的住院服務使用，因此未考慮住院費用全部由家庭負擔的個體樣本。經過以上數據清理，并剔除掉變量缺失的樣本，總共得到21 283個有效個體樣本。

1.2 研究方法

現階段籌資水平所限，住院服務依舊是基本醫療保險的保障重點，也是影響參保人疾病負擔的重要因素。因此，從住院率和住院經濟補償兩個方面探查不同基本醫療制度下不同收入群體的醫療服務利用情況和費用補償情況，以判定受益公平性。具體來說，采用兩部分模型(two-part model)進行回歸分析。首先，關注醫保覆蓋的住院服務使用率，并使用Logit模型分析不同制度下不同收入群體在使用率方面的差異。隨后，進一步分析住院報銷金額，在比較不同收入組別在各個制度下的次均報銷費用和報銷比例的基礎上，使用回歸模型分析參保人的住院報銷金額是否與不同醫療保險制度及收入水平相關。應用Stata12.0軟件進行相關數據分析。

以下對本文涉及的核心變量進行簡要界定：

(1)收入組別分類：在調查的21 283個數據樣本中，參加職工醫保、居民醫保和新農合的人數分別為3 152人、2 019人和16 112人。新農合參合人數占比最高。由于所參加的基本醫療保險制度與收入之間的相關性很高(由表1數據可見新農合參合人員的人均收入顯著低于職工醫保參保人員)，為了更好地進行公平性分析，按照職工醫保、居民醫保、新農合三種制度分別對調查樣本進行分組，按調整后的人均純收入由低到高等分為5組，再將三種制度處在相同組別的人群進行合并，最終形成最低、較低、中等、較高和最高五個收入組。

(2)醫保覆蓋的住院服務使用率：它是兩部分模型中第一部分的因變量，如果受訪者使用過醫保覆蓋的住院服務，則賦值為1，否則為0。

很多學生在參與中長跑活動后會出現一些副作用，包括胸悶、氣短、臉色發白等，這些副作用讓學生對中長跑活動存有一定的抵觸心理。所以教師要云用合適的方法引導學生去“善后”，幫助學生去可致不良反應，這樣能夠讓學生環節對中長跑活動的為難心理。如教師可以帶領學生做一些保健按摩、放松操，適當的做一些簡單的輕松的小游戲等，讓學生對中長跑活動不再抵觸。

(3)醫保報銷費用：它是兩部分模型中第二部分的因變量，指受訪者在該年度由醫保覆蓋的住院服務的報銷總額。

(4)次均報銷費用：指受訪者平均每次住院獲得基本醫保報銷的金額。計算公式為：次均報銷費用=醫保報銷費用/住院次數。

(5)報銷比例：指醫保報銷費用占住院總費用的比例。計算公式為：報銷比例=醫保報銷費用/住院總費用×100%。

2 結果

2.1 調查對象基本情況

職工醫保參保人員中男性人口比例較高，城市人口比例達到90%。其整體受教育水平較高，工作人口的比例也是三種制度中最高的。這些特征符合制度覆蓋人群特點。在健康自評方面，職工醫保參保人認為自己不健康的比例與其他制度相比最低，但患有慢性病的比例和去年一年住院的比例卻都略高于另外兩種制度的參保人群。在收入水平上，職工醫保最高收入組的人均年收入是最低收入組的8.4倍。

居民醫保參保人員中女性人口比例較高，平均年齡較大，絕大部分居住在城市。居民醫保的工作人口比例遠低于另外兩種制度。這些特征也符合居民醫保參保人員的特點。在健康自評、患慢性病比例和住院比例方面，居民醫保在三種制度中居中間水平。此外，在吸煙比例與飲酒比例方面，居民醫保都是三種制度中最低的。在收入水平上，最高收入組的人均年收入是最低收入組的14.1倍，這一差異性是三種制度中最高的。

新農合參合人員的性別差異較小，平均年齡較小，大多數居住在農村，教育水平顯著偏低。參合人員工作人口占比高于居民醫保，與職工醫?；境制?。在健康自評方面，認為健康狀況差的比例要高于其他兩種制度。但新農合參保人員患慢性病的比例和住院比例略低于職工醫保和居民醫保。收入水平方面，最高收入組的人均年收入是最低收入組的13.1倍，這一比例遠高于職工醫保，略低于居民醫保。

表1 調查對象描述性統計分析

2.2 實證回歸分析結果

2.2.1 醫保覆蓋住院服務利用率影響因素分析

表2中顯示的是兩部分模型中第一部分的回歸結果，即醫保覆蓋的住院服務利用率影響因素的logistic回歸分析，表中系數為發生比。模型1中對于所有樣本個體進行了回歸分析。在控制了性別、年齡、婚姻狀況、自評健康等因素的影響后，發現職工醫保和居民醫保參保人口的住院率均高于新農合。其中，職工醫保參保人口的住院率比新農合參合人口高61.1%，而且差異具有顯著性。在收入方面，相比于收入最低組，除了較低收入組有較低的顯著性之外，其它三個收入組與其在住院率方面的差異不顯著。這說明在控制了包括自評健康水平在內的一系列變量的影響后，收入水平與住院服務利用率之間的相關性很低。

模型2、3、4分別對職工醫保、居民醫保和新農合三種保險制度所覆蓋的人口進行了logistic回歸分析。模型2中，較低收入組人口的住院率是最低收入組的1.485倍，且顯著程度較低(P<0.1)，對于幾組更高收入水平的職工醫保參保人員，在住院率方面與最低收入組的差異不存在明顯的趨勢和規律，并且不具有統計顯著性。

模型3中，居民醫保較低收入組和中等收入組人口的住院率是最低收入組人口的2.204倍和1.820倍，具有顯著性差異。此外，除了最低收入組外，其他四個組別人口的住院率隨著收入的增加而呈現下降趨勢，但由于統計學差異不顯著，是否存在住院服務利用的差異還需進一步驗證。

模型4中，不同收入水平的新農合參合人口住院率不存在明顯差異，不同收入組別人口與最低收入組別人口的住院率相比，統計學差異不顯著。

回歸結果顯示，個人自評健康水平與住院率之間存在著顯著的相關性。在全樣本回歸的模型1中，健康狀況自評為“一般”的人群住院率是健康狀況自評為“健康”的人群的1.708倍，而健康狀況自評為“不健康”的人群住院率是自評為“健康”的人群的3.875倍。在職工醫保、居民醫保和新農合制度下，自評健康水平也均是住院率的顯著解釋變量。此外，患有慢性病也是解釋住院率的顯著因素之一。慢性病患者的住院率大約是非慢性病患者的兩倍。

結合以上的分析發現，自評健康是影響住院服務使用的重要因素。收入水平會一定程度上影響健康狀況，進而影響住院服務的需求。但在控制了自評健康這一核心變量后，發現收入水平對基本醫療參保人員的醫保覆蓋的住院醫療服務使用率并不存在特別顯著的影響，這一結果對于全體樣本和三個制度下的子樣本都基本成立。綜上所述，參保人口住院率方面并未明顯體現出與收入水平相關的不公平特征。制度間比較發現，職工醫保參保人口的住院率顯著高于新農合。

表2 醫保覆蓋住院服務利用率影響因素logistic回歸模型結果(兩部分模型第一部分)

續)

注：*P<0.1,**P<0.05,***P<0.01

2.2.2 醫保住院經濟補償

從第一部分的回歸分析中發現，在住院服務的利用率上，不同收入群體之間的差異不顯著。需要進一步從醫保提供的住院經濟補償方面探討基本醫療保險的受益公平性。

(1) 次均報銷費用和報銷比例比較

在樣本中篩選出過去一年獲得了醫保住院賠付的參保人員，并按照不同保險制度和收入組別對比相應的次均報銷費用和報銷費用占總醫療花費的比例(表3)。職工醫保的次均報銷費用和報銷比例都是最高的。職工醫保次均報銷費用的均值為6 529元，居民醫保其次，為5 945元，而新農合則最少，平均只有2 950元。報銷比例方面也呈現出同樣的規律，職工醫保、居民醫保和新農合的報銷比例依次為64.7%、59.6%和46.4%。從這兩組數據可以明顯地看出，我國的三種基本醫療保障制度在保障程度方面存在顯著區別。職工醫保的保障程度相對最好，而新農合的保障則相對不足。

總體樣本中，次均報銷費用和報銷比例并未隨收入組別呈現出明確的遞增或遞減趨勢，但最高、較高和中等收入組的次均報銷費用和報銷比例均明顯高于較低和最低收入組，這從一定程度上揭示了不公平現象的存在。針對每一種制度，再具體分析不同收入水平的群體是否仍存在保障程度上的差異。職工醫保的次均報銷費用和報銷比在不同收入組別之間的差異性不明顯，且不具有趨勢性，意味著整體制度內的公平性較好。最低收入的報銷比甚至是最高的，在保障水平上體現了對于低收入人群的傾斜。居民醫保的次均報銷費用以及報銷比均呈現出隨著收入增加而上升的趨勢，居民醫保預示著不公平的現象比較顯著。最高收入組獲得的次均報銷費用達8 481元，報銷比例為61.3%，而最低收入組的次均報銷費用僅為2 232元，報銷比例也最低，僅為42.8%。高收入群體有更多資源和能力承擔住院所帶來的較大額的醫療費用，而收入較低的個體缺乏相應的經濟資源。因而，基本醫療保險提供公平的保障對低收入群體顯得尤為重要。低收入群體可能因為經濟能力所限選擇更便宜的治療方案，從而解釋了次均報銷費用偏低，但最低收入組的報銷比例也顯著低于其他組別，顯然是不公平的。在新農合制度下，無論是次均報銷費用還是報銷比例，在不同的收入水平上基本比較均衡。最低收入組的次均報銷費用高于均值，報銷比也是最高的(48.1%)，制度內不公平現象不明顯。

表3 住院次均報銷費用及報銷比

(2)兩部分模型(第二部分)：醫保報銷住院費用的回歸分析

以上選取了一些住院經濟負擔的代表性指標，并通過初步分析發現基本醫療保險制度中存在著一定程度的不公平。但代表性指標的均值容易受到樣本中極端值的影響，因此，需要繼續進行兩部分模型中第二部分的回歸，即醫保覆蓋中已經發生的住院費用中其報銷金額的影響因素，并驗證報銷金額是否隨不同保險制度和收入水平而存在顯著差異(表4)。

表4 醫保報銷住院費用影響因素的回歸分析(兩部分模型第二部分)

(續)

注：表中為回歸邊際系數，括號中數字為對應的標準差(*P<0.1,**P<0.05,***P<0.01)。被解釋變量是所有獲得醫保報銷患者的醫保住院報銷總費用的對數。此外，我們嘗試使用獲得醫保報銷患者的次均醫保住院報銷費用的對數進行穩健性檢驗，其結果與表中結果基本一致

在其他因素不變的情況下，全體樣本中較高和最高收入組人群相比于最低收入組人群的差異具有顯著性。較高和最高收入組的醫保住院報銷費用分別比最低收入組高26.3%和36.5%。以上結果顯示，基本醫療保險制度的受益情況在不同收入組人群間存在著較為明顯的差異。較低收入的群體支付能力要遠弱于高收入群體，但其獲得的報銷費用卻大幅低于高收入群體，這體現了不公平性。制度間比較發現，職工醫保和居民醫保參保人員的報銷費用都顯著高于新農合參合人員。其中，職工醫保的報銷金額比新農合高1.037倍，而居民醫保的次均報銷費用也比新農合高94.5%。

具體到每一種制度內的公平性，回歸結果與描述性統計表格中所得的結果具有一致性。在職工醫保制度下，收入水平變量差異不具有顯著性，不同收入群體之間的報銷費用不存在顯著差異，制度內的公平性較好。在居民醫保制度中，隨著收入水平的增加，較低、中等、較高和最高收入組的醫保報銷費用分別比最低收入組高112.0%、93.9%、131.3%和137.1%。這一差異隨收入水平的增加基本呈上升趨勢，且在統計學上具有顯著性。制度內的不公平性體現得較為明顯。而在新農合制度中，只有最高收入組的醫保報銷費用比最低收入組高29.1%。這一數據在10%的水平下具有顯著性，其制度公平性優于居民醫保，但不及職工醫保。

3 討論與建議

3.1 基本醫療保險制度間和制度內均存在不同程度的受益不公平

職工醫保、居民醫保和新農合三種基本醫療保險制度面對的是不同的人群，在籌資方式、管理方式和支付水平方面也都存在客觀差異。本研究結果顯示，從制度間的比較而言，職工醫保參保人員的醫保覆蓋的住院率和醫保報銷住院費用都顯著高于新農合參合人員；居民醫保參保人員的住院報銷費用也顯著高于新農合。制度間受益不公平現象主要體現在新農合的保障程度遠遠落后于其他兩種制度，使得低收入的參合家庭面臨著較高的住院費用負擔。

針對不同收入群體住院服務受益指標的分析發現，雖然住院服務的利用率沒有明顯的不公平特征，但制度的不公平特征主要體現在住院的報銷費用方面。無論使用報銷比、家庭負擔比例或者醫保報銷住院費用衡量，職工醫保的制度公平性都處于領先水平，新農合次之，而居民醫保制度內受益公平性最差。

綜上，職工醫保制度內的公平性最優，而制度內的不公平問題比較顯著，主要體現在保障水平明顯向高收入群體傾斜。而在制度間的比較中，新農合整體的保障水平相比于其他兩種制度顯著偏低，凸現了制度間受益不公平性。

3.2 促進基本醫療保險制度整合

碎片化的社會醫療保障制度是造成基本醫療保險不平等的根源之一，制度銜接和統籌管理是改善公平性的有效途徑。我國城鄉醫保差異尤為明顯。新農合雖然實現了廣覆蓋，但其保障水平較低導致了農村家庭在醫療費用，尤其是大額住院費用造成的家庭負擔較重。在制度層面上進一步推進新農合和居民醫保進行整合，建立統一的城鄉居民基本醫療保險制度，可以在一定程度上消弭這種制度不公平。

3.3 加強醫療救助體系建設

社會醫療救助體系的建立是基本醫療保險的必要補充，它承擔社會安全網守門人的作用，是保障低收入群體的基本就醫權利，維護社會底線公平的重要渠道。應理順基本醫療報險與醫療救助體系的銜接，加大對貧困人口醫療救助的投入，切實減輕低收入群體就醫的經濟負擔。

3.4 完善大病保險制度

2015年，我國開始全面實施城鄉居民大病保險。在基本醫保報銷的基礎上，將個人自付合規醫療費用超過上年居民人均可支配收入的部分納入大病保險報銷范圍，目前的支付比例在50%以上。進一步完善大病保險制度，提高支付比例和范圍將有利于減輕城鄉居民高額醫療費用負擔，并降低居民醫保與職工醫保保障水平的差異，改善制度間受益公平性。

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[5] 周欽,田森,潘杰.均等下的不公——城鎮居民基本醫療保險受益公平性的理論與實證研究[J].經濟研究,2016(6): 172-185.

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[9] 徐玲,簡偉研.中國基本醫療保障制度受益公平性的實證研究[J].醫學與社會,2010(11): 45-47.

[10] 謝宇,邱澤奇.中國家庭動態跟蹤調查抽樣設計[EB/OL].[2016-10-15].http://www.isss.edu.cn/cfps/d/file/wd/jsbg/2010jsbg/c70c703752f7f6f24e27b5a8a85c1c ba.pdf

(編輯 薛云)

Study on hospitalization benefit equity of the basic medical insurance programs in China

YAOYi,CHENYi,CHENYu-liang

SchoolofEconomics,PekingUniversity,Beijing100871,China

Objective: To analyze the equity of benefit for inpatient services under the three basic medical insurance programs in China.Methods: Using the baseline survey data collected by China Family Panel Studies (CFPS) in 2010,and the two- part model was applied to explore whether the insured groups with different income levels had different aspects on inpatient rate and the compensation of hospitalization expenses in health insurance coverage.Results: There was no significant difference in the inpatient service utilization rate for different income groups,but the highest and second highest income groups reimburse more expenses than the lowest income group,that is 36.5% and 26.3%,respectively.Specifically,the income level and the compensation amount are not significantly correlated in the Urban Employer Medical Insurance (UEMI) program; the compensation amounts to be paid by urban residents are basically increasing with the increase of the income level; and there is a moderate discrepancy between the highest and the lowest income groups in the New Rural Cooperative Medical System (NCMS).Conclusion: The benefit equity is obviously fair in terms of inpatient service utilization rate,but the benefit degree increases for higher income groups,which shows that there are unfair inequalities related to the income at the level of reimbursement.In terms of program comparison,the benefit degree equity is higher for the UEMI program,followed by the URMI program and the NCMS program is the worst.Besides,the impatient rate and reimbursement amounts are significantly lower for NCMS program participants.The government should merge URMI and NCMS programs,actively promote the integration of basic medical insurance system by strengthening the construction of the medical assistance system and improving the system of catastrophic disease medical expenditure insurance in order to achieve better benefit equity.

Basic medical insurance program; Benefit equity; Two- part model; Hospitalization service

國家社會科學基金重大項目(13&ZD042)；北京大學經濟學院種子基金項目

姚奕，女(1983年—)，講師，主要研究方向為健康保險與風險管理。E-mail: yao.yi@pku.edu.cn

陳儀。E-mail: ychen@pku.edu.cn

R197.1

A

10.3969/j.issn.1674-2982.2017.03.008

2016-10-24

2016-12-15