我國(guó)中老年患者就醫(yī)選擇行為影響因素分析

陸毅槿

我國(guó)中老年患者就醫(yī)選擇行為影響因素分析

陸毅槿

就醫(yī)選擇行為包含兩個(gè)決策過(guò)程：一是患病是否就醫(yī)，二是就醫(yī)時(shí)如何選擇醫(yī)療機(jī)構(gòu)。本研究通過(guò)問(wèn)卷調(diào)查法研究中老年患者就醫(yī)選擇行為的影響因素，結(jié)合描述性統(tǒng)計(jì)法對(duì)調(diào)查結(jié)果進(jìn)行分析，并以居民類(lèi)型、收入水平、是否參加醫(yī)療保險(xiǎn)為自變量，以患病是否就醫(yī)為因變量，借用 logit模型實(shí)證各因素對(duì)中老年患者選擇就醫(yī)的影響。同時(shí)，采用深度采訪法了解患者不就醫(yī)的主要顧慮。研究發(fā)現(xiàn)，居民類(lèi)型、收入水平和是否參加醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)就醫(yī)選擇行為均有顯著正向影響，但醫(yī)療保險(xiǎn)的影響較為復(fù)雜，還與醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)限制有關(guān)；健康意識(shí)是影響我國(guó)農(nóng)村中老年患者是否就醫(yī)的首要因素；醫(yī)療質(zhì)量和就醫(yī)條件便利度是影響醫(yī)療機(jī)構(gòu)選擇的重要因素。

中老年患者；就醫(yī)選擇；醫(yī)療機(jī)構(gòu)選擇；影響因素

1 研究背景及意義

近年來(lái)，伴隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)的飛速增長(zhǎng)和社會(huì)發(fā)展的不斷進(jìn)步，我國(guó)已經(jīng)逐步進(jìn)入老齡化社會(huì)，中老年人占人口總數(shù)的比例不斷增加。據(jù)國(guó)家統(tǒng)計(jì)局權(quán)威發(fā)布，截至2014年底，我國(guó)60歲以上的老年人口增長(zhǎng)約1000萬(wàn)，達(dá)2.12億，占總?cè)丝诘?5.5%，與2013年年底相比，增長(zhǎng)6‰，高于自然人口增長(zhǎng)率的 5.21‰。然而眾所周知，在健康領(lǐng)域，中老年人屬于“弱勢(shì)群體”，較年輕人更容易患病。袁順全等[1]研究表明，我國(guó)有90%以上的社區(qū)老人都身患疾病，其中慢性病居多。曾有學(xué)者把中老年患者疾病的防治和管理比作發(fā)展中國(guó)家衛(wèi)生體系建設(shè)的試金石[2]。由此可見(jiàn)，關(guān)注中老年患者的就醫(yī)問(wèn)題對(duì)我國(guó)配置醫(yī)療衛(wèi)生資源和建設(shè)衛(wèi)生服務(wù)體系具有重大意義。中老年患者的就醫(yī)問(wèn)題包含了患者對(duì)衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)的反映，具體可表現(xiàn)為中老年患者的就醫(yī)選擇行為。

研究就醫(yī)選擇行為包含兩個(gè)決策過(guò)程：一是患病是否選擇就醫(yī)，二是就醫(yī)時(shí)如何選擇醫(yī)療機(jī)構(gòu)。中老年患者的就醫(yī)選擇是一種主觀選擇行為，必將受到諸多因素的影響，分析其影響因素不僅對(duì)調(diào)整我國(guó)衛(wèi)生醫(yī)療資源的配置具有戰(zhàn)略意義，還有助于提高中老年人的生命質(zhì)量，促進(jìn)社會(huì)和諧發(fā)展。目前，我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生資源分布不均，導(dǎo)致大城市的大醫(yī)院常常“人滿為患”，而基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)則“門(mén)庭冷落”，利用率低；還有部分中老年人（特別是農(nóng)村居民）由于各種原因久病卻無(wú)法就醫(yī)。為了改善這一現(xiàn)狀，本研究展開(kāi)對(duì)我國(guó)中老年患者的就醫(yī)選擇行為影響因素的研究，結(jié)合研究結(jié)論提出相應(yīng)的政策建議，力求緩解我國(guó)人口老齡化加速背景下的中老年患者“看病難、看病貴”的現(xiàn)實(shí)壓力。

1.1 相關(guān)研究現(xiàn)狀

1.1.1 關(guān)于中老年健康需求與醫(yī)療需求的研究 隨著年齡的增長(zhǎng)，中老年的各種身體機(jī)能和免疫力逐漸降低，其患病率也隨之上升。張秋云等[3]對(duì)我國(guó)各地老年人的健康狀況進(jìn)行分析，研究發(fā)現(xiàn)無(wú)重要臟器疾病的老年人僅占 20%左右，而惡性腫瘤、高血壓、糖尿病和腦血管病的發(fā)病率均較其他年齡組高。這與袁順全等[1]的研究結(jié)果相一致。然而，健康需求是否等同于醫(yī)療需求呢？答案是否定的。早在1972年Grossman就提出健康人力資本模型，該模型就是從理論的角度闡釋了健康需求和醫(yī)療需求的關(guān)系[4]，健康需求是醫(yī)療需求的基礎(chǔ)，但是健康需求要向醫(yī)療需求轉(zhuǎn)換還會(huì)受到各種因素的影響。已有研究實(shí)證，除了健康狀況，醫(yī)療需求還受到經(jīng)濟(jì)因素、就醫(yī)可及性及醫(yī)療保險(xiǎn)政策的影響（賈清萍和甘筱青[5]；柴化敏[6]；賀立龍和姜召花[7]）。現(xiàn)有研究大都以醫(yī)療費(fèi)用支出和就診率作為量化醫(yī)療需求的指標(biāo)。張琳[8]對(duì)我國(guó)中老年人健康需求的研究顯示，在全年人均醫(yī)療費(fèi)用支出方面，老年人的醫(yī)療費(fèi)用支出高于全國(guó)平均水平的2.56倍。徐剛等[9]在老年人群醫(yī)療服務(wù)需求調(diào)查中也表明，在就診率方面，老年人的兩周就診率和住院率都遠(yuǎn)高于其他年齡組的平均值。綜上可知，中老年人不僅具有更高的健康需求，還具有更高的醫(yī)療需求，但健康需求向醫(yī)療需求的轉(zhuǎn)換還受到諸多因素的干擾。

1.1.2 關(guān)于采用Logit模型作為實(shí)證方法的研究 通過(guò)查閱文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，近年來(lái)現(xiàn)有大部分研究都是采用Logit模型對(duì)個(gè)體就醫(yī)選擇行為影響因素進(jìn)行分析的。如孫夢(mèng)潔和韓華為[10]應(yīng)用多項(xiàng)Logit模型和嵌套多項(xiàng)Logit模型來(lái)研究農(nóng)村居民的初次就診選擇及其對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)選擇的影響因素。王敏等[11]采用Logistic回歸和多元線性回歸兩次回歸分析，推導(dǎo)中國(guó)城鄉(xiāng)患者的就醫(yī)行為影響因素模型。賈清萍和甘筱青[5]也是采用Logistic回歸，分析農(nóng)村居民就醫(yī)行為的影響因素。Qian等[12]使用混合多項(xiàng)Logit模型來(lái)研究甘肅省農(nóng)村居民就診時(shí)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的選擇。以上研究所使用實(shí)證方法對(duì)于分析我國(guó)中老年患者就醫(yī)行為影響因素有著重要的借鑒作用，但是也存在一定的不足。由于這些研究大都采用數(shù)學(xué)模型，使用定量研究的方法，缺乏對(duì)個(gè)體就醫(yī)行為的主觀原因進(jìn)行定性研究。本研究將另辟蹊徑，除了參考使用Logit模型進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析外，還將結(jié)合描述性統(tǒng)計(jì)法和深度訪問(wèn)法來(lái)探討個(gè)體就醫(yī)選擇的主觀影響因素，使定量研究和定性研究相結(jié)合，從而得到廣而深的結(jié)論。

1.1.3 關(guān)于就醫(yī)行為影響因素的研究 從文獻(xiàn)研究的結(jié)論來(lái)看，個(gè)體就醫(yī)行為的影響因素多集中在經(jīng)濟(jì)情況、醫(yī)療保險(xiǎn)情況、醫(yī)療質(zhì)量和就醫(yī)的便利程度、居民類(lèi)型和健康意識(shí)等方面。邵志民等[13]、關(guān)瑞祺等[14]、孫夢(mèng)潔和韓華為[10]都在相關(guān)研究中論證了經(jīng)濟(jì)因素與個(gè)體就醫(yī)選擇的關(guān)系，一般認(rèn)為經(jīng)濟(jì)收入越高就越促進(jìn)個(gè)體在患病后選擇就醫(yī)；胡靜[15]、李津晶[16]、王敏等[11]和Qian等[12]都研究了是否參合醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)個(gè)體就醫(yī)選擇的影響。研究發(fā)現(xiàn)，醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)能在一定程度上減輕患者的醫(yī)療負(fù)擔(dān)，參合醫(yī)療保險(xiǎn)的患者較未參合的患者更多會(huì)選擇就醫(yī)；賈清萍和甘筱青[5]、孫夢(mèng)潔和韓華為[10]認(rèn)為，醫(yī)療質(zhì)量和就醫(yī)條件便利程度都能顯著影響個(gè)體醫(yī)療服務(wù)利用情況，大多數(shù)選擇大醫(yī)院就診的患者都是考慮到其醫(yī)療質(zhì)量更優(yōu)，設(shè)備更好，而多數(shù)選擇社區(qū)醫(yī)院就診的患者認(rèn)為社區(qū)醫(yī)院比較方便；另外，楚蓓等[17]提出，個(gè)體的就醫(yī)行為還具有一定的城鄉(xiāng)差異。綜上，個(gè)體就醫(yī)的影響因素與中老年患者的就醫(yī)影響因素具有一定相關(guān)性，為了研究我國(guó)中老年患者的就醫(yī)選擇行為，本研究也將重點(diǎn)針對(duì)中老年患者的平均月收入、醫(yī)療保險(xiǎn)情況、醫(yī)療質(zhì)量和就醫(yī)條件的便利度、居民類(lèi)型和健康意識(shí)等影響因素進(jìn)行分析。

1.1.4 關(guān)于我國(guó)醫(yī)療資源配置的研究 當(dāng)前，我國(guó)實(shí)行以供方為導(dǎo)向的醫(yī)療資源配置方式，這種以人頭和床位為主要配置依據(jù)的方式并不合理，導(dǎo)致我國(guó)醫(yī)療資源分配不均，也是導(dǎo)致我國(guó)居民“就醫(yī)難”問(wèn)題的根本原因。朱明范等[18]在其研究中闡述了我國(guó)醫(yī)療資源分布的缺陷，資源過(guò)分集中在城市，而農(nóng)村相對(duì)缺乏，大醫(yī)院的衛(wèi)生資源遠(yuǎn)大于基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)；衛(wèi)生資源在預(yù)防保健方面投入不足，預(yù)防保健機(jī)構(gòu)具有“重有償服務(wù)，輕無(wú)償服務(wù)”的傾向。據(jù)王瑩等[19]調(diào)查顯示，我國(guó)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院等基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的利用率低，僅為30%左右，嚴(yán)重低于國(guó)際平均水平。針對(duì)這一現(xiàn)狀，本研究將結(jié)合中老年患者的就醫(yī)選擇行為影響因素的分析結(jié)果，提出相應(yīng)的政策建議。

1.2 研究思路 本文將研究在人口老齡化加速背景下我國(guó)中老年患者就醫(yī)行為的影響因素，首先通過(guò)查閱文獻(xiàn)了解個(gè)體就醫(yī)行為的影響因素，從而預(yù)測(cè)出中老年患者就醫(yī)行為的影響因素。通過(guò)建立中老年患者就醫(yī)選擇的理論模型，以理論模型為基礎(chǔ)設(shè)計(jì)問(wèn)卷，對(duì)我國(guó)中老年人群進(jìn)行隨機(jī)抽樣調(diào)查，然后對(duì)調(diào)查的結(jié)果采用描述性統(tǒng)計(jì)的方法進(jìn)行初步分析，再通過(guò)Logit模型進(jìn)行實(shí)證研究，最后結(jié)合深度訪談法剖析患者“患病不就醫(yī)”的主觀因素。文末根據(jù)研究結(jié)論，針對(duì)我國(guó)當(dāng)前醫(yī)療衛(wèi)生資源分配不均的現(xiàn)狀提出相應(yīng)的政策建議。

2 我國(guó)中老年患者就醫(yī)選擇行為影響因素的實(shí)證研究

2.1 建立理論模型 隨著年齡的增長(zhǎng)，人們身體的各項(xiàng)機(jī)能也會(huì)逐漸下降，免疫力隨之降低，患病率逐漸上升，在身體健康領(lǐng)域，中老年人是個(gè)“弱勢(shì)群體”。當(dāng)中老年人感受到身體不適，便會(huì)產(chǎn)生健康需求，而這些健康需求向醫(yī)療需求轉(zhuǎn)化則會(huì)受到各種因素的影響。通過(guò)產(chǎn)生健康需求，并將健康需求轉(zhuǎn)化為醫(yī)療需求的過(guò)程，設(shè)計(jì)出中老年患者就醫(yī)選擇的理論模型，見(jiàn)圖1。以上就醫(yī)選擇模型包含了兩個(gè)決策過(guò)程：一是患病是否就醫(yī)，二是如何選擇就醫(yī)機(jī)構(gòu)。本研究將重點(diǎn)圍繞這兩個(gè)決策過(guò)程，設(shè)計(jì)調(diào)查問(wèn)卷，對(duì)我國(guó)中老年患者的就醫(yī)行為進(jìn)行研究。

圖1 中老年患者就醫(yī)選擇過(guò)程圖

2.2 問(wèn)卷調(diào)查

2.2.1 調(diào)查對(duì)象 以我國(guó)45歲以上的中老年人為研究對(duì)象，以互聯(lián)網(wǎng)為平臺(tái)發(fā)起問(wèn)卷，依靠線下輔助，向研究對(duì)象隨機(jī)發(fā)放問(wèn)卷 656份，剔除不符合要求的問(wèn)卷，回收有效問(wèn)卷506份（45～60歲的中年人289份，60歲以上的老年人217份），問(wèn)卷有效回收率為77.13%。

2.2.2 方法與內(nèi)容 采用問(wèn)卷調(diào)查法，結(jié)合各類(lèi)相關(guān)文獻(xiàn)資料，以中老年患者就醫(yī)選擇模型為基礎(chǔ)，自行設(shè)計(jì)問(wèn)卷，內(nèi)容分為兩個(gè)方面：①調(diào)查對(duì)象的基本情況，包括被調(diào)查人的年齡、經(jīng)濟(jì)收入情況、戶口類(lèi)型、醫(yī)療保險(xiǎn)情況；②調(diào)查對(duì)象對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)選擇（包括不就醫(yī)）的主觀考慮因素，如醫(yī)療效果質(zhì)量評(píng)價(jià)、就醫(yī)條件便利程度、自我健康意識(shí)等。

2.3 調(diào)查結(jié)果初步分析 調(diào)查的第一部分主要收集中老年患者的基本情況及其患病就醫(yī)選擇的情況。在接受調(diào)查的中老年患者中，城鎮(zhèn)居民和農(nóng)村居民的比例分別為70.36%和29.64%，其中約66%的城鎮(zhèn)居民患病會(huì)選擇二、三級(jí)醫(yī)院進(jìn)行就醫(yī)，約20%會(huì)選擇社區(qū)醫(yī)院，僅有14%左右的中老年患者在患病時(shí)選擇不就醫(yī)。而農(nóng)村居民中，只有近27%的中老年患者患病時(shí)會(huì)選擇二、三級(jí)醫(yī)院就醫(yī)，42.00%會(huì)選擇社區(qū)醫(yī)院就醫(yī)，而高達(dá)31%的中老年患者會(huì)選擇不就醫(yī)，由此可見(jiàn)，中老年患者的就醫(yī)選擇具有城鄉(xiāng)差異。本調(diào)查中，平均月收入水平低于 2000元的中老年患者占35.77%，其中選擇二、三級(jí)醫(yī)院和社區(qū)醫(yī)院就醫(yī)以及不就醫(yī)的均占33%左右；而平均月收入介于 2000～4000元的中老年患者占42.49%，其中選擇二、三級(jí)醫(yī)院和社區(qū)醫(yī)院就醫(yī)的分別占58.60%和29.77%，患病不就醫(yī)的僅占11.63%；平均月收入高于4000元的中老年患者占總調(diào)查人群的21.74%，其中選擇二、三級(jí)醫(yī)院就醫(yī)的高達(dá) 78.18%，選擇社區(qū)醫(yī)院就醫(yī)和不就醫(yī)的患者基本持平，均占11%左右；初步說(shuō)明平均月收入對(duì)中老年患者的就醫(yī)選擇有著一定的影響。現(xiàn)階段，由于我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的普及，調(diào)查人群中有 96.64%的中老年患者都參加了醫(yī)療保險(xiǎn)，只有3.36%的患者還未參合醫(yī)療保險(xiǎn)，在未參合醫(yī)療保險(xiǎn)的中老年患者中，有近 60%的患者患病時(shí)選擇不就醫(yī)，而參加醫(yī)療保險(xiǎn)的人群中僅僅只有 17.38%的患者選擇不就醫(yī)，故醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)中老年患者就醫(yī)選擇的影響也有待進(jìn)一步研究。見(jiàn)表1。

表1 不同人口統(tǒng)計(jì)學(xué)特征中506例老年患者就醫(yī)行為選擇的構(gòu)成[例(%)]

調(diào)查的第二部分是研究中老年患者對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)選擇（包含不就醫(yī)）的主觀考慮原因。由調(diào)查結(jié)果可知，我國(guó)中老年群體在患病時(shí)選擇就醫(yī)的人數(shù)大概占調(diào)查總?cè)藬?shù)的81.23%（411/506），其中選擇二、三級(jí)醫(yī)院就醫(yī)的人數(shù)為275例，占54.35%，選擇社區(qū)醫(yī)院的人數(shù)為136例，占26.88%。下圖2-3分別是中老年患者選擇二、三級(jí)醫(yī)院就醫(yī)和社區(qū)醫(yī)院就醫(yī)的主觀原因構(gòu)成圖。

圖2 選擇二、三級(jí)醫(yī)院就醫(yī)的主觀原因構(gòu)成圖

如圖2所示，選擇二、三級(jí)醫(yī)院就醫(yī)的中老年患者最主要的考慮因素為醫(yī)療效果質(zhì)量，占比為51%。這類(lèi)中老年患者普遍認(rèn)為二、三級(jí)醫(yī)院的醫(yī)師具有更高的醫(yī)療技術(shù)水平，治療效果會(huì)更好，而且還有10%的中老年患者認(rèn)為大醫(yī)院的醫(yī)療設(shè)備也會(huì)更先進(jìn)。其次，被考慮到的因素是具有醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)，占30%。

圖3 選擇社區(qū)醫(yī)院（社區(qū)診所）就醫(yī)的主觀原因構(gòu)成圖

如圖3所示，選擇社區(qū)醫(yī)院就醫(yī)的中老年患者最主要考慮的因素為就醫(yī)條件的便利程度，占比高達(dá)72%。由于社區(qū)醫(yī)院大都離中老年群體居住地近，可及度高，而且相對(duì)大醫(yī)院來(lái)說(shuō)不擁擠，候醫(yī)時(shí)間短，社區(qū)醫(yī)師也更加熟悉患者的病情，因此成為中老年患者不錯(cuò)的就醫(yī)選擇。

然而，本調(diào)查中選擇不就醫(yī)的中老年患者（包括自行購(gòu)買(mǎi)藥物治療和不治療的人群）為95例，占18.77%。其中，覺(jué)得治療費(fèi)用太高和小毛病不是問(wèn)題均占 38%，其次是考慮到就醫(yī)便利程度而影響就醫(yī)選擇占 16%，其他原因則包含被調(diào)查者自身為醫(yī)務(wù)人員等情況，占8%。見(jiàn)圖4。

圖4 選擇不就醫(yī)的主觀原因構(gòu)成圖

2.4 基于 logit模型的中老年患者就醫(yī)選擇影響因素實(shí)證分析 根據(jù)調(diào)查問(wèn)卷收集的結(jié)果，首先通過(guò)SPSS統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)調(diào)查數(shù)據(jù)建立 logit模型來(lái)研究中老年群體患病的就醫(yī)選擇情況（患病是否就醫(yī)）。先將患病是否就醫(yī)作為二分類(lèi)因變量，設(shè)中老年患者在患病時(shí)選擇就醫(yī)的概率為P，則不就醫(yī)的概率為（1－P），再以居民類(lèi)型（分析城鄉(xiāng)差異）、平均月收入水平及醫(yī)療保險(xiǎn)參合情況為自變量，建立logit模型方程如下：

Logit[P/（1－P）]=β0+β1X1+β2X2+…βnXn

其中，影響因素分別表示自變量居民類(lèi)型，平均月收入水平及參保情況等，變量的賦值和相關(guān)統(tǒng)計(jì)量見(jiàn)表2，Logit回歸模型結(jié)果見(jiàn)表3。

表2 變量賦值和相關(guān)統(tǒng)計(jì)量情況

表3 患病就醫(yī)的影響因素的參數(shù)估計(jì)(因變量∶患病就醫(yī)的選擇情況)

由回歸結(jié)果可以看出，以上各組的P值都遠(yuǎn)小于 0.05，所以不管是居民類(lèi)型、收入水平，還是參保情況，對(duì)于我國(guó)中老年患者在就醫(yī)選擇的統(tǒng)計(jì)上都有著顯著性影響。

2.4.1 居民類(lèi)型的影響 研究居民類(lèi)型對(duì)中老年人群患病就醫(yī)的影響主要是為了分析城鄉(xiāng)差異。將中老年患者分為城鎮(zhèn)組和農(nóng)村組，設(shè)農(nóng)村組為參照組。如表3所示，由于城鎮(zhèn)組的EXP(β)=2.017，則說(shuō)明城鎮(zhèn)組的中老年患者選擇就醫(yī)與不就醫(yī)的概率比值是農(nóng)村組的2.017倍，由此可知，城鎮(zhèn)組的中老年患者選擇就醫(yī)的概率較農(nóng)村組更大。

2.4.2 收入水平影響 就平均月收入水平對(duì)中老年人群患病就醫(yī)的影響而言，以低收入組（平均月收入為2000元以下）為參照組，將中等收入組（平均月收入為2000～4000元）和高收入組（平均月收入為4000元以上）分別與低收入組相比，中等收入組的EXP(β)=2.891，高收入組的EXP(β)=2.874，顯示中等收入組和高收入組的中老年患者選擇就醫(yī)與不就醫(yī)的概率比值均是低收入組的兩倍多，說(shuō)明收入高可增加患者選擇就醫(yī)的概率。且中等收入組和高收入組的β均為正值，高收入組的β在數(shù)值上較中等收入組大。綜上可得，收入越高，對(duì)中老年患者選擇就醫(yī)的正向影響越大。

2.4.3 醫(yī)療保險(xiǎn)與參保情況的影響 醫(yī)療保險(xiǎn)的參保情況對(duì)中老年患者的就醫(yī)選擇正向作用明顯，通過(guò)回歸結(jié)果可知，以非參保組為參照組，參保組的β等于1.678，說(shuō)明參保對(duì)中老年患者選擇就醫(yī)有著促進(jìn)作用。且參保組的 EXP(β)=5.353，說(shuō)明參保組的中老年患者選擇就醫(yī)與不就醫(yī)的概率比值是未參保組的5.353倍。這點(diǎn)與上述描述性統(tǒng)計(jì)分析的結(jié)果相呼應(yīng)，在問(wèn)卷調(diào)查中，有 30%左右的中老年患者選擇二、三級(jí)醫(yī)院和社區(qū)醫(yī)院就醫(yī)的主觀原因就是可享有醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)。

3 中老年患者健康需求轉(zhuǎn)化為醫(yī)療需求的阻礙因素

通過(guò)問(wèn)卷調(diào)查結(jié)果可知，其中選擇不就醫(yī)的中老年患者人數(shù)（包括自行購(gòu)買(mǎi)藥物治療和不治療的人群）占總?cè)藬?shù)的18.77%。其中原因?yàn)橹委熧M(fèi)用太高和覺(jué)得小毛病不是問(wèn)題并列占據(jù)首位，其次就醫(yī)條件的便利程度也對(duì)患者選擇不就醫(yī)起到一定的影響，還有個(gè)別選擇其他的中老年群體表示自己本身就是醫(yī)務(wù)工作者。為了進(jìn)一步驗(yàn)證以上調(diào)查結(jié)果，本研究篩選了具有代表性的個(gè)體進(jìn)行了深度訪談，得出以下結(jié)論。

3.1 健康意識(shí)影響就醫(yī)需求 健康意識(shí)一直以來(lái)都是影響個(gè)體就醫(yī)的首要因素。只有人們的健康意識(shí)提高了，才會(huì)產(chǎn)生醫(yī)療需求。在患病不就醫(yī)的人群中有近四成的調(diào)查者覺(jué)得小毛病不是問(wèn)題，這部分人可能是因?yàn)榻】狄庾R(shí)不高，也可能是較為年輕的中年人，身體的自我愈合能力還比較好。通過(guò)問(wèn)卷結(jié)果的交叉分析，結(jié)合筆者的深度訪談得知：這部分患者多數(shù)為農(nóng)民，其收入水平普遍較低，且具有節(jié)儉的心理，常年勞作使其對(duì)自己的身體狀況較有信心，健康需求容易滿足，有些人甚至久病成醫(yī)，有自己的經(jīng)驗(yàn)療法。

劉先生（70歲）是一名地地道道的農(nóng)民，在就醫(yī)選擇方面表達(dá)了自己的觀點(diǎn)。他認(rèn)為像頭痛腦熱這種小疾病都無(wú)需就醫(yī)，只要自己配幾副中藥就能治好。他認(rèn)為自己是農(nóng)民，由于常年在地里耕作，身體很健壯，能吃得下飯干得了活就是健康。他也委婉地承認(rèn)醫(yī)院就診花銷(xiāo)大也是重要的影響因素，有時(shí)候并非沒(méi)有醫(yī)療保險(xiǎn)，只是一輩子節(jié)儉慣了，即使大部分費(fèi)用可以醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)，但去醫(yī)院仍然有不少自費(fèi)項(xiàng)目。如果疾病能通過(guò)自己的方法治愈，那自行治療必為首選。

劉先生的就醫(yī)心理代表了我國(guó)絕大部分農(nóng)村中老年患者的心理，這與沈鍵等[20]對(duì)中老年人就醫(yī)心理研究的結(jié)果相似。針對(duì)這一情況，我國(guó)應(yīng)該調(diào)整相應(yīng)的政策，不僅要解決農(nóng)村低收入者的就醫(yī)問(wèn)題，使其看得起病，吃得起藥，還要著重提高農(nóng)村中老年人的健康意識(shí)和醫(yī)療需求，從而提高中老年人的生命質(zhì)量。

3.2 醫(yī)療保險(xiǎn)就診不惠民——報(bào)銷(xiāo)門(mén)檻高且報(bào)銷(xiāo)比例低 自 2009年我國(guó)開(kāi)始深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革以來(lái)，我國(guó)參保人數(shù)不斷增長(zhǎng)，基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度覆蓋面積也逐步增大。據(jù)2011年中國(guó)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)提要顯示，我國(guó)參保率已達(dá)90%以上，這與本次問(wèn)卷調(diào)查的結(jié)果（具有相應(yīng)醫(yī)療保險(xiǎn)的中老年人占總調(diào)查人數(shù)的96.64%）是相一致的。然而，在高醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋率下，依然存在18.77%的中老年患者在患病時(shí)選擇不就醫(yī)。通過(guò)深度訪談，鄭女士（62歲）卻告訴筆者：“醫(yī)療保險(xiǎn)就診還不如醫(yī)療保險(xiǎn)購(gòu)買(mǎi)藥品來(lái)的劃算呢！”

鄭女士（62歲）是一名典型的高血壓中老年患者，她覺(jué)得醫(yī)療保險(xiǎn)就診的報(bào)銷(xiāo)門(mén)檻太高，且報(bào)銷(xiāo)的比例偏低。她算了一筆賬：根據(jù)所在地的政策，門(mén)診就醫(yī)不可享有報(bào)銷(xiāo)，只有住院治療才能享有報(bào)銷(xiāo)。而高血壓、糖尿病等老年病的病程長(zhǎng)，雖無(wú)需住院但要長(zhǎng)期服藥。老年人要想對(duì)這類(lèi)慢性病就醫(yī)進(jìn)行報(bào)銷(xiāo)，需要在當(dāng)?shù)氐亩⑷?jí)醫(yī)院辦理“特號(hào)病人”的手續(xù)。“特號(hào)病人”每隔半個(gè)月可免除門(mén)診掛號(hào)直接到住院病房找醫(yī)師就診開(kāi)藥，無(wú)需住院。就診所開(kāi)的藥品則可以按照一定比例進(jìn)行報(bào)銷(xiāo)。但是，這一政策聽(tīng)起來(lái)很惠民，實(shí)際上門(mén)檻極高。辦理“特號(hào)病人”的老年人必須先進(jìn)行連續(xù)半年的定期自費(fèi)就診（每月兩次），鄭女士這半年就累計(jì)消費(fèi)5000多元，接下來(lái)辦理了“特號(hào)病人”后，每年還需至少自費(fèi) 700元，方可享受醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)。暫且不說(shuō)這筆花銷(xiāo)對(duì)于退休老人來(lái)說(shuō)是筆不小的開(kāi)支（鄭女士每月退休金為 1200元），就每個(gè)月至少要去醫(yī)院兩次，都讓她勞心勞力。她坦言，這醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)報(bào)的也太“麻煩”了，而且也并沒(méi)有比自己去藥店購(gòu)藥省多少，所以她的老伴（也是高血壓患者）就不再選擇去醫(yī)院就診了。

但是，相比自行購(gòu)藥治療的患者，選擇去醫(yī)院定期就診的患者其疾病控制情況相對(duì)較好，畢竟醫(yī)師會(huì)根據(jù)患者個(gè)人的身體耐受性選擇合適的藥物。事實(shí)上，針對(duì)具有慢性病的中老年人在社區(qū)醫(yī)院就醫(yī)比較方便，因?yàn)榭杉靶暂^好。但是，我國(guó)也需要提高社區(qū)門(mén)診的醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋率，提高醫(yī)療質(zhì)量，使之可以更好地服務(wù)于中老年患者。

3.3 就醫(yī)的便利度影響就醫(yī)選擇 賈清萍和甘筱青[5]曾用logistic回歸方程實(shí)證方便性對(duì)就醫(yī)選擇的影響巨大。就醫(yī)方便性對(duì)增加患病就醫(yī)的作用僅次于醫(yī)療技術(shù)水平的作用。而在此對(duì)中老年群體的調(diào)查問(wèn)卷中也顯示，選擇不就醫(yī)的人群中有近 16%的患者是因?yàn)榫歪t(yī)條件不便利，而選擇社區(qū)醫(yī)院就診的人群中也有高達(dá)72%的患者是考慮到就醫(yī)方便、距離近、不擁擠。中老年群體身體素質(zhì)普遍較弱，就醫(yī)的便利程度對(duì)其就醫(yī)選擇起著至關(guān)重要的作用。

上海的沈先生（82歲）接受采訪時(shí)表示，他患病很少去醫(yī)院就診都是因?yàn)榫歪t(yī)不夠方便。由于家住市郊，離醫(yī)院較遠(yuǎn)，上海的地鐵又極其擁堵，去一趟醫(yī)院很不方便。患病時(shí)，他一般都是選擇在藥店買(mǎi)藥自行治療。除此之外，在訪問(wèn)過(guò)程中還有不少居住在農(nóng)村的中老年患者也有相同的心聲，只有在遇到非就醫(yī)不可的情況，他們才會(huì)去醫(yī)院就醫(yī)，而且多數(shù)首選偏向離家近的社區(qū)醫(yī)院。

由此可見(jiàn)，社區(qū)醫(yī)院的發(fā)展對(duì)于解決中老年患者的就醫(yī)問(wèn)題十分關(guān)鍵，改善社區(qū)醫(yī)院的就醫(yī)條件，提高醫(yī)療質(zhì)量，甚至提供上門(mén)服務(wù)是今后社區(qū)醫(yī)院努力的方向。

4 研究結(jié)論與政策建議

4.1 研究結(jié)論 本研究發(fā)現(xiàn)，我國(guó)中老年患者的就醫(yī)選擇行為受到諸多因素的影響。其中，居民類(lèi)型對(duì)就醫(yī)選擇行為影響作用顯著，城鎮(zhèn)的中老年患者較農(nóng)村的中老年患者在患病時(shí)選擇就醫(yī)的概率更大；參與醫(yī)療保險(xiǎn)會(huì)促進(jìn)中老年患者選擇就醫(yī)，但醫(yī)療保險(xiǎn)的影響相對(duì)復(fù)雜，還與醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)限制有關(guān)；收入水平也是影響中老年患者就醫(yī)選擇的關(guān)鍵因素，一般來(lái)說(shuō)，收入越高的中老年患者越會(huì)選擇去二、三級(jí)的醫(yī)院進(jìn)行就醫(yī)；健康意識(shí)是影響我國(guó)農(nóng)村中老年患者就醫(yī)選擇的首要因素；醫(yī)療質(zhì)量和就醫(yī)條件便利度是影響醫(yī)療機(jī)構(gòu)選擇的重要因素。

4.2 政策建議 現(xiàn)階段，我國(guó)醫(yī)療資源配置方式存在一定弊端，以供方為導(dǎo)向的配置方式致使出現(xiàn)醫(yī)療資源分布不均，供不應(yīng)求的現(xiàn)狀。另外，我國(guó)當(dāng)前對(duì)衛(wèi)生資源在預(yù)防保健方面投入也不夠重視。面對(duì)這一現(xiàn)狀，結(jié)合現(xiàn)有研究結(jié)論，提出以下幾點(diǎn)建議。

4.2.1 提高農(nóng)村中老年患者的健康意識(shí) 據(jù)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，中老年患者的就醫(yī)選擇行為具有明顯的城鄉(xiāng)差異。相比城市，農(nóng)村的中老年患者健康意識(shí)更加薄弱。為了解決農(nóng)村中老年患者的就醫(yī)問(wèn)題，需要改善生活質(zhì)量，國(guó)家和社會(huì)要積極引導(dǎo)其就醫(yī)需求，提高健康意識(shí)，還要加大力度建設(shè)基礎(chǔ)醫(yī)療服務(wù)體現(xiàn)，給中老年患者建立更加便利的就醫(yī)條件，提升基礎(chǔ)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)水平和技術(shù)水平，增加無(wú)償醫(yī)療保健服務(wù)項(xiàng)目，使基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)成為中老年患者的第一選擇。

4.2.2 提高養(yǎng)老金額，減少醫(yī)療保險(xiǎn)限制，簡(jiǎn)化報(bào)銷(xiāo)流程 收入水平越高，對(duì)中老年患者的就醫(yī)選擇具有促進(jìn)作用。為了使所有中老年人都看得起病，我國(guó)應(yīng)該有針對(duì)性地提高低收入中老年人的養(yǎng)老金額，增加中老年患者醫(yī)療保險(xiǎn)的報(bào)銷(xiāo)比例，從而改善中老年患者沒(méi)錢(qián)看病的問(wèn)題。

據(jù)上述研究，醫(yī)療保險(xiǎn)限制多，報(bào)銷(xiāo)流程復(fù)雜也是成為阻礙中老年患者就醫(yī)選擇的一大重要因素。由于中老年患者理解能力低，行動(dòng)不便，若報(bào)銷(xiāo)限制過(guò)多，流程過(guò)于復(fù)雜，將使其對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)政策望而卻步，醫(yī)療保險(xiǎn)制度很容易淪為擺設(shè)。為了使醫(yī)療保險(xiǎn)這一惠民制度落到實(shí)處，真正解決中老年患者的就醫(yī)問(wèn)題，那么降低中老年患者的報(bào)銷(xiāo)門(mén)檻，簡(jiǎn)化報(bào)銷(xiāo)流程刻不容緩。

4.2.3 大力建設(shè)社區(qū)醫(yī)院，完善雙向轉(zhuǎn)診機(jī)制 為了不使就醫(yī)便利程度成為中老年患者就醫(yī)選擇的阻礙因素，我國(guó)應(yīng)加大力度建設(shè)社區(qū)醫(yī)院，增加對(duì)社區(qū)醫(yī)院衛(wèi)生資源的投入，以解決我國(guó)基層衛(wèi)生資源匱乏和社區(qū)門(mén)診利用率低的現(xiàn)狀。使社區(qū)醫(yī)院普遍擁有先進(jìn)的醫(yī)療設(shè)備，配備一定水平的醫(yī)務(wù)工作者，甚至還能建立為臥病在床的中老年人提供上門(mén)就診的服務(wù)項(xiàng)目。同時(shí)，還要加強(qiáng)社區(qū)醫(yī)院在預(yù)防保健方面的工作，提高老年慢性病的檢出率和治療依從性，完善社區(qū)與專科醫(yī)院之間的雙向轉(zhuǎn)診機(jī)制，使社區(qū)醫(yī)院成為中老年患者健康的“守門(mén)人”。

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Analysis on the influencing factors of the health seeking behavior of the elderly in China

Lu Yijin

Hospital choice for medical consultation contains two decision-making process:Whether or not to seek medical treatments and how to choose medical institution.In this thesis,the influencing factors of the choice behavior of elderly patients were investigated by questionnaire.The survey results were analyzed by the descriptive statistics method.The type of residents,income levels,whether to participate in health insurance is uesed as the independent variable.And to the prevalence of medical treatment is used as a dependent variable.Logit model is used to study the effects of various factors on the choice of medical treatment in elderly patients in this thesis.At the same time I use in-depth interview method to understand the main concerns of patients without medical treatment.It is found that the types of residents,income and whether to participate in medical insurance have a significant impact on the choice of medical treatment,but the impact of health insurance is more complex,and it is also related to Medicare reimbursement restrictions;Health awareness is the most important factor affecting the elderly in rural areas in China. The medical quality and the convience of medical treatments are the important factors that influence the selection of medical institutions.

Elderly patients;Hospital choice for medical consultation;How to choose medical institution;The influencing factors

上海雷允上藥業(yè)有限公司，上海 200000

【DOI】10.12010/j.issn.1673-5846.2017.04.004