剖宮產術中同時行子宮肌瘤剝除術的療效

陳 瓊

剖宮產術中同時行子宮肌瘤剝除術的療效

陳 瓊

目的 探討剖宮產術中同時行子宮肌瘤剝除術的療效與安全性。方法 回顧性選取2009年5月至2014年7月重慶市涪陵區石沱鎮衛生院行剖宮產術中同時行子宮肌瘤剝除術的妊娠合并子宮肌瘤患者資料80例作為觀察組，選擇同期行剖宮產術的產婦80例作為對照組。對照組僅實施剖宮產術，觀察組在剖宮產術中同時行子宮肌瘤剝除術。比較兩組患者的術中及術后情況。結果 觀察組患者手術時間較對照組長，差異有統計學意義（P＜0.05）；兩組患者術中出血量、縮宮素用量及產后出血量比較，差異均無統計學意義（均 P＞0.05）。觀察組患者術后肛門排氣時間為（16.2± 1.2）d、術后血紅蛋白為（112±12）g/L、住院時間為（5.2±2.3）d，對照組分別為（16.0±1.3）d、（112±12）g/L、（5.3±2.2）d，兩組比較差異均無統計學意義（均 P＞0.05）。兩組患者術后并發癥發生率比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。結論 剖宮產術中同時行子宮肌瘤剝除術療效滿意，安全可行，可有效避免患者二次手術的痛苦。

剖宮產；術中；子宮肌瘤剝除術；分娩結局

【DOI】10.12010/j.issn.1673-5846.2017.04.043

近年來，隨著人們生活方式的轉變，子宮肌瘤的發生率顯著提高，妊娠合并子宮肌瘤的發生率隨之上升[1]。既往研究顯示，妊娠合并子宮肌瘤占所有妊娠女性的0.5%～3.9%[2-3]。目前，臨床對于剖宮產術中行宮肌瘤的手術處理措施仍存在一定的爭議，爭議的焦點主要為肌瘤剝除的效果與操作安全性[4-5]。本研究就剖宮產術中同時行子宮肌瘤剝除術的療效與安全性進行探討，并與單純行剖宮產術患者進行比較，為完善臨床治療方案提供有效的參考，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性選取2009年5月至2014年7月重慶市涪陵區石沱鎮衛生院行剖宮產術中同時行子宮肌瘤剝除術的妊娠合并子宮肌瘤患者資料80例作為觀察組，年齡22～40歲，平均（32±5）歲；孕期37～42周，平均（39.5±2.2）周；初產婦75例，經產婦 5例。納入標準：均經影像學檢查證實，對本研究方法知情同意，并簽署了知情同意書。排除標準：合并嚴重肝、腎等器官疾病，合并其他產科并發癥，凝血功能異常。選取同期行剖宮產術的產婦80例作為對照組，年齡22～40歲，平均（33± 5）歲；孕期 37～42周，平均（39.6±2.3）周；初產婦74例，經產婦6例。兩組患者年齡及孕周比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法 對照組患者實施腰-硬聯合麻醉下子宮下段剖宮產術。觀察組患者于剖宮產術中同時行子宮肌瘤剝除術，操作步驟：采用腰-硬聯合麻醉，于腹部恥骨聯合上兩橫指做一橫切口，行子宮下段剖宮產術，將胎兒取出后，在子宮下段肌層注入縮宮素20 U，促使胎盤娩出后常規清理宮腔。然后充分探查子宮，按照子宮肌瘤的類型明確剔除方法。通常先行剖宮取胎操作，然后縫合子宮切口，最后行肌瘤剔除操作。對于較大的肌瘤及影響胎兒取出的肌瘤，則可以先行肌瘤剔除操作，操作時注意觀察出血量，且控制操作幅度，以免傷及胎兒。若肌瘤位于帶蒂的子宮漿膜下，可直接切除蒂根肌瘤，然后用可吸收線縫合止血。若肌瘤位于肌壁間或無蒂的漿膜下，則先按摩四周組織及肌瘤，促使組織發白、收縮，再于四周注入縮宮素20 U，強化血管及子宮肌纖維收縮，控制出血。于肌瘤表面做一橫切口或縱切口，達到瘤核心后，以布巾鉗向外牽拉瘤體，再以示指及刀柄分離并切除肌瘤。對于較大的瘤體，可先去除部分漿膜及多余包膜，再以可吸收線縫合漿膜層與瘤體。兩組患者手術完成當天均常規應用止血合劑（維生素K130 mg+止血芳酸0.3 g+酚磺乙胺3 g）止血；給予縮宮素20 U促使子宮收縮，減少出血量與惡露量；給予抗生素（靜脈滴注頭孢西丁2 g，2次/d）抗感染。

1.3 觀察指標 比較兩組患者術中及術后情況，術中情況包括術中出血量、手術時間、縮宮素用量、產后出血量，術后情況包括胃腸功能恢復時間、術后血紅蛋白、住院時間及并發癥發生情況。

1.4 統計學分析 采用SPSS 15.0統計軟件進行數據處理，計量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗，計數資料以百分率表示，組間比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 手術情況比較 觀察組患者手術時間較對照組長，差異有統計學意義（P＜0.05）；兩組患者術中出血量、縮宮素用量及產后出血量比較，差異均無統計學意義（均P＞0.05）。見表1。

表1 兩組患者手術情況比較(±s)

表1 兩組患者手術情況比較(±s)

組別 例數 術中出血量(ml)手術時間(min)縮宮素用量(U)產后出血量(ml)對照組 80 325±36 50±12 60±6 43±10觀察組 80 330±41 68±12 60±5 45±6 t值 3.523 0.225 0.245 0.305 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＞0.05

2.2 術后指標及并發癥比較 觀察組患者均成功實施剖宮產術及子宮肌瘤剔除術，術后超聲觀察無肌瘤殘留。兩組患者術后肛門排氣時間、術后血紅蛋白及住院時間比較，差異均無統計學意義（均 P＞0.05）。兩組患者術后并發癥發生率比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組患者術后指標比較

3 討論

子宮肌瘤是女性常見的良性腫瘤，多發生于育齡期女性，且易與妊娠合并，給產婦的妊娠及分娩造成一定的影響[6]。既往研究發現，子宮肌瘤可以增加妊娠并發癥的發生率[7]。子宮肌瘤對妊娠的影響主要表現為：①宮角及宮頸肌瘤能夠影響精卵通行，繼而導致不孕癥；②早期妊娠時，黏膜下肌瘤可誘發子宮內膜感染、宮腔變形，無法實現精卵著床，且子宮內膜供血缺失也易導致流產；③子宮肌瘤能夠引起機械性阻塞，使胎兒宮內活動受限，增加了胎位異常的發生率；④肌瘤在宮體下段、宮頸及盆腔內可以延長產程，導致梗阻性難產；⑤由于妊娠時子宮處于充血狀態，組織易出現水腫，增加肌瘤體積，最終發生紅色、壞死及角化退行性變化；⑥多發性肌瘤可以影響子宮收縮能力，誘發產后出血。此外，肌瘤可以導致惡露不暢及子宮復舊不良等，繼而引起子宮出血及感染。

盡管子宮肌瘤對妊娠具有諸多影響，但在剖宮產術后是否可以行子宮肌瘤剔除術仍存在一定的爭議[8-9]。既往研究認為，剖宮產術中剔除肌瘤可以增加感染及出血的發生率，部分嚴重出血者甚至需要行子宮全切術，故除小肌瘤、靠近切口的肌瘤、肌瘤位于帶蒂漿膜下外不主張行剔除術[10]。然而，也有研究發現，剖宮產術中同時行子宮肌瘤剔除術并不會影響手術效果及術后恢復[11]。本研究結果顯示，觀察組患者手術時間較對照組長；而兩組患者術中出血量、縮宮素用量及產后出血量比較，差異均無統計學意義，提示盡管剖宮產術中同時行子宮肌瘤剔除術延長了手術時間，但對患者其他手術指標均無明顯影響。術后，觀察組患者肛門排氣時間、術后血紅蛋白、住院時間與對照組比較，差異均無統計學意義，且兩組患者術后并發癥發生率差異無統計學意義，提示剖宮產術中同時行子宮肌瘤剝除術對妊娠合并子宮肌瘤患者術后無明顯影響，且不會提高術后并發癥的發生率，與既往研究結果[12]相符。

此外，剖宮產術中行子宮肌瘤剔除術需要注意以下幾點：①術前應通過超聲明確肌瘤的部位、數目與大小，認真制訂手術方案；②由于肌瘤間肌瘤能夠隨著宮體的縮小而隱藏起來，故在取胎前應認真探查肌瘤的部位，避免漏切；③切除肌瘤前，可先在肌瘤底部與四周注入縮宮素，以便剔除較大的肌瘤；④剔除肌瘤時應準確找到包膜與瘤體間的層次，減少剔除肌瘤時的出血量；⑤操作時不要盲目追求速度，應避免幅度過大導致包膜肌纖維損傷，引起肌瘤剔除后創面出血過多而無法縫合；⑥術前應做好輸血準備，術后密切觀察患者的生命體征變化及出血情況，若出現異常則及時采取救治措施。需要注意的是，并非所有妊娠合并子宮肌瘤患者均可以在剖宮產同時行子宮肌瘤剔除術，臨床應根據患者的個體情況，以及肌瘤的部位、大小與技術條件給予綜合性評估，以保證患者的治療效果。

綜上所述，剖宮產術中同時行子宮肌瘤剝除術療效滿意，安全可行，可有效避免患者二次手術的痛苦，值得臨床推廣應用。

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[12] 王艷鳳.剖宮產術中行子宮肌瘤剔除術患者的臨床療效[J].中國藥物經濟學,2015,10(11)∶68-69.

重慶市涪陵區石沱鎮衛生院婦產科，重慶 408099