經腹全子宮切除術與腹腔鏡輔助下陰式子宮切除術的臨床效果

經腹全子宮切除術與腹腔鏡輔助下陰式子宮切除術的臨床效果

曾維曦 樊 瑛 郭海雁

目的 探討經腹全子宮切除術與腹腔鏡輔助下陰式子宮切除術的臨床效果。方法 選取2012年4月至2015年3月廣東省珠海市婦幼保健院收治的114例需行子宮全切的患者作為研究對象，按治療方法隨機將其分為甲、乙兩組，各57例。甲組患者手術方式為經腹全子宮切除術，乙組患者采用腹腔鏡輔助下陰式子宮切除術，比較兩組患者臨床各項指標。結果 乙組患者手術時間和術中出血量均優(yōu)于甲組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）；乙組患者術后首次下床時間、肛門排氣時間、自主排尿時間、抗生素使用時間以及住院時間均明顯短于甲組，治療費用明顯高于甲組，差異均有統(tǒng)計學意義（均 P＜0.05）；乙組患者鎮(zhèn)痛率（0.0%）明顯低于甲組（19.3%），并發(fā)癥發(fā)生率（5.3%）明顯低于甲組（19.3%），差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）。結論 與經腹全子宮切除術相比，腹腔鏡輔助下陰式子宮切除術具有手術時間短、出血量少、患者治療后恢復快且術后發(fā)癥少等優(yōu)點。

腹腔鏡輔助下陰式子宮切除術；經腹全子宮切除術；臨床效果

【DOI】10.12010/j.issn.1673-5846.2017.04.045

現(xiàn)階段，隨著生活水平和醫(yī)療水平的提升，患者對醫(yī)療質量的要求也越來越高，尤其是女性患者對婦科疾病的診療質量更為重視[1]。子宮切除術是婦產科常見治療手段，以往受手術視野束縛，臨床多采用開腹子宮切除術，而后隨著腹腔鏡技術的發(fā)展，腹腔鏡輔助陰式子宮切除術已廣泛應用于臨床婦科手術中，且備受醫(yī)師和患者青睞。經腹全子宮切除術與腹腔鏡輔助下陰式子宮切除術相比，兩者各有優(yōu)缺點，本研究就經腹全子宮切除術與腹腔鏡輔助下陰式子宮切除術的臨床效果進行分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012年4月至2015年3月我院收治的114例需行子宮全切的患者作為研究對象，排除手術禁忌證，均經宮頸刮片檢查排除宮頸癌變可能。按治療方法隨機將患者分為甲、乙兩組，各57例。甲組患者年齡35～69歲，平均（42±4）歲，其中子宮肌瘤21例、子宮脫垂15例、子宮腺肌癥6例、盆腔粘連6例、功能性子宮出血9例；乙組患者年齡36～67歲，平均（41±3）歲，子宮肌瘤20例、子宮脫垂14例、子宮腺肌癥7例、盆腔粘連6例、功能性子宮出血10例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 手術方法 所有患者手術前均行血常規(guī)、凝血、生化及宮頸細胞學等檢查，患者及其家屬簽署手術知情同意書后擇期手術。甲組患者行經腹全子宮切除術，持續(xù)硬膜外麻醉后，手術流程依照常規(guī)手術步驟嚴格實施，術中建立靜脈通道，指導患者取正確體位。術后密切監(jiān)測患者生命體征變化，予以其吸氧、補液、抗感染、維持水電解質平衡和酸堿平衡等治療，若患者疼痛劇烈，可予以適當方式進行鎮(zhèn)痛。

乙組患者采用腹腔鏡輔助下陰式子宮切除術進行治療，麻醉方式為氣管內插管全身麻醉，麻醉完成后患者取膀胱截石位，常規(guī)消毒后于患者臍下做一長約1 cm切口，充入CO2形成氣腹，由切口處放置Trocar，送入腹腔鏡后觀察患者腹腔情況，明確子宮、卵巢等情況后于患者左右側麥氏點對應點分別做1個約0.5 cm切口，分別放置Trocar，由Trocar送入操作鉗。將舉宮器由患者陰道推入，準備工作就緒后開始進行腹腔手術操作。借助鈍性分離和銳性分離將患者子宮和卵巢分離游離，在腹腔鏡輔助下查找患者兩側子宮圓韌帶、卵巢固有韌帶等，用電凝刀將其切斷；打開患者子宮闊韌帶，剪開其膀胱子宮折返腹膜，確保膀胱充分暴露于視野中，然后將膀胱與宮頸間隙分離并推至下端；采用環(huán)形切法切開子宮頸前壁，沿宮頸用弧形切法切開膀胱溝下面陰道黏膜，并同時剪開膀胱與宮頸間筋膜，再將膀胱推至腹腔中；剪斷子宮直腸折返處腹膜和陰道后穹窿，然后再將患者兩側子宮骶主韌帶切斷，將子宮供血血管結扎后，由陰道取出子宮；縫合腹膜及陰道殘端，將韌帶殘端與陰道頂兩角縫在一起，借助腹腔鏡觀察患者腹腔內有無明顯出血點，確認無出血后用0.9%氯化鈉注射液沖洗盆腔，撤出手術工具，排出CO2，縫合臍下切口，術畢，將患者推入麻醉室觀察。術后治療方案同甲組。

1.3 觀察指標 比較兩組患者術中情況、術后情況；同時，密切觀察患者治療后發(fā)熱、感染、胃腸功能紊亂及盆腔粘連等并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學分析 所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 18.0統(tǒng)計軟件進行分析，計量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料以百分率表示，組間比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 術中情況比較 甲組患者手術時間為（107± 8）min，乙組手術時間為（84±8）min；甲組術中出血量為（168±18）ml，乙組術中出血量為（73± 14）ml；乙組患者手術時間和術中出血量均明顯優(yōu)于甲組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）。

2.2 術后情況比較 乙組患者術后首次下床時間、肛門排氣時間、自主排尿時間、抗生素使用時間以及住院時間均明顯短于甲組，治療費用明顯高于甲組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），見表1；甲組患者術后有11例述疼痛難忍，予以鎮(zhèn)痛，乙組無患者進行鎮(zhèn)痛，乙組患者鎮(zhèn)痛率（0.0%）明顯低于甲組（19.3%），差異有統(tǒng)計學意義（χ2=19.2051，

P＜0.05）。

表1 兩組患者術后情況比較(±s)

表1 兩組患者術后情況比較(±s)

組別 例數(shù) 首次下床時間(h) 肛門排氣時間(h) 自主排尿時間(h) 抗生素使用時間(d) 住院時間(d) 治療費用(千元)甲組 57 32.5±2.6 26.7±3.2 25.3±2.5 4.3±1.3 10.3±1.5 4.5±0.9乙組 57 19.2±1.6 14.3±2.1 16.4±1.7 2.1±0.7 7.2±1.0 5.2±0.6 t值 12.4236 11.2347 4.2451 8.4254 6.2435 3.8858 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.3 并發(fā)癥發(fā)生情況比較 甲組患者術后出現(xiàn)發(fā)熱6例、陰道殘端感染2例、胃腸功能紊亂2例、盆腔粘連1例，并發(fā)癥發(fā)生率為19.3%（11/57）；乙組發(fā)熱2例、胃腸功能紊亂1例，無感染及盆腔粘連出現(xiàn)，并發(fā)癥發(fā)生率為5.3%（3/57）；乙組患者術后并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于甲組，差異有統(tǒng)計學意義（χ2= 7.8334，P＜0.05）。

3 討論

婦科手術方式的選擇對整個診療質量均有直接影響，醫(yī)師在選擇手術方式時需綜合考慮多方面影響因素，包括患者實際情況、患者自身意愿、手術適應證、醫(yī)療費用及醫(yī)師技術經驗等[2-3]。在綜合考慮前提下，盡量選擇微創(chuàng)手術，確保手術的安全性。經腹全子宮切除術在臨床上應用時間較久，至今為止已發(fā)展成熟，臨床大多數(shù)婦科醫(yī)師均掌握熟練。該手術方式的優(yōu)點是能夠充分暴露手術部位，可視范圍廣泛，能夠準確了解患者腹腔情況，及時發(fā)現(xiàn)潛在疾病，并且手術適應證較廣，適合絕大多數(shù)婦科疾病患者。但經腹全子宮切除術缺點也不容忽視，由于手術切口較長，不僅會在患者腹部留下較長手術瘢痕，影響美觀，術后還會有明顯疼痛感，患者常難以忍受；并且術中腸道干擾較多，手術時間較長，術后更易發(fā)生感染[4]。此外，經腹全子宮切除術后患者需要臥床休息時間較長，通常術后1周才可拆線，治療后預后恢復時間長，且術后更易出現(xiàn)發(fā)熱、感染、胃腸功能紊亂及盆腔粘連等并發(fā)癥。

腹腔鏡輔助下陰式子宮切除術目前已趨于成熟，腹腔鏡手術在相對密閉盆腔內進行，受干擾小，不會對組織產生壓迫，能夠避免手套和紗布與腔內組織直接接觸[5]。同時與開腹手術相比，可避免暴露腹腔，所以能夠降低患者術后感染、盆腔粘連等并發(fā)癥發(fā)生率，取得較好手術治療效果[6]。

腹腔鏡輔助下陰式子宮切除術則延續(xù)了傳統(tǒng)陰式子宮切除術的優(yōu)點，包括術中胃腸道干擾小、術后恢復時間短及術后疼痛程度輕等，輔助腹腔鏡能夠解決傳統(tǒng)陰式子宮切除術難以充分暴露手術視野、難以仔細探查腹腔盆腔情況的缺點，能夠實現(xiàn)同時對其他腹腔病變進行處理，及時對出血部分進行有效止血，降低術后并發(fā)癥發(fā)生率，并且還可以借助腹腔鏡對手術效果進行準確評價[7]。由此可見，腹腔鏡輔助下陰式子宮切除術是對傳統(tǒng)陰式子宮切除術的改良，不僅保留了陰式子宮切除術的優(yōu)點，還可以避免傳統(tǒng)手術視野小等缺點，進一步擴大了傳統(tǒng)陰式子宮切除術的適應證[8]。

在行腹腔鏡輔助下陰式子宮切除術時，除了要熟練掌握腹腔鏡技術和手術操作技術外，還需注意以下內容[5]：①與經腹全子宮切除術相比，腹腔鏡輔助下陰式子宮切除術由于體位的改變、氣腹的應用、二維影像及空間定位的改變以及器械的使用，對手術治療醫(yī)師專業(yè)技術的要求更高，術者不僅要掌握陰式全子宮切除術的內容，更要準確掌握腹腔盆腔結構，并能夠熟練進行腹腔鏡手術操作；②在臍下穿刺后置入觀察鏡，需要在觀察鏡觀察情況下對麥氏點及對應部位進行穿刺，這樣可以避免盲目穿刺帶來的不安全隱患；③正確使用單、雙極電凝，凝固組織發(fā)白后，用剪刀剪開或鈍性分離，以免損傷臨近組織；④手術過程中注意止血處理，若出血部位為子宮動靜脈或細小分支，可以用雙極電凝進行止血，若較大血管出血，則可采用可吸收線縫扎止血；⑤手術過程中應充分暴露盆腔段至子宮頸段輸尿管，在直視下操作，避免在輸尿管表面進行電凝，盡可能不要損傷患者輸尿管。

本研究結果顯示，乙組患者手術時間和術中出血量均明顯優(yōu)于甲組；乙組患者術后首次下床時間、肛門排氣時間、自主排尿時間、抗生素使用時間以及住院時間均明顯短于甲組，治療費用明顯高于甲組；乙組患者鎮(zhèn)痛率、并發(fā)癥發(fā)生率均明顯低于甲組。提示與經腹全子切除術相比，腹腔鏡輔助下陰式子宮切除術具有手術時間短、出血量少、患者治療后恢復快且術后發(fā)癥少等優(yōu)點。

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廣東省珠海市婦幼保健院，廣東珠海 519000