木刺致肛周膿腫1例報道

劉經州　楊紅群

[摘要] 肛周膿腫是肛腸科常見疾病，多數由肛腺感染所致，也可由肛周皮膚損傷、感染、肛裂、藥物注射等繼發感染所致，本文對臨床中診治的1例木刺異物所致肛周膿腫病例進行報道并加以討論。

[關鍵詞] 肛周膿腫；木刺；肛腺感染

[中圖分類號] R266 [文獻標識碼] C [文章編號] 1673-9701（2017）05-0129-03

肛周膿腫是肛門直腸周圍組織或其周圍組織間隙內發生的急性化膿性感染，并形成膿腫。本病是肛門直腸常見疾病，發病率在肛門直腸疾病中約占25%[1]，該病起病急驟，疼痛劇烈，可發生于任何年齡組，以青壯年多見，男性略多于女性。肛周膿腫多數起源于肛腺感染，也可由肛周皮膚損傷、感染、肛裂、藥物注射等繼發感染所致。本病發病急、痛苦大、感染重，應按急診處理。本文就木刺致肛周膿腫1例進行報道并加以討論，以期對廣大臨床工作者尤其是從事肛腸科的專業醫生提供參考和幫助。

1 病例資料

患者男性，55歲，漢族，主訴因“肛周腫痛3 d”于2016年12月16日住院，患者于入院前3 d因飲酒并腹瀉后出現肛周腫痛，呈持續性脹痛，腫塊未破潰，排便時肛門疼痛明顯，無便血，無排便肛門脫出物。患者無發熱，既往患者有闌尾炎手術史，糖尿病病史5年，血糖最高16 mmol/L，應用胰島素（諾和銳早12 U、晚10 U皮下注射）控制血糖，血糖維持在6～8 mmol/L之間。無傳染性及家族性疾病史。入院查體：體溫：38.3℃，脈搏：68次/min，呼吸：18次/min，血壓：125/80 mmHg（1 mmHg=0.133 KPa），心肺腹查體未見異常；?？茩z查：肛門截石位6點距肛緣約4 cm可見紅腫區，范圍約4 cm×3 cm大小，皮溫高，觸痛明顯，可觸及波動感，肛門指檢肛管截石位6點近齒線處可觸及一針狀硬物，刺破橡膠手套，硬物周圍組織隆起，可觸及波動感，肛門鏡檢查見一木刺斜刺入肛管，木刺周圍組織紅腫。查血常規：WBC：12.53×1012/L，中性粒細胞：86%，空腹血糖：12.3 mmol/L，糖化血紅蛋白：8.6%。尿常規結果未見異常，凝血試驗、肝腎功能均未見異常，胸部X線片提示：心肺膈未見異常。除外手術禁忌證后，患者于2016年12月18日在骶管神經阻滯麻醉下行“肛周膿腫根治術”，術中探查所見：肛管截石位6點近齒線處可見木刺一枚，直徑約2 mm，長約3 cm，尖端銳利。追問病史，患者自述3個月前有草原騎馬不慎摔倒史。術后給予常規應用抗炎補液治療，日1次傷口換藥，日2次中藥熏藥坐浴，應用胰島素諾和銳早14 U、晚12 U皮下注射、二甲雙胍0.5 g日2次口服以控制血糖，住院期間血糖基本維持正常（6.3～7.8 mmol/L），患者于術后第5天出院。隨訪至今無復發跡象。

2 討論

肛周膿腫是一種感染性疾病，為多因素發病[2]。祖國醫學將其歸納為“癰疽”范疇，依“癰疽”發生部位不同，而有“臟毒”、“肛癰”、“懸癰”、“坐馬癰”、“鶴口癰”等不同名稱。本病中醫稱為“肛癰”，中醫認為“肛癰”的病因有以下幾種[1]：①外感風熱燥火之邪，客于經絡，蘊阻肛門，結而成癰；②飲食醇酒厚味，內生濕熱，流注肛門，熱毒積聚，氣血瘀滯結成腫塊，日久血敗肉腐，生成膿腫?！端貑枴ど鷼馔ㄌ煺摗吩弧盃I氣不從，逆于肉里，乃成癰疽”，《丹溪心法》曰“坐臥濕地，醉飽入房，生冷停寒，酒色積熱，以致榮血失道，滲入大腸，此腸風臟毒之所由作也”。現代醫學認為，肛周膿腫根據其病因可以分為兩大類[3]，一類是原發性急性肛隱窩瘺管性膿腫，簡稱肛瘺性膿腫，感染常來源于肛竇和肛腺，即原發內口，經此向間隙或皮下、黏膜下擴散引起不同位置的膿腫，這類膿腫在臨床上多見，90%以上是由肛隱窩損傷后肛腺感染細菌化膿，蔓延至肛門直腸周圍間隙而成[2]。另一類是急性非隱窩非瘺管性膿腫，簡稱非肛瘺性膿腫，這類膿腫較為少見，多由肛門外傷、肛門異物、手術后并發感染、肛周良、惡性腫瘤繼發感染、皮膚毛囊、汗腺繼發感染、其他全身性疾病繼發肛門感染等引起。按其發病部位不同，可以分為肛旁皮下膿腫、直腸后間隙膿腫、骨盆直腸間隙膿腫、坐骨直腸間隙膿腫等[4]。

祖國醫學多有肛門直腸異物的記載，如清代《醫門補要》中“長鐵絲魚鉤插入肛門，鉤之背必圓，可入內，而鉤尖向外，鉤住內肉，拖之難處，痛苦無休，用細竹照患者之肛門大相等，打通竹內節為空管，長尺許，削光竹一頭，將管套入在外之鉤柄，送入肛門內，使鉤尖收入柱管內，再拖出竹管，則鉤隨管而出”，異物進入肛門直腸的途徑主要有[5]：①從口腔進入，多數患者為正常飲食時誤食入，常見異物有魚刺、牙簽、義齒、瓜子殼、棗核等，章權[6]報道魚刺所致肛周膿腫1例，此患者于入院前8 d吃魚時不慎吞下魚刺，屬異物由口腔進入；趙光榮等[7]報道1例患者將整個干果吞下，而致肛門疼痛，因就診及時，尚未發展成肛周膿腫，此異物亦屬于由口腔進入；張強松等[8]報道肛門旁異物1例，該患者回憶就診前1個月有吃清燉羊排骨飲食史，并經行“肛瘺掛線術”而獲得痊愈；②經肛門進入，因被他人傷害，塞入木棒、酒瓶、金屬物等；因自虐、自慰等自己塞入自慰器、筆芯、黃瓜、香蕉等，就其常見程度而言，肛源性異物最為多見[9]；③醫源性：主要為肛腸手術術后遺留物，如縫針、絲線、棉紗條等，醫源性異物隨著診療技術的進步和診療規范的加強尤其是醫務工作者責任心的強化臨床中越來越少見，且正在逐漸消失。

本例患者由木刺所致肛周膿腫，屬于肛門直腸異物所致肛周膿腫，臨床較少見，通過追問患者病史分析為：患者因草原騎馬不慎摔倒致使木刺異物刺入肛門部位，由于當時異物刺入肛門組織內快而迅速，患者并無明顯疼痛，由于異物較為短小，患者當時并無明顯異物感，這是當時未引起患者足夠重視的主要原因。而當入院前3 d患者飲酒并腹瀉，致使異物周圍組織感染化膿，而成肛周膿腫。位置表淺的肛周膿腫以肛周疼痛不適為主要臨床表現，多見于肛旁皮下膿腫、肛管前、后間隙膿腫等；深部的膿腫以肛門墜脹疼痛的同時伴有全身表現，如發熱、寒戰等為主要臨床表現，病情加重可伴有排便、排尿困難，甚者可發展成菌血癥、敗血癥，甚至死亡。深部膿腫病情隱匿有時以高熱為首發癥狀，容易誤診，膿腫自表皮或直腸破潰后疼痛可明顯減輕，此類多見于直腸后間隙膿腫、骨盆直腸間隙膿腫、坐骨直腸間隙膿腫等。臨床中應高度重視，以免延誤病情。分析本例患者膿腫類型應屬于肛旁皮下膿腫，屬于位置表淺的肛周膿腫。

本病例既往有糖尿病病史5年，屬于1型糖尿病患者，且其平素應用胰島素皮下注射控制血糖，入院時血糖控制不佳，查空腹血糖：12.3 mmol/L，糖化血紅蛋白：8.6%。后經內分泌科會診并調整胰島素用量，加用二甲雙胍降糖治療。糖尿病患者并發肛周膿腫可能與患者T細胞功能降低、免疫力下降、白細胞移動及吞噬細胞功能降低有關，當血糖控制不佳時，導致血管、神經營養不良，局部組織缺血、缺氧、血管脆性增加，成為肛周膿腫發病的重要原因[10]，糖尿病患者并發肛周膿腫感染可形成一個惡性循環，即感染導致難以控制的高血糖，而高血糖進一步加重感染[11]。由本病例入院時血糖為12.3 mmol/L，入院后經積極降糖治療后血糖控制在6.3～7.8 mmol/L之間，異物經手術取出，肛周膿腫感染才得以控制可見一斑。糖尿病并發肛周膿腫患者治療主要根據膿腫情況選擇不同術式行一次性根治術，應一次性處理內口，即徹底清除原發感染的肛隱窩、肛門腺及導管，術后根據細菌培養的種類及藥敏結果選用敏感、高效、廣譜抗生素，并遵循早期、足量、聯合的用藥原則，同時配合綜合控制血糖治療，以促進肛門切口愈合，防止并發癥的發生。

對肛管直腸異物的診斷，首先要詢問病史，這在診斷過程中具有重要價值[12]，大部分病例可在詢問病史中得到初步診斷，包括異物的性狀（如大小、質地、表面是否光滑）和化學特性（是否含有強酸、強堿、農藥或其他有害物）等重要信息。肛門直腸指診是首選檢查方法[12]，黎耀成[13]經過多年的臨床經驗，得出以下經驗：①直腸指診時手指一定要盡量插入患者直腸的深處，并且在手指伸入的過程中仔細探查直腸壁的內容物；②疼痛劇烈的患者可以在局麻下肛門括約肌徹底松弛后再行檢查；③醫生一定要不怕臟不怕麻煩。應根據異物的大小、形狀、位置，采取靈活的方式，盡可能從肛門取出，避免開放手術，減少患者不必要的痛苦。本例患者肛門指診肛管截石位6點近齒線處可觸及針狀硬物，且刺破橡膠手套，提醒醫生臨床診療中應加強自身保護，避免不必要的傷害，幸而該患者無傳染性疾病，不然后果不堪設想。盆腔X線片能顯示任何無法透過放射線的異物輪廓[14]，還可以尋找、辨認任何難以發現的其他異物，其簡單易行，是重要且實用的輔助檢查。對肛門直腸異物所致的肛周膿腫，僅行肛周膿腫切開引流術是遠遠不夠的，必須在清理異物的同時行根治術，這樣才能保證最大程度地減少復發率的可能性，黃雄等[15]報道1例患者因直腸異物處理不當致反復發作肛周膿腫，多次手術加大了患者的痛苦和經濟負擔。就醫務工作者而言，醫生要有高度的責任心，術中精細操作，認真探查，避免疏忽及遺漏，減少患者術后復發率。

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（收稿日期：2016-12-30）