膽心綜合征的臨床診療思維

原曉強　蘇繼榮

[摘要] 隨著我國人民生活方式、膳食結構的改變以及人口老齡化的來臨，膽道系統(tǒng)疾病的發(fā)病率越來越高，而由膽道系統(tǒng)疾病引起的一種酷似冠心病的癥狀—膽心綜合征的發(fā)病率也越來越高，但目前尚無關于膽心綜合征的診療指南或規(guī)范，許多臨床醫(yī)生對此病的認識亦存在不足，由此帶來的對于膽心綜合征的誤診問題也變得尤為多見，眾多此類患者也頗受此病的困擾，所以提高對膽心綜合征的認識水平及獲得正確的針對膽心綜合征的臨床診療思維對于臨床醫(yī)生是非常重要的。

[關鍵詞] 膽道系統(tǒng)疾病；冠心病；膽心綜合征；診療思維

[中圖分類號] R575 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-9701（2017）05-0155-04

膽心綜合征是指由膽道系統(tǒng)疾病（如急慢性膽囊炎、膽結石等）引起的酷似冠心病癥狀為主要表現(xiàn)的膽道疾病并發(fā)癥，其心臟癥狀的嚴重程度與膽道疾病病情呈正相關，心臟本身大多并無器質性病變，心臟癥狀大多會隨著膽道系統(tǒng)疾病的控制或治愈而達到緩解甚至完全恢復[1]。

目前我國膽道系統(tǒng)疾病[2]及冠心病[3]的發(fā)病率均逐年增加，由此而來的膽心綜合征的發(fā)病率也越來越高，眾多學者與臨床醫(yī)生紛紛致力于膽心綜合征的研究，借以提高對該病的認知、診斷及治療，但目前我國尚無關于膽心綜合征的診療指南或規(guī)范，所以仍有許多臨床醫(yī)生，尤其是基層醫(yī)生，缺乏對該病的認識，造成臨床工作中諸多誤診事件的發(fā)生，延誤患者的診治，故提高對膽心綜合征的認知水平以及獲得正確的針對膽心綜合征的臨床診療思維變得尤為重要。本文通過參閱大量相關文獻，結合自己臨床工作中的見解，對膽心綜合征的發(fā)病機制、臨床表現(xiàn)、診斷、鑒別診斷、誤診分析及治療進行概括總結及探討，以此加強對該病的認知、學習。

1 發(fā)病機制

膽道系統(tǒng)疾病（如急慢性膽囊炎、膽結石等）多為飽餐或進食油膩食物誘發(fā)膽絞痛或膽囊、膽管的急性炎癥，引起一系列膽系疾病臨床癥狀；而冠心病是指冠狀動脈結構和（或）功能異常，引起冠脈狹窄、痙攣和（或）閉塞，造成心肌缺血和（或）梗死的一組臨床綜合征。膽心綜合征即膽道系統(tǒng)疾病伴有心臟癥狀或心電圖異常的現(xiàn)象。

膽道系統(tǒng)疾病為何會引起心臟癥狀，目前多數(shù)學者認為心臟受T2～T8脊神經(jīng)支配， 而膽囊受T4～T9脊神經(jīng)支配，二者在T4～T5脊神經(jīng)處存在交叉[4]。所以當膽道疾病引起膽道壓力增高或膽道受到牽拉時，可通過脊髓同節(jié)神經(jīng)反射，即內臟-內臟神經(jīng)反射的途徑，首先刺激該處的迷走神經(jīng)，然后傳入腦干網(wǎng)狀結構，再經(jīng)迷走神經(jīng)傳至冠狀動脈，引起其痙攣、收縮，使冠脈血流量減少，導致心肌缺氧，從而誘發(fā)心絞痛、心肌梗死。此外也有部分學者認為，當膽道系統(tǒng)感染或膽道梗阻后，膽道壓力增高，引起毒素吸收、水電解質紊亂，從而導致心肌代謝及電活動紊亂、冠脈痙攣，引起心絞痛和心律失常[5]。

2 臨床表現(xiàn)

2.1冠心病臨床表現(xiàn)

2.1.1心肌梗死 由于冠狀動脈斑塊破裂，在血管內形成血栓，從而形成心肌梗死。心肌梗死的典型癥狀包括：患者出現(xiàn)全身發(fā)熱癥狀、心跳加速、患者體內白細胞迅速增加，紅細胞沉降率較快，患者體內心肌酶活力有所增高，患者還易出現(xiàn)惡心、嘔吐、上腹脹痛、腸脹氣、呃逆等現(xiàn)象，嚴重者甚至會導致昏迷。該疾病通常持續(xù)的時間較長、易導致患者煩躁不安[6]。

2.1.2 心絞痛 心絞痛是由于冠狀動脈供血不足，從而引起心肌缺血和缺氧的情況。該癥狀主要發(fā)生于40歲以上的男性。另外，由于生活勞累、情緒激動、受寒等情況，也易誘發(fā)心絞痛。心絞痛的主要發(fā)病部位在于患者的胸骨體上段。在患病期間，患者經(jīng)常有壓榨性和窒息性疼痛，在疼痛的過程中，痛感會放射到左肩和左上肢。心絞痛嚴重者會出現(xiàn)頻死感，因此須多加注意[6]。

2.2膽道系統(tǒng)疾病臨床表現(xiàn)

從生理解剖結構上講，膽囊有著強厚的肌層，急性膽囊炎和結石移行嵌頓于膽囊頸部后所致的肌肉痙攣性收縮是疼痛的主要原因[7]。典型的膽絞痛表現(xiàn)為中上腹劍突下或右上腹陣發(fā)性疼痛，向肩背部放射，其放射部位很少高于鎖骨以上平面，且伴有惡心、嘔吐，嘔吐后腹痛可有不同程度的緩解。部分患者為嵌頓性梗阻，改變體位、解痙處理后即可緩解如常。但結石嵌頓后，上述陣發(fā)性疼痛由于合并膽囊細菌性感染而轉為持續(xù)性加劇，繼而出現(xiàn)膽囊急性炎癥的病理學改變和臨床表現(xiàn)，患者有發(fā)熱、全身炎癥反應，腹部壓痛、反跳痛、腹肌緊張等急腹癥表現(xiàn)[8]。

2.3膽心綜合征臨床表現(xiàn)

膽心綜合征多表現(xiàn)為在膽道系統(tǒng)疾病誘因（飽餐、進食油膩食物、夜間體位變動等）的誘發(fā)下，出現(xiàn)的以冠心病癥狀為主的臨床癥狀，多數(shù)患者表現(xiàn)為心前區(qū)憋悶不適、上腹部脹痛、心慌，可伴有大汗、腰背部放射痛、惡心、嘔吐等，經(jīng)舌下含化硝酸甘油等擴冠藥物，癥狀大多不會緩解，反而經(jīng)解痙、抗炎等治療疼痛緩解，仔細詢問病史，多數(shù)患者否認既往有冠心病等心臟病史[9]。

3 診斷

目前膽心綜合征多數(shù)是經(jīng)徹底治愈膽道系統(tǒng)疾病后類似冠心病癥狀消失來確診，或表現(xiàn)為異常心電圖轉歸正常[10]，尚缺乏發(fā)病時的確診手段，但在充分了解、認識膽心綜合征之后，仍可以根據(jù)患者發(fā)病時的種種“線索”來將診斷指向膽心綜合征。

3.1 線索一（臨床癥狀）

該類患者發(fā)病時可表現(xiàn)為以冠心病癥狀為主或以膽道系統(tǒng)疾病癥狀為主或二者兼有，從而為膽心綜合征的診斷帶來困難，但仍然可通過詢問病史得到對診斷有幫助的線索，部分患者發(fā)病前誘因為飽餐或進食油膩食物，臨床表現(xiàn)中如惡心、嘔吐、上腹部疼痛、發(fā)熱、黃疸、右肩背部放射痛等均提示膽道系統(tǒng)疾病，結合患者胸悶、心悸、大汗、胸痛等癥狀，而既往無冠心病病史，醫(yī)生應該聯(lián)系到膽心綜合征的可能。

3.2 線索二（體征）

臨床查體時觸診可有中上腹、右上腹部壓痛，反跳痛多不會出現(xiàn)（膽囊壞疽穿孔時可有），墨菲氏征可為陽性，叩診心界多為正常，心臟聽診多無異常體征。

3.3 線索三（輔助檢查）

該類患者首診時心電圖表現(xiàn)可有心律失常、非特異性ST段壓低、T波低平或倒置，筆者在臨床工作中發(fā)現(xiàn)少數(shù)患者甚至表現(xiàn)為部分導聯(lián)非特異性ST段輕度抬高。而心肌損傷標志物、心臟彩超多無異常發(fā)現(xiàn)，部分患者因高度懷疑冠心病而行冠脈造影檢查亦無異常發(fā)現(xiàn)[11]。腹部彩超表現(xiàn)為膽囊炎癥、膽囊結石、膽管結石等。血常規(guī)表現(xiàn)為白細胞升高，以中性粒細胞為主。肝功能多數(shù)正常，合并膽總管梗阻時可有轉氨酶、膽紅素等的升高。少數(shù)患者合并膽源性胰腺炎時可有淀粉酶升高。

4 鑒別診斷與誤診分析

冠心病是指冠狀動脈結構和（或）功能異常，引起冠脈狹窄、痙攣和（或）閉塞，造成心肌缺血和（或）梗死的一組臨床綜合征[12]。發(fā)病時患者可有如前所述的心絞痛、心肌梗死等的癥狀，癥狀持續(xù)時間大多較短暫，幾秒到數(shù)十分鐘不等，心電圖可有典型的ST段壓低、T波低平、倒置或者ST段弓背向上抬高等表現(xiàn)，心肌酶如肌鈣蛋白、肌紅蛋白等可有升高，行冠脈造影可發(fā)現(xiàn)冠狀動脈狹窄性改變，口服擴冠藥物后癥狀大多可以得到緩解。而膽心綜合征患者心臟大多無器質性病變，心肌酶、冠脈造影多數(shù)無異常改變，癥狀發(fā)作時持續(xù)時間可長達十余小時，口服擴冠藥物癥狀大多不會得到緩解。

臨床上多數(shù)患者發(fā)病時均不能除外冠心病，多數(shù)的誤診也是將此類患者誤診為冠心病，而忽略了膽心綜合征的可能性。為盡可能的避免此類誤診發(fā)生，可從以下三方面考慮：（1）詳細詢問病史并細致查體。如患者無典型膽系疾病的癥狀與體征，而出現(xiàn)心絞痛并伴有心電圖改變，應詳細詢問患者是否為高脂飲食后發(fā)病，胸痛發(fā)作部位是否明確，給予擴冠等治療無效，應考慮到膽心綜合征的可能。由此提示，詢問病史一定要詳細，查體應細致，高度重視不典型的癥狀體征。（2）提高對膽心綜合征的認識。有膽道系統(tǒng)疾病的患者可出現(xiàn)類似冠心病的臨床表現(xiàn)，尤其老年人發(fā)生率較高，當老年患者出現(xiàn)心前區(qū)或胸骨后疼痛伴心電圖缺血性改變時，在關注冠心病、心絞痛的同時應注意其是否由膽道疾病引起，對臨床癥狀不典型者要及時進行腹部B超檢查[13]。膽心綜合征主要表現(xiàn)為心絞痛、心律失常、心電圖改變等，臨床醫(yī)生應充分認識本病的相關癥狀，并注意與器質性心臟病鑒別。（3）及時行特異性檢查。心絞痛患者應用心血管藥物治療效果不佳時，應進一步查明有無其他疾病，行腹部 B 超檢查即可及時明確診斷，并積極處理原發(fā)病。膽道疾病患者有可能合并冠心病，應先排除心臟原發(fā)病，必要時行冠狀動脈造影檢查以排除冠心病[14]。

隨著我國人口老齡化的來臨，老年患者膽道系統(tǒng)疾病的發(fā)生率逐漸升高，而冠心病在中老年性疾病中占有相當大的比重，故臨床上常遇到患有膽道系統(tǒng)疾病同時又合并冠心病的患者[15]，而膽道系統(tǒng)疾病急性發(fā)作誘發(fā)冠心病發(fā)作時將會給臨床醫(yī)生帶來極大的挑戰(zhàn)，所以應對此類患者時詳細的問診、查體、必要的輔助檢查以及迅速而準確的診斷是尤為重要的。

5 治療

目前徹底治愈膽心綜合征的有效方法依然為外科手術，主流手術依然為（腹腔鏡）膽囊切除術[16]，但圍手術期有效的內科治療對于手術的順利進行是十分必要的。膽心綜合征急性發(fā)作時積極的補液、抗感染、解痙、營養(yǎng)心肌等對癥治療可以較好的緩解癥狀，單方面給予擴冠、營養(yǎng)心肌治療常效果不佳。患者急性期癥狀緩解后及時行手術治療切除膽囊才能徹底治愈膽心綜合征，單純行內科治療往往會因膽道系統(tǒng)疾病復發(fā)而反復誘發(fā)膽心綜合征。丁海坤[17]通過對92例膽心綜合征患者行手術治療切除膽囊，有93.6%的患者心臟癥狀得到緩解或消失。雷紅等[18]觀察行膽囊切除術的58例膽心綜合征患者，術后心臟癥狀均有明顯改善，同時指出，膽心綜合征發(fā)作時心臟情況不應是手術禁忌癥，積極手術治療是十分必要的。

目前治療膽囊結石的主流手術依然是全麻后經(jīng)腹腔鏡行膽囊切除術，隨著外科技術的不斷發(fā)展與精進，腹腔鏡膽囊切除術對于治療膽囊結石變的安全、有效，術后并發(fā)癥也相對減少[19]。但近年來隨著人們對膽囊功能的再認識，保膽取石術逐漸興起，對于部分膽囊結石患者，行保膽取石術后膽石癥狀確實得到有效緩解[20]，但亦有部分患者因結石復發(fā)、膽囊炎癥等因素而最終行膽囊切除術[21]，所以目前認為保膽取石術的“保膽”在于保留膽囊功能，而非單純的保留膽囊[22]，即對于術前經(jīng)檢查后證實膽囊功能良好的患者可行保膽取石術，而對于膽囊功能欠佳、膽石癥狀嚴重、充滿型膽囊結石等的患者，則最好行（腹腔鏡）膽囊切除術[23]。所以對于膽心綜合征的患者，在決定手術方式為切膽還是保膽時，需嚴格把握手術適應證、禁忌證，選擇最利于患者病情的術式，同時還需做好患者的知情同意。

而在行膽囊切除術時需警惕膽心反射的發(fā)生[24]，即術中過度牽拉膽囊時通過刺激膽囊分布區(qū)的迷走神經(jīng)，引起冠脈痙攣、竇房結興奮性下降、心肌收縮力減弱、血壓下降甚至心跳驟停等，但通過術前積極保守治療、應用全身麻醉、術中封閉膽囊三角等方法，基本可以預防膽心反射的發(fā)生[25]。

綜上所述，當今膽道系統(tǒng)疾病與冠心病均為常見病，臨床醫(yī)生應充分了解、認識膽心綜合征，做到可以從發(fā)作時的癥狀、體征、輔助檢查初步考慮到膽心綜合征，又可以從積極的保守治療、及時的手術治療后的療效反過來論證膽心綜合征，剖析膽心綜合征，避免對此類患者造成誤診而延誤患者的治療。所以當內科醫(yī)生首診該類患者時，如依據(jù)癥狀、體征、心電圖等表現(xiàn)懷疑冠心病，而動態(tài)觀察心肌酶又未發(fā)現(xiàn)異常，追問病史既往無冠心病病史時，應聯(lián)想到膽心綜合征，此時有必要行腹部彩超檢查來幫助診治。而外科醫(yī)生在首診該類患者時不能單純考慮為膽道系統(tǒng)疾病，或依據(jù)冠心病癥狀、膽道系統(tǒng)查體及腹部彩超結果考慮膽心綜合征，而忽略膽道系統(tǒng)疾病合并冠心病的可能，從而延誤冠心病的診治。

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（收稿日期：2016-10-12）