機器人全結、直腸切除及回腸造口術治療潰瘍性結腸炎6例報告*①

張小橋，楊 光，李 翠，朱元慶，安艷新，吉 棚，楊同輝，朱金明

(濟南軍區總醫院，山東 濟南，250031)

·論 著·

機器人全結、直腸切除及回腸造口術治療潰瘍性結腸炎6例報告*①

張小橋，楊 光，李 翠，朱元慶，安艷新，吉 棚，楊同輝，朱金明

(濟南軍區總醫院，山東 濟南，250031)

目的：探討機器人全結、直腸切除及回腸造口術治療潰瘍性結腸炎的應用價值及手術技術。方法：回顧分析2012年7月至2016年12月接受機器人全結、直腸切除及回腸造口術的6例潰瘍性結腸炎患者的臨床資料，統計分析手術時間、機器人與患者對接時間、醫生控制臺操作時間及手術并發癥等指標。結果：6例手術均應用達芬奇Si手術機器人完成，無中轉開腹或中轉腹腔鏡手術。前4例手術采用6孔或7孔法操作，后2例手術簡化為5孔法操作。術中需要2次變換體位與機器人床旁操作系統位置，共計3次人機對接。手術時間259～650 min，平均(409±132) min；其中人機對接時間30～128 min，平均(53±37) min，醫生控制臺操作時間142～370 min，平均(214±87) min。出血量平均(175±144) ml。后5例手術時間、出血量等均明顯少于第1例手術。術后患者恢復順利，3例發生會陰部切口感染，1例患者術后3個月時回腸造口狹窄，經再次手術治愈。結論：應用達芬奇手術機器人，采用“五孔三步法”行完全機器人全結、直腸切除、回腸造口術安全、可靠，易于操作，是潰瘍性結腸炎可供選擇的手術方法。

結腸炎，潰瘍性；全結直腸切除術；回腸造口術；機器人

目前，手術依然是潰瘍性結腸炎的重要治療手段之一。隨著腹腔鏡技術的不斷進步與普及，潰瘍性結腸炎的微創/腔鏡手術也逐漸得到開展，并有望成為潰瘍性結腸炎的標準治療方法[1]。近20年，手術機器人成為繼腹腔鏡后的又一重要微創手術平臺，具有區別于傳統腹腔鏡手術的獨到技術優勢。自2012年7月，我們將達芬奇手術機器人用于潰瘍性結腸炎的手術治療。本文現對5年來我們開展的機器人全結、直腸切除及回腸造口術進行回顧性分析。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2012年7月至2016年12月共6例潰瘍性結腸炎患者在濟南軍區總醫院普通外科接受了機器人全結、直腸切除及回腸造口術。其中男4例，女2例，16～69歲，平均(45.5±15.9)歲。6例患者術前均經纖維結腸鏡檢查確診為潰瘍性結腸炎，均經過1～3年規范的內科治療不能有效控制病情或反復發作，手術適應證明確。患者入院后，經治醫師詳細介紹可采取的全結、直腸切除，回腸儲袋肛管吻合術(ileal pouch-anal anastomosis,IPAA)，手術方式，以及開腹、腹腔鏡、機器人等不同手術路徑，由患者本人及其代理人決定手術方式并簽署手術同意書。

1.2 手術方法

1.2.1 體位及穿刺孔位置 6例手術均在全身麻醉(氣管插管或喉罩)下應用達芬奇手術機器人(da Vinci Si外科手術系統，Intuitive Surgical Inc.，Sunnyvale，CA，USA)完成。為方便手術操作，下肢放置于氣動式靴型腿架上，腹部操作階段，患者取分腿仰臥位，根據需要調節手術臺位置，會陰部操作時調節腿架為截石位。第一例手術經6個穿刺孔完成，2～4例手術均采用7孔法施術：觀察孔位于臍孔上緣，6個操作孔分別位于雙側肋緣下、左、右下腹部及中線上劍突下、恥骨聯合上方；最后2例手術去除中線上的2個穿刺孔，簡化為5孔法。為便于操作，除7孔法手術時中線上的2個穿刺孔放置機器人手術專用的8 mm穿刺器外，其余穿刺孔均放置12 mm穿刺器，機械臂采用Trocar in Trocar(機械臂上裝載專用的8 mm穿刺器通過放置于腹壁上的12 mm穿刺器進入腹腔)的方式進行操作。穿刺孔布局見圖1、圖2。為減少機械臂間的干擾、碰撞，在氣腹狀態下任何2個穿刺孔間的距離不小于8 cm，穿刺孔距離肋弓、髂前上棘等骨性標志的距離不小于2～3 cm，術中未裝連接機械臂的空閑穿刺孔作為輔助孔。除第1例患者應用鏡頭臂與1、2號操作臂外，其他5例手術均應用全部4條機械臂，1號臂裝載超聲刀、2號臂裝載雙極無損傷抓鉗，3號臂裝載雙孔抓鉗。

圖1 7孔法手術的穿刺孔布局：觀察孔位于臍孔上緣，6 圖2 5孔法手術的穿刺孔布局：觀察孔位于臍孔上緣，4個操作孔分別位于雙側肋緣下、左右下腹部，中線上個操作孔分別位于雙側肋緣下及左、右下腹部。劍突下與恥骨聯合上方。

1.2.2 手術步驟 手術從游離直腸開始，向上沿逆時針方向依次分離乙狀結腸、降結腸等，直至回盲部，切斷回腸后撤除機器人，于右下腹取圓形切口完成回腸造口，經會陰部切除肛管并取出標本。以我們經過改進最終確定的5孔法操作為例，腹腔內的操作分3個階段。首先是直腸、乙狀結腸的游離，患者取分腿仰臥位，臍上穿刺氣腹針建立CO2氣腹，壓力維持在10 mmHg，放置穿刺器后手術臺頭低足高30°、左側抬高15°，手術機器人位于患者左前方，與患者對接后鏡頭經臍部穿刺孔進入腹腔，1、2、3號機械臂分別經右下腹、左上腹及左下腹穿刺孔進入腹腔，在乙狀結腸系膜根部顯露腸系膜下動脈主干并切斷，注意保護盆腔植物神經、輸尿管等結構，游離乙狀結腸、直腸，直至盆底肌，再向上盡量游離降結腸，直至到達機械臂的操作極限。接下來將患者與機器人分離，手術臺縱軸向左側旋轉60度，頭部略低，左側抬高，機器人從左肩部與患者對接，1、2號臂分別經左下腹、右上腹的穿刺器進入，3號臂不用，進行第2階段降結腸、脾曲、橫結腸左側半的游離。再次將機器人與患者分離，將手術臺逆時針(向患者右側)轉動180°，機器人于右肩部與患者對接，1、2號臂分別經右下腹、左上腹穿刺器進入，繼續游離橫結腸右側半、肝曲及升結腸、回盲部，并夾閉、切斷相應的供應血管主干。最后距回盲部約10 cm處用超聲刀切斷回腸系膜，用7號絲線結扎回腸后切斷，機器人操作結束。于右下腹部預定造口部位做直徑2.5 cm圓形切口，提出近側回腸斷端留待最后開放造口。會陰部操作：荷包縫合關閉肛門后沿肛管外側做環形切口，沿內外括約肌間平面向上分離，與腹腔內操作會師后切除下段直腸肛管，并經會陰部切口取出全部結腸及末端10 cm回腸。分層縫合盆底肌、皮下組織，關閉切口。最后重新建立氣腹，腹腔沖洗并經腹腔穿刺孔放置盆腔引流管1根，開放回腸造口，術畢。由于手術分三個步驟，術中需要2次將機器人與患者分離，變換位置與體位后再次人機對接，我們將這一過程稱為“五孔三步法”。

1.3 術后處理與隨訪 術后當天常規補充水電解質、葡萄糖，術后前3 d靜脈注射氫化可的松100 mg/d。術前不插胃管，術后第1天飲水500 ml，第2天起進流質飲食，并根據經口攝入量減少靜脈輸液量，口服飲食耐受性不好的患者靜脈輸注卡文補充熱量、氨基酸。腹腔引流減少、拔除引流管、切口愈合后出院。每半年門診或電話隨訪。

1.4 觀察指標 查閱病歷，統計每例患者的身體質量指數(body mass index，BMI)，每例手術的總手術時間、出血量，并根據手術錄像計算每例手術中機器人與患者對接所用時間(docking time，DT)、醫生控制臺操作時間(surgeon console time，SCT)，即術者操控機械臂進行手術的時間，包括3次對接及手術過程中3個階段所用時間及其總和。通過病歷與隨訪，統計術后并發癥發生情況。

1.5 統計學處理 應用SPSS PASW Statistics 18.0軟件計算各項指標的均數與標準差。

2 結 果

6例患者BMI為15.8～20.4 kg/m2，平均(18.9±1.9) kg/m2，均應用達芬奇機器人完成手術，無中轉開腹或中轉腹腔鏡手術的病例。前4例手術采用6孔或7孔法操作，后2例手術簡化為5孔法操作。術中需要2次變換體位與機器人床旁操作系統位置，共計3次人機對接。手術時間259～650 min，平均(409±132) min；其中人機DT 30～128 min，平均(53±37) min，SCT 142～370 min，平均(214±87) min，除第1例手術外，其余5例均在6 h左右完成，其中3次人機對接大約耗時半小時，SCT約為3 h。出血量平均(175±144) ml。2例患者因術前貧血術中輸注濃縮紅細胞2 U。術后患者均恢復順利，第2天開始經口進食。1例患者術后第6天并發盆腔感染并致不全性腸梗阻，經抗感染治療治愈，其余5例于術后第4～5天停止輸液。3例患者發生會陰部切口感染，2例經更換敷料后愈合，1例經二期縫合痊愈。隨訪1～55個月，患者體重、營養狀況均有明顯改善。1例患者于術后3個月時出現回腸造口狹窄而再次入院，經手術治愈。

3 討 論

盡管新的治療方法不斷涌現，潰瘍性結腸炎的內科治療效果有了顯著進步，但仍有大約15%的潰瘍性結腸炎患者需要采取手術治療。與內科治療的維持緩解不同，手術治療去除了此病的全部靶器官，能取得臨床治愈的效果；另一方面，隨著潰瘍性結腸炎發病率的升高，需要手術治療的患者數量并未因內科治療的進步而顯著減少，因此外科手術依然是目前潰瘍性結腸炎的重要治療手段[1]。

20世紀50年代以來，隨著對潰瘍性結腸炎病理生理機制的認識，全結、直腸切除，回腸造口術成為本病的傳統標準手術方式。后來，由于能帶來更好的術后生命質量，IPAA逐漸成為國際公認的潰瘍性結腸炎的首選標準手術。但其手術操作復雜，絕大多數患者需要分二期或三期手術，治療費用較高；術后早期吻合口瘺等嚴重并發癥發生率較高；遠期的儲袋炎、直腸殘端封套炎等并發癥處理較復雜，且會嚴重影響患者的生活質量[2]。與之相反，全結、直腸切除，回腸造口術多數情況下可一期完成，無需分期手術；由于不存在吻合口瘺等顧慮，對患者的一般情況要求較低，術前準備更加容易，治療費用也明顯低于IPAA；術后只要實施完善的造口護理，患者同樣可獲得較好的生活質量，因此目前有相當部分患者仍愿意選擇這一更加安全、簡便的手術方式。本文中6例患者均選擇此術式，這可能是由于患者長期受疾病困擾，存在對分期手術、并發癥的恐懼及由此帶來的高額醫療費用的顧慮，從而寧愿選擇更安全的手術方式。考慮到這一現實，我們實施了耐心細致的術前宣教，使患者能坦然面對腸造口對生活的影響，從容接受手術。

全結腸直腸切除術涉及腹腔四個象限、盆腔，操作范圍廣泛。接受手術治療的潰瘍性結腸炎患者往往術前都有較長病程，多有長時間應用腎上腺皮質激素、免疫抑制劑治療的歷史，一般情況較差，貧血、營養不良發生率高；另一方面，結腸腸壁由于長期炎癥反應而充血、增厚，容易出血，這些全身、局部因素使得潰瘍性結腸炎的手術難度較大、風險較高，尤其腹腔鏡手術難度更大。但由于開腹手術往往需要較長的切口，手術創傷大，術后康復慢，容易發生廣泛而嚴重的腹腔粘連、切口感染等并發癥，而腹腔鏡等微創手術有助于減少上述并發癥的發生。因此雖然腹腔鏡下全結腸、直腸切除術操作費時費力，卻是受醫患雙方歡迎的手術方式。也正因為如此，僅僅在腹腔鏡技術用于結腸手術后1年，1992年Peters等就將此技術用于潰瘍性結腸炎的治療，施行了2例全結、直腸切除與回腸造口術，避免了開放手術的缺點，顯示出明顯的優越性[3]。此后越來越多的證據表明，雖然腹腔鏡全結、直腸切除術的手術時間明顯長于開腹手術，但術后胃腸道功能恢復快，住院時間短，并發癥發生率低[4]。遺憾的是，雖然腹腔鏡全結、直腸切除術具有上述優點，但這一術式在國內開展并不多，這一方面可能由于國內潰瘍性結腸炎手術開展尚存在嚴重不足，另一方面手術時間過長、手術人員體力負擔過重可能也是重要因素之一[1]。

手術機器人是在腹腔鏡基礎上發展起來的先進遠程微創外科手術平臺，其圖像處理系統能提供放大10～15倍的高清三維立體圖像；采用了振顫濾過、等比例縮放等技術的機械臂及7個自由度可轉腕器械等設計，使主刀醫生能超越人類視覺、運動功能的極限，操控機器臂在狹小的空間內自如進行細致、穩定的手術操作。這一技術平臺的問世改變了外科手術的模式，在21世紀得到了迅猛發展，在結直腸外科也不例外。與傳統腹腔鏡手術相比，雖然目前的臨床證據僅能證明機器人結直腸外科手術具有微弱優勢，但其良好的發展前景毋庸置疑[5-7]。另一方面，機器人手術的人力資源優勢是傳統腹腔鏡手術無法比擬的。手術機器人的床旁操作系統有4個機械臂，術中腹腔鏡鏡頭的移動完全由術者自主控制，3個機械臂的應用顯著減少了對助手的依賴，完美的視覺體驗、坐位操作等設計，顯著減輕了術者的疲勞。這些設計使手術機器人大大增加了術者的自由與自主性，不僅減少了對人力資源的需求，還大大降低了手術人員的勞動強度。這一優勢在手術時間較長的復雜手術中顯得尤為明顯[8-9]。

我們在開展機器人手術初期，就將這一技術用于潰瘍性結腸炎等疾病的治療，迄今已治療了6例患者。由于技術上的限制，目前機器人一旦與患者對接就只能在有限的區域內操作，如果需要區域外的操作，就必須將機械臂與患者分離、調整位置后再次對接。為此，我們將手術分為3個階段：直腸與乙狀結腸，降結腸、脾曲與橫結腸左側半，右半結腸。操縱手術機器人從直腸開始，沿逆時針方向依次在盆腔、左側腹腔、右側腹腔3個區域操作，最后到達回盲部。術中調整兩次患者體位及手術臺與機器人床旁操作系統間的相對位置，加上手術開始時共需要3次人機對接[10]。

由于手術范圍廣泛，穿刺孔的布局與常用的針對結直腸某一部位手術的布局有所不同。為兼顧各個區域操作，我們選擇臍孔上緣處作為觀察孔。早期通過6孔或7孔操作時，前腹壁4個象限及中線上下端分別放置1枚穿刺器，后來經過簡化，省略了中線上的2枚穿刺器，確定為5孔法施術，我們稱之為“五孔三步法”(圖1、圖2)。這一簡化進一步減少了手術創傷，節約了手術費用，同時也使得在確定穿刺孔位置時更加容易，尤其體型較小的患者，合理安排7個穿刺孔的位置，以保持間距不小于8 cm有時并非易事。5個穿刺孔均采用12 mm穿刺器，機械臂裝載的器械通過Trocar in Trocar 的方式進入腹腔，進一步簡化了術中反復的人機對接操作，節約了手術時間。

關于機械臂的使用，在第一階段游離直腸與乙狀結腸的過程中，應用全部3條機械臂，以便充分發揮手術機器人的優勢，也減少了對助手的依賴，減輕了由于輔助孔位置過高給助手帶來的不便。隨后游離結腸的操作相對簡單，通過1號、2號機械臂就能完成手術，這樣既可避免3條機械臂間的相互干擾，也簡化為5個操作孔施術。

目前，機器人全結、直腸切除術的開展仍十分有限，國內外僅見散在的小樣本零星報道[11-16]。手術范圍廣泛、需要多次人機對接可能是重要原因之一。在現有的報道中，多數作者采用的是腹腔鏡與機器人聯合的雜交手術，即在腹腔鏡下完成結腸切除，應用機器人行直腸切除。不聯合腹腔鏡的完全機器人全結、直腸切除術的報道更為少見。2015年Roviello等報道了自2014年開始施行的4例手術，采用單次人機對接，機器人從患者兩腿間進入，鏡頭經劍突下穿刺孔置入，兩個機械臂經肋緣下穿刺孔進入腹腔[13]。Baca等報道了1例手術，應用最新的達芬奇Xi系列機器人，通過2次人機對接完成手術[14]。我們于2013年報道了本組患者中的第1例手術[10]。與Roviello的單次對接方案不同，我們應用3次對接的手術方案。增加的2次人機對接僅耗時25 min左右，且隨著手術例數的積累有減少趨勢，這一時間在長達6 h左右的總手術時間中所占比例有限。除去第一例手術，本組后面5例手術的手術時間平均為361 min；Pedraza報道的聯合腹腔鏡與機器人的雜交手術，手術時間平均330 min[12]；吳斌等報道的腹腔鏡輔助全結直腸切除加回腸造口術手術時間平均為333 min[17]，與本組后5例手術的平均時間差別不大。因此我們體會，增加的2次人機對接并不至于顯著增加手術時間，而且在技術操作方面也不困難。更為重要的是，Roviello等雖然應用單次人機對接的方案成功施行了4例手術，但由于其穿刺孔過于向上，而且僅2條機械臂，一旦盆腔內操作復雜或合并腫瘤等情況，就有可能無法從容處理。因此，我們認為現階段，尤其應用S或Si系列機器人，本文介紹的“五孔三步法”手術方案更具可行性。

關于機器人全結、直腸切除術的優越性，由于病例數太少，我們未將其與腹腔鏡或開腹手術進行比較。但本組病例未出現與機器人直接相關的并發癥，出血量不多，表明這一技術是安全、可行的。而另一方面，我們體會近4 h的SCT，對術者體力的節約是顯而易見的，術中助手的勞動強度也明顯降低，這都是手術機器人帶來的益處。

總之，我們體會，應用達芬奇手術機器人采用“五孔三步法”行完全機器人全結、直腸切除，回腸造口術安全、可靠，易于操作，微創優勢明顯，是潰瘍性結腸炎可供選擇的手術方法。

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(英文編輯：夏平鈿)

Robotic total proctocolectomy with ileostomy for ulcerative colitis:a retrospective analysis of six cases

ZHANGXiao-qiao,YANGGuang,LICui,etal.

DepartmentofGeneralSurgery,GeneralHospitalofJinanMilitaryArea,People'sLiberationArmyofChina,Jinan250031，China

Objective:To evaluate the feasibility and technique of robotic total proctocolectomy with ileostomy for patients with ulcerative colitis.Methods:Six patients with ulcerative colitis were treated with robotic total proctocolectomy with ileostomy from Jul.2012 to Dec.2016.The medical records and operation videos were reviewed retrospectively.The durations of operation,estimated intraoperative blood loss,the docking time and surgeon console time were calculated,and the occurrence of complications were statistically analyzed.Results:All the six patients were treated with robotic total proctocolectomy with ileostomy without conversion to open or laparoscopic surgery.For the first 4 patients,six or seven ports technique was used,and for the last two,a simplified five-port technique was adopted.During the operation,additional twice dockings were essential as the patient cart of the da Vinci robot needed to be changed and the robot arms were repositioned.The average duration of operation was (409±132) min (ranged from 259 to 650 min).The average docking time was (53±37) min (range,30-128 min) and the average surgeon console time was (214±87) min (range,142-370 min).The average estimated blood loss was (175±144) ml.For the abovementioned indices,there were significant differences between the first case and the other 5 cases.The postoperative courses were uneventful.Surgical site infections occurred in the perineal incision of 3 patients.During the follow up of 1 to 55 months,one patient suffered from the stenosis of ileal stoma and was readmitted for a revisional surgery in 3 months after the first operation.Conclusions:Robotic total proctocolectomy with ileostomy,benefiting both the surgeon and the patient,is safe,reliable,feasible and effective for the surgical management of patients with ulcerative colitis.

Colitis,ulcerative;Proctocolectomy;Ileostomy;Robotics

1009-6612(2017)03-0168-05

10.13499/j.cnki.fqjwkzz.2017.03.168

①*基金項目：博士后基金面上項目(編號：2013M542475)

張小橋(1973—)男，中國人民解放軍濟南軍區總醫院普通外科主任，主任醫師，碩士研究生導師，主要從事腹腔鏡、機器人胃腸外科及加速康復外科方面的研究。

R656.9

A

2017-02-01)