ICU呼吸機相關性肺炎的監測及護理措施執行情況分析

張序心 盧美鳳

(廣西中醫藥大學附屬瑞康醫院，廣西 南寧 530011)

ICU呼吸機相關性肺炎的監測及護理措施執行情況分析

張序心 盧美鳳

(廣西中醫藥大學附屬瑞康醫院，廣西 南寧 530011)

目的 了解發生呼吸機相關性肺炎(VAP)的相關因素。方法 采取前瞻性巢氏病例對照研究方法，選擇2012年1月-2013年12月ICU內使用呼吸機的VAP患者為研究組，同期非VAP患者匹配對照組。比較兩組患者臨床資料，預防VAP針對性護理措施執行情況。結果 共診斷VAP 19例，匹配的同期非VAP患者38例，VAP感染率8.68%；研究組與對照組比較，抗生素使用比率高、機械通氣時間長、ICU住院時間長；口腔清潔、氣囊及腸內營養管理護理措施執行率低。結論 對高風險患者應加強預防VAP護理措施執行監管。

呼吸機相關性肺炎； 重癥監護室； 護理

Ventilator associated pneumonia; ICU; Nursing

ICU主要收治危重患者，入住患者病情危重、自身抵抗力差、接受較多的侵入性操作，病區采用封閉式管理，患者入住時間較長，長時間使用抗菌藥物治療等，這些因素均可導致ICU患者有較高的死亡率和感染率[1]。呼吸機相關性肺炎(VAP)是ICU機械通氣患者最為常見的感染，占醫院機械通氣并發癥的90%[2]。VAP增加了患者的病殘率和病死率，延長了住院時間，加大了住院費用，為了解VAP發生的相關因素，筆者對2012年1月-2013年12月在我院入住ICU的患者進行了研究，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2012年1月-2013年12月入住ICU使用呼吸機的患者，按衛生部頒發的《醫院感染診斷標準》納入VAP患者19例，設為研究組；采用巢氏病例對照研究方法，據每例VAP發病時間，在非VAP病例中按1∶2隨機匹配對照，組成對照組38例。

1.2 方法 記錄患者臨床資料，主要包括患者一般資料，基礎疾病，機械通氣時間，插管次數， ICU入住時間，抗生素使用情況，細菌分離培養及耐藥性檢測結果；根據VAP預防指南制訂“VAP護理方案執行情況監督表”，主要包括預防吸入、設備污染、呼吸道及消化道定植等相關護理措施，感染管理科護士每周3次分早、中、晚床邊檢查記錄，以每例患者護理措施落實百分比分析研究組與對照組。

2 結果

2.1 兩組VAP發病相關臨床因素分析 2012年1月-2013年12月住ICU并使用呼吸機的患者共219例，發生VAP19例，感染率8.68%。患者使用呼吸機總日數5 679d。兩組患者年齡、基礎疾病、抗生素及呼吸機使用情況等，見表1。

例

2.2 護理措施執行情況 預防VAP相關護理措施執行最好的是臥位管理，執行較差的是氣囊及腸內營養管理。研究組口腔清潔、氣囊及腸內營養管理護理措施執行率低于對照組。見表2。

%

2.2VAP病原菌種類 在19例呼吸機相關性肺炎醫院感染病例中，經痰液標本培養，共分離細菌菌株25株，其中革蘭氏陰性桿菌24株，鮑曼不動桿菌9株，肺炎克雷伯菌6株，大腸埃希菌3株，陰溝腸桿菌3株；革蘭氏陽性球菌1株，為表皮葡萄球菌。藥敏實驗及耐藥分析對氨芐西林、頭孢他啶、卡那霉素、呋喃妥因耐藥率較高。

3 討論

本研究采用了前瞻性巢氏病例對照研究，又稱套疊式病例對照研究或隊列內病例對照研究，是在一個事先確定好的隊列進行隨訪觀察的基礎上，利用新發現的病例和隊列中的非病例所進行的病例對照研究(主要采用配對病例對照研究)。本文據每例VAP發病時間，在非VAP病例中隨機匹配一個對照，組成對照組。因此，可克服資料收集時間跨度太長、技術方法更新等干擾因素的影響。

本研究結果顯示：平均機械通氣時間，ICU住院時間以及抗生素運用是VAP發生的危險因素。VAP的發病機制包括宿主防御機制受損及病原體侵襲兩個方面。除基礎性疾病，氣管內插管是引起局部防御機制損害的最主要原因，局部黏膜破壞、上皮結構完整性受損，暴露微生物粘附結構；人工氣道直接與下呼吸道相連，患者咳嗽反射抑制，黏膜上皮纖毛的清除功能受損。呼吸機管道的污染，帶機時間延長，胃內容物的誤吸和返流，口咽部細菌定植，抗生素不合理使用，均可增加肺部病原體侵襲的機會[3]。因此，應對ICU患者進行VAP風險評估，高風險的患者應特別加強預防措施。

VAP預防是一個復雜的系統工程，其中護理措施尤為重要[4]。護理方案的要點是預防感染物的吸入，主要內容包括預防交叉感染、吸入、呼吸道和消化道定植、設備污染等。護理方案的執行程度直接關系到VAP感染率[5]。本研究發現：臨床護理中預防VAP相關措施的執行不完全，臥位管理執行率較好，其次是呼吸機冷凝水水平、濕熱交換器管理；執行較差的是氣囊及腸內營養管理，提示反復進行VAP預防相關教育、護理操作監管是必要的。兩組相比較表明，氣囊及腸內營養管理是研究組病例發病的危險因素，兩者均可引起內外源吸入的風險增加，可能的機制為氣囊充氣不適當導致胃內容物微量吸入或氣管缺血性損傷；腸內營養支持時鼻胃管不僅會抑制患者的吞咽功能，使口咽部分泌物滯留，而且容易導致胃內細菌沿著胃管壁上行感染[6]。

VAP是可預防的，世界各醫療機構正在不斷完善VAP預防方案。優良的預防方案，必須輔以高度的執行力及嚴格的監管才能達到有效預防的目的。因此，提高護理人員對VAP預防指南的執行力是我們面臨的挑戰。

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[2]Okeefe-McCarthyS，SantiagoC,LanG.Vntilator-associatedpneumoniabundledstrategies:Anevidence-basedpractice[J].WorldviewsonEvidence-BasedNursing,2008,5(4):193-204.

[3] 彭愛珍，劉曉霞.呼吸機相關性肺炎的危險因素和護理措施 [J].臨床合理用藥，2013，6(9)：81-88.

[4]AmericanThoracicSociety，InfectiousdiseasessocietyofAmerica.Guidelinesforthemanagementofadultswithhospital-acquired，ventilator-associated，andhealthcare-associatedpneumonia[J].AmJRespirCritCareMed，2005，171(4):388-416.

[5] 王紅梅,王利,劉芳菲.ICU患者預防VAP相關護理操作執行情況調查[J].護理學雜志,2011,26(13):85-86.

[6] 陳雪梅,楊寧.重癥監護室呼吸機相關性肺炎發生的危險因素和病原菌分布及藥敏分析[J].中國藥房,2015,26(20):2777-2779.

張序心(1969-)，女，本科，副主任護師，從事護理管理及臨床護理工作

R472，R473.56

C

10.16821/j.cnki.hsjx.2017.08.027

2016-02-26)