分析腹腔鏡微創(chuàng)治療對肝硬化并膽囊結(jié)石免疫水平及并發(fā)癥的影響

鄧褫奪，汪祖來

（桂東人民醫(yī)院，廣西 梧州 543000）

分析腹腔鏡微創(chuàng)治療對肝硬化并膽囊結(jié)石免疫水平及并發(fā)癥的影響

鄧褫奪，汪祖來

（桂東人民醫(yī)院，廣西 梧州 543000）

目的研究肝硬化合并膽囊結(jié)石患者采用腹腔鏡微創(chuàng)技術(shù)實(shí)施手術(shù)治療的療效。方法選取2013年3月～2016年3月我院收治的肝硬化合并膽囊結(jié)石患者126例作為研究對象，采用隨機(jī)分組法將其分為對照組和治療組，各63例。對照組采用常規(guī)開放手術(shù)方式進(jìn)行治療；治療組采用腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)方式進(jìn)行治療。結(jié)果治療組患者肝硬化合并膽囊結(jié)石手術(shù)治療總有效率為92.1%，明顯高于對照組的73.0%；在圍手術(shù)期有2例并發(fā)癥出現(xiàn)，對照組有14例；免疫功能相關(guān)指標(biāo)術(shù)前術(shù)后的改善幅度明顯大于對照組。差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論肝硬化合并膽囊結(jié)石患者采用腹腔鏡微創(chuàng)技術(shù)實(shí)施手術(shù)治療，對患者機(jī)體免疫功能產(chǎn)生的影響較小，并發(fā)癥率較低。

肝硬化；膽囊結(jié)石；腹腔鏡；免疫；并發(fā)癥

對于肝硬化疾病患者而言，其并發(fā)膽囊結(jié)石的可能性較大，由于肝硬化疾病的存在會(huì)導(dǎo)致纖維化進(jìn)而對血管造成壓迫、扭曲，并發(fā)門脈高壓，通過開腹手術(shù)切除方式對該病患者實(shí)施治療，療效通常不是十分理想[1]。如何能夠在保證手術(shù)療效的同時(shí)，盡可能不對患者機(jī)體的免疫功能造成影響，成為近年來研究的一個(gè)重點(diǎn)[2]。本文主要研究肝硬化合并膽囊結(jié)石患者采用腹腔鏡微創(chuàng)技術(shù)實(shí)施手術(shù)治療的療效。現(xiàn)匯報(bào)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2013年3月～2016年3月我院收治的肝硬化合并膽囊結(jié)石患者126例作為研究對象，采用隨機(jī)分組法將其分為對照組和治療組，各63例。對照組患者肝功能Child分級為A級者41例，B級22例；肝硬化病史1～9年，平均（3.7±0.9）年；膽囊結(jié)石病史1～18個(gè)月，平均（8.4±1.5）個(gè)月；男38例，女25例；年齡36～72歲，平均（54.2±7.4）歲。治療組患者肝功能Child分級為A級者44例，B級19例；肝硬化病史1～7年，平均（3.3±0.5）年；膽囊結(jié)石病史1～19個(gè)月，平均（8.6±1.8）個(gè)月；男36例，女27例；年齡24～75歲，平均（54.0±7.8）歲。兩組患者一般指標(biāo)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法

對照組采用常規(guī)開放手術(shù)方式進(jìn)行治療，在患者的右上腹經(jīng)腹直肌位置做操作切口，或在肋緣下斜位置做操作切口，仔細(xì)實(shí)施解剖Calot三角操作，將膽囊動(dòng)脈和膽囊管結(jié)扎并切斷，順逆結(jié)合對膽囊實(shí)施剝離處理，并對膽囊床進(jìn)行間斷性縫合膽，根據(jù)實(shí)際情況決定是否放置引流管。治療組采用腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)方式進(jìn)行治療，手術(shù)操作選擇三孔法進(jìn)行，首先幫助患者取頭高腳低左斜位，以緩慢的速度建立氣腹，在手術(shù)操作過程中CO2氣腹壓水平應(yīng)該維持在8～12 mmHg之間，仔細(xì)實(shí)施解剖Calot三角操作，對膽囊動(dòng)脈和膽囊管實(shí)施分離，使手術(shù)操作視野保持清晰，以鈦夾對膽囊動(dòng)脈和膽囊管進(jìn)行夾閉，以順逆結(jié)合的方法對膽囊實(shí)施切除，并燒灼膽囊床，放置相應(yīng)的引流管。手術(shù)操作過程中應(yīng)該注意肝門部、肝十二指腸韌帶、膽囊周圍可能存在的曲張靜脈，避開曲張靜脈。較大曲張靜脈，待其清楚暴露之后，實(shí)施鈦夾夾閉或者鉗夾電凝處理，保證止血效果可靠。術(shù)后以緩慢的速度解除氣腹，減少肝臟缺血再灌注損傷。

1.3 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

顯效：膽結(jié)石癥狀術(shù)后徹底消失，術(shù)后檢查顯示結(jié)石病灶完全去除，機(jī)體免疫功能沒有受到影響，沒有出現(xiàn)任何并發(fā)癥；有效：膽結(jié)石癥狀術(shù)后明顯減輕，術(shù)后檢查顯示結(jié)石病灶的去除程度超過50%，機(jī)體免疫功能略受影響，沒有出現(xiàn)并發(fā)癥；無效：膽結(jié)石癥狀術(shù)后沒有減輕，術(shù)后檢查顯示結(jié)石病灶的取出程度不足50%，機(jī)體免疫功能受到嚴(yán)重影響，或有嚴(yán)重并發(fā)癥出現(xiàn)[3]。

1.4 觀察指標(biāo)

觀察兩組療效、免疫功能相關(guān)指標(biāo)術(shù)前術(shù)后的改善幅度、圍手術(shù)期并發(fā)癥。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料以“s”表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以百分?jǐn)?shù)（%）表示，采用x2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組療效比較

對照組總有效率73.0%，治療組92.1%，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組療效比較 [n（%）]

2.2 免疫功能相關(guān)指標(biāo)術(shù)前術(shù)后的改善幅度

治療組免疫功能相關(guān)指標(biāo)術(shù)前術(shù)后的改善幅度明顯大于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者免疫功能相關(guān)指標(biāo)術(shù)前術(shù)后的改善幅度比較（s，%）

表2 兩組患者免疫功能相關(guān)指標(biāo)術(shù)前術(shù)后的改善幅度比較（s，%）

注：與本組術(shù)前比較，*P＜0.05；與對照組術(shù)后比較，#P＜0.05

組別 時(shí)間 CD4 CD8對照組術(shù)前 41.96±4.82 29.08±3.46術(shù)后 38.70±4.35*#24.35±4.51*#術(shù)前 42.79±4.65 28.69±3.53術(shù)后 30.87±5.61*19.86±4.17*治療組

2.3 圍手術(shù)期并發(fā)癥

在圍手術(shù)期，對照組有14例患者出現(xiàn)感染、低蛋白血癥、凝血功能障礙等并發(fā)癥，治療組僅有2例發(fā)生感染，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組圍手術(shù)期并發(fā)癥情況比較 [n（%）]

3 討 論

隨著近年來臨床醫(yī)學(xué)技術(shù)不斷進(jìn)步和發(fā)展，腹腔鏡技術(shù)已經(jīng)被廣泛的應(yīng)用于對肝硬化并發(fā)膽囊結(jié)石患者實(shí)施治療的過程中。由于肝硬化會(huì)導(dǎo)致患者的機(jī)體免疫功能出現(xiàn)異常，當(dāng)進(jìn)一步受到腹腔鏡或開腹手術(shù)刺激的時(shí)候，可通過對機(jī)體細(xì)胞免疫功能產(chǎn)生抑制，而對患者免疫功能造成更大的影響[4]。

腹腔鏡輔助下實(shí)施膽囊切除手術(shù)，與常規(guī)開腹膽囊切除術(shù)比較，主要具有手術(shù)操作視野范圍廣、術(shù)后出現(xiàn)的并發(fā)癥少、術(shù)后的恢復(fù)速度快等幾大基本優(yōu)勢，但腹腔鏡治療在實(shí)際應(yīng)用過程中對操作者的要求明顯提高[5]。首先，患者肝臟生理功能的減退，會(huì)導(dǎo)致各種凝血因子的合成過程出現(xiàn)障礙，加之脾功能發(fā)生亢進(jìn)導(dǎo)致血小板計(jì)數(shù)水平降低，使血液處于低凝狀態(tài)下。在實(shí)施腹腔鏡膽囊切除術(shù)穿刺建立操作孔的時(shí)候，稍有不慎就會(huì)對腫大的脾臟和腹壁血管造成不必要的損傷，從而導(dǎo)致出血事件的發(fā)生。而且，一旦操作孔的位置選擇不正確或不恰當(dāng)，手術(shù)操作的難度就會(huì)明顯加大。其次，在發(fā)生硬化之后肝臟的體積會(huì)明顯縮小，膽囊床會(huì)出現(xiàn)移位，加上操作缺乏組織可觸摸性，在二維平面圖像下進(jìn)行操作存在較大的局限性，使得膽囊的暴露困難程度明顯加大。另外，在腹腔鏡輔助下進(jìn)行止血結(jié)扎的手段非常有限，主要是依靠電凝與鈦夾兩項(xiàng)技術(shù)。而當(dāng)膽囊結(jié)石合并肝硬化門靜脈高壓的時(shí)候，肝十二指腸韌帶處和Calot三角區(qū)會(huì)有曲張薄壁的靜脈存在，組織會(huì)出現(xiàn)程度嚴(yán)重的水腫，術(shù)中出血事件發(fā)生的可能性會(huì)明顯加大。腹腔鏡膽囊切除術(shù)所導(dǎo)致的醫(yī)源性膽管損傷發(fā)生率與開放性手術(shù)比較要更大，膽道損傷范圍通常較大，因此術(shù)中操作需要小心，以免對患者的膽道造成損傷[6]。

[1] 王子晨,張 寧,陳衛(wèi)剛,等.肝硬化合并膽囊結(jié)石臨床特點(diǎn)分析105例[J].世界華人消化雜志,2015,23(8)：1312-1313.

[2] 辛 建,陶凱雄,夏澤鋒,等.腹腔鏡手術(shù)治療合并肝硬化膽囊結(jié)石的臨床分析[J].華中科技大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版),2010,39(4)：532-535.

[3] 馮 龍,馮澤國,蔡守旺,等.控制性低中心靜脈壓技術(shù)在精準(zhǔn)肝切除術(shù)中的應(yīng)用[J].軍醫(yī)進(jìn)修學(xué)院學(xué)報(bào),2012,33(5)：482-484.

[4] 朱信強(qiáng),丁 闖,張 明,等.腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療膽總管結(jié)石107例[J].世界華人消化雜志,2012,20(9)：2496-2499.

[5] 王 兵,丁佑銘,汪 斌,等.膽囊結(jié)石合并肝硬化患者行腹腔鏡膽囊切除術(shù)的臨床研究[J].中華臨床醫(yī)師雜志,2012,6(10)：197-198.

[6] 張鳴杰,張國雷,魏云海,等.腹腔鏡手術(shù)治療胃切除術(shù)后膽囊結(jié)石27例臨床分析[J].中華肝膽外科雜志,2012,18(12)：634-635.

本文編輯：吳 衛(wèi)

R657.3+1

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ISSN.2095-8242.2017.003.484.02