局麻下家兔闌尾切除聯合胃穿孔修補術教學實踐與思考

陳吉兵，閔三旭，安吉軍，張思永，李岳林，馬文品，胡 嘉，楊文珍

（河西學院，甘肅 張掖 734000）

局麻下家兔闌尾切除聯合胃穿孔修補術教學實踐與思考

陳吉兵，閔三旭，安吉軍，張思永，李岳林，馬文品，胡 嘉，楊文珍

（河西學院，甘肅 張掖 734000）

目的 探討家兔在局麻下經右側腹直肌切口行闌尾切除聯合胃穿孔修補術在外科手術實訓教學中的可行性。方法120例家兔均備皮、固定，于術前20分鐘給予地西泮2.0 mg、阿托品0.1 mg肌肉注射。常規消毒鋪巾，0.25%利多卡因8.0～ 10.0 ml局部浸潤麻醉，取腹部正中線右側旁開1 cm經右側腹直肌的切口，長約6～7 cm，先尋找并切除闌尾，后人工制造胃穿孔并完成穿孔修補術。結果 120只家兔中，117只（97.50%）順利完成闌尾切除聯合胃穿孔修補術，3只（2.50%）術中死亡，術后一周內死亡2只（1.67%），手術后兩周存活115只，存活率95.83%，死亡5只，死亡率4.17%，麻醉滿意率100%。結論 家兔在局麻下經右側腹直肌切口行闌尾切除聯合胃穿孔修補術，手術操作方便，麻醉滿意，手術成功率高，死亡率低。家兔價格低廉，性情溫順，容易管理和飼養，所攜帶對人體有害的病原菌比狗少，用于實訓教學安全、成本較低，能達到外科無菌術、手術基本操作及闌尾切除術、胃穿孔修補術的教學目的。

家兔；局麻；闌尾切除術；胃穿孔修補術

通過動物外科手術實訓教學，使學生逐步養成嚴格的無菌手術操作觀念，強化外科手術整體配合，初步掌握外科手術基本操作技術，熟悉手術器械的基本功能和使用，為后期進入外科臨床及培養高層次醫學人才奠定了良好基礎[1]。本院外科教研室以往動物實訓開展較少，闌尾切除、胃穿孔修補的實訓教學多采取觀看視頻、病例討論、臨床見習的方式，學生缺少動手操作的機會。為提高教學質量、改革教學方法，對2011級、2012級臨床醫學專業學生（專科）開展家兔在局麻下經右側腹直肌切口行闌尾切除聯合胃穿孔修補術實訓教學，效果較好，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

動物選擇：家兔體重1.5～2.0 kg，雌雄不分（孕期、哺乳期雌兔除外）。學生分組：將每班學生分為6個小組，每組1只。每班有兩名實訓指導教師，一人一只家兔。2011級、2012級臨床醫學專業共15個班級，每班有手術家兔8只，共120只家兔。手術人員：主刀、一助、二助、三助、器械護士、巡回護士、麻醉師共7人。操作時間：教師示教每組4學時（200分鐘）；學生操作每組4學時（200分鐘）。

1.2 方法

剪去術野毛發，將脫毛劑均勻涂抹于術野皮膚，5分鐘后用清水沖洗干凈，將家兔固定于手術臺上（見圖1）。術前20分鐘給予地西泮2.0 mg、阿托品0.1 mg肌肉注射。1%碘伏術野皮膚消毒3次，上至胸骨切跡，下至大腿根部，兩側至腋后線，依次鋪4塊小巾，兩條中單，最后鋪剖腹單（見圖2）。0.25%利多卡因8.0～10.0 ml沿手術切口線分層行局部浸潤麻醉[2]，深達腹膜層，術中疼痛明顯者再追加1.0～2.0 ml。麻醉滿意后取腹部正中線右側旁開1 cm經右側腹直肌的切口，上起右肋緣下1 cm，長約6～7 cm，依次切開皮膚、皮下組織、腹直肌前鞘、腹直肌、腹直肌后鞘及腹膜，于右下腹回盲部找到闌尾，處理闌尾系膜，結扎闌尾動脈，距闌尾根部0.5 cm處結扎闌尾，在闌尾根部的盲腸壁上做荷包縫合，距闌尾根部結扎線0.5 cm處切除闌尾，處理殘端，將殘端包埋。于上腹部尋找并顯露胃，用手術刀在胃竇部前壁造一0.5 cm穿孔，見有氣體、胃液溢出，穿孔處先做胃壁全層間斷內翻縫合3針，再行漿肌層內翻縫合3針并打結，取附近大網膜少許覆蓋于穿孔處并固定。清理腹腔，檢查術野無活動性出血，依次關腹（見圖3）。

圖1 備皮固定

圖2 消毒鋪巾

圖3 手術切口

2 效果評價

2.1 麻醉效果

15只家兔（12.50%）切開皮膚時有掙扎或嚎叫，切口追加適量局麻藥后安靜。46只家兔（38.33%）牽拉闌尾、胃腸時有輕微掙扎，操作輕柔后消失。8只家兔（6.67%）關腹時有掙扎，切口噴灑少量麻藥后順利完成關腹，麻醉有效率100.00%。

2.2 術中出血量

術中出血量小于5.0 ml的家兔65只（54.17%），小于10.0 ml的家兔44只（36.67%），小于20.0 ml的家兔8只（6.67%），20.0 ml及以上的家兔3只（2.50%），平均出血量約6.0～7.0 ml。

2.3 切口愈合情況

甲級愈合100只（83.33%），乙級愈合11只（9.17%），丙級愈合4只（3.33%）。

2.4 存活率及死亡率

手術后觀察兩周，120只手術家兔存活115只，存活率95.83%；死亡5只，死亡率4.17%。死亡的家兔中，術中死亡3只，術后一周內死亡2只。

3 討論

（1）良好的麻醉是保證外科動物實訓手術成功的關鍵，原則上應根據不同動物、不同部位選擇便于操作、對動物全身影響較小的麻醉方法。鄭桂銀等[3]報道用地西泮靜脈麻醉后行家兔闌尾切除、胃切除安全性高、維持時間長。高堂成等[4]報道用硫噴妥鈉、氯胺酮與地西泮聯用麻醉效果好，但麻醉時間短、操作麻煩。本組120只家兔術前注射地西泮，達到鎮靜、催眠和肌肉松弛的作用；注射阿托品，以減少呼吸道、胃腸道分泌物，防止窒息；用0.25%利多卡因局部浸潤麻醉，持續時間適宜，術后恢復快，對心肺等臟器功能影響小。因內臟對切割不敏感，只需切口局麻就可完成闌尾切除、胃穿孔修補術。龐建會等[5]主張家兔闌尾切除手術的切口首選劍突根部至恥骨聯合線中下1/3為中點的腹正中縱切口。本組120只家兔經同一切口完成兩個臟器手術，要兼顧上腹部的胃和右下腹的闌尾，選擇腹部正中線右側旁開1 cm經右側腹直肌的切口更有利于手術操作，且腹直肌切口部位的腹壁相對較厚，層次較多且清楚，有利于學生練習手術基本操作。本組術后切口愈合快，未見切口疝發生，乙級愈合11只（9.17%），丙級愈合4只（3.33%），這與學生無菌觀念不強、皮膚消毒范圍不足、過度牽拉或挾持皮膚、切口污染有關。術中死亡3只，其中2只與盲目操作、出血較多、手術時間長有關，1只與麻醉監護不仔細、呼吸道不通暢有關。術后一周內死亡2只，與操作時間過長、損傷較大、切口感染及水電解質紊亂有關。孫啟龍等[6]報道，用家兔作為實驗動物，費用比狗節省80%～90%，且教學效果與狗相比，無顯著性差異（P＞0.05）。本組家兔在手術過程中未發生動物傷人事件，未發生動物疾病傳播，每臺手術成本約80元，較狗、羊、豬等大型動物更適合學生操作練習。

（2）為順利完成手術，提高手術成功率，達到動物手術實訓的教學目的，應注意以下幾個方面：①思想上高度重視，精心組織，分工明確，協調配合。②熟知操作流程，做好術前準備，嚴格執行無菌技術操作，嚴肅認真，操作輕柔，形成良好的職業道德和手術習慣。③家兔術前禁食24小時，禁水6小時。術前20分鐘常規給予鎮靜安定藥、抗膽堿能藥。嚴格掌握局麻藥用量，0.25%利多卡因總量不超過14.0 ml（36.0 mg），回抽無血方可注射麻藥，為延長麻醉時間、減少出血、預防局麻藥中毒，可在麻藥中加入適量腎上腺素。④為兼顧由同一切口完成兩個臟器手術，選擇腹正中線旁開1 cm經右側腹直肌切口，上起右肋緣下，長約6～7 cm。⑤加強安全防護意識，防止被動物抓咬，手套破損要及時更換，正確處理手術中的污物及動物排泄物，死亡動物由專業人員做無害化處理。⑥教師應教育學生遵守動物實驗倫理學，理解實驗動物對醫學事業做出的貢獻，必須尊重和善待動物[7]。

綜上所述，只要精心組織、規范操作，家兔在局麻下經右側腹直肌切口行闌尾切除聯合胃穿孔修補術的實訓教學安全可行，效果較好。

[1]奚海林，牛建華.提高外科學動物實驗教學質量的探討[J].中國醫藥前沿，2009（15）：80.

[2]陳孝平，汪建平.外科學[M].北京：人民衛生出版社，2013.

[3]鄭桂銀，唐晶晶.外科動物實驗應用安定麻醉144例家兔效果觀察[J].實驗動物科學，2008，25（6）：63-64.

[4]高堂成，張春才，康慶林，等.硫噴妥鈉、氯胺酮與安定在實驗兔麻醉中的作用[J].中國比較醫學雜志，2005，14（3）：170-172.

[5]龐建會，潘靜.家兔闌尾切除術中闌尾定位方法的改進[J].承德醫學院學報，2007，24（1）：56-57.

[6]孫啟龍，張繼廣，甄娟蘭.兔在手術學教學中的應用[J].實驗動物科學，1997，14（3）：39-40.

[7]楊毅，林曉銘.外科動物實驗的階段性特點及目標性教學方法的應用[J].中國高等醫學教育，2013（1）：102，137.

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1671-1246（2017）08-0056-02