排糞造影診斷已產婦女會陰下降綜合征的價值

劉開才, 李永才，王麗丹，熊霞，彭婕

長江大學第一臨床醫學院 荊州市第一人民醫院放射科， 湖北 荊州 434000

排糞造影診斷已產婦女會陰下降綜合征的價值

劉開才, 李永才，王麗丹，熊霞，彭婕

長江大學第一臨床醫學院 荊州市第一人民醫院放射科， 湖北 荊州 434000

目的：探討排糞造影在已產婦女會陰下降綜合征中的診斷價值。方法：對照分析已產婦女(n=108)與未產婦女(n=10)便秘患者的排糞造影資料，測量肛上距、肛直角、乙恥距、骶直距并觀察直腸-肛管形態變化。結果：已產組中經陰道產組(n=60)肛上距為(38.2±3.1)mm,經腹剖宮產組(n=48)肛上距為(36.8±1.5)mm，其中98例會陰下降患者合并直腸前突、直腸粘膜脫垂等表現。未產組肛上距為(25.5±5.7)mm，三組肛上距兩兩之間的差異有統計學意義(P<0.001)。 結論：排糞造影可直觀及客觀的評價會陰下降綜合征，為已產婦女頑固性功能性便秘的診斷提供可靠依據。

排糞造影； X線； 會陰下降； 肛上距

會陰下降綜合征(descending perineum syndrome，DPS)是常見的盆底疾病，是已產婦女排糞障礙的重要原因之一。回顧分析我院2014年10月至2016年4月108例已產婦女及10例無生育史婦女頑固性便秘患者排糞造影資料，旨在探討X線動態直腸排糞造影對已產婦女會陰下降綜合征的診斷價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集我院2014年10月至2016年4月118例女性頑固性便秘患者排糞造影資料，其中已產婦女108例(經陰道分娩60例，經腹剖宮產48例)，無生育史婦女10例。年齡20～61歲，平均年齡42歲。所有患者臨床表現均為排便困難、便意不盡、排便周期延長、會陰下墜感等癥狀，符合頑固性便秘診斷[1]。

1.2 檢查方法

采用島津Uni-Vision 4LD平板數字胃腸機進行造影檢查。囑咐患者檢查前一日少渣飲食，15g番瀉葉由約1000mL的開水沖泡，每次約300mL分次口服，以清潔腸道。檢查前，調制75%的硫酸鋇混懸液300mL，囑咐患者左側臥位于檢查床上，左腿伸直，右腿屈曲，取自然放松狀態，經肛門插入肛管，連接自制灌注器將硫酸鋇懸浮液300mL分次推注入肛管及直腸；拔管后囑患者側坐于特制馬桶，上身直立，兩股骨平行于地平面并位于同一水平面。透視前對患者進行動作要領培訓，以便檢查過程中患者良好配合；動態觀察靜息、提肛、力排時充盈圖像及力排后黏膜像，攝片時包括恥骨聯合、骶尾椎和肛管；攝片傳輸后，對不同狀態進行測量，由兩名有經驗高年資主治醫師測量肛上距(即肛管內上緣的恥尾線的垂直距離為肛上距，恥尾線為恥骨聯合下緣至尾骨尖的連線)、肛直角、乙恥距、骶直距并觀察直腸-肛管形態變化，經兩人討論分析，意見一致后，簽發報告。

1.3 診斷標準及測量

相關測量方法及量化標準參照盧任華等[2]提出的相關標準。正常人力排時肛上距>靜息時肛上距，正常值≤30mm(經產婦≤35mm)[3]。若超過正常值，提示會陰下降，反映盆底肌肉松馳。

1.4 統計學分析

運用SPSS軟件進行統計學分析，將經陰道產組和經腹剖宮產組分別與未產組的肛上距測量結果進行分析，數據均用單向量對比P值表示，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

未產組(n=10)肛上距均<35mm在正常范圍內，已產婦女組(n=108)力排狀態下肛上距均>35mm(見表1)，診斷為會陰下降。已產婦女頑固性便秘患者中，單純診斷為會陰下降的10例，會陰下降合并直腸前突和直腸粘膜脫垂的35例，會陰下降合并直腸前突及盆底痙攣綜合征的25例，合并骶直分離的6例，14例合并乙狀結腸疝，18例合并乙狀結腸疝及直腸前突。

表1 頑固性便秘婦女排糞造影力排狀態肛上距測量 mm

注：P值1，經陰道產和經腹剖宮產與未產組肛上距單向量對比；P值2，經陰道產與經腹剖宮產肛上距單向量對比。

3 討論

盆底松弛是女性功能性便秘的常見原因，經產婦女便秘的原因中DPS居首位[3]。DPS于1966年由Parks[4]等人首先提出，他們在觀察直腸脫垂時發現患者盆底肌肉系統的張力減退，肌肉下降，直腸前壁過度前突，從而妨礙了糞便的排空，將這種現象稱為“會陰下降綜合征”。

盆底的支持系統由盆底肌肉群、筋膜、韌帶及其神經構成。女性盆底功能障礙性疾病是由多種病因引起的盆底支持組織變薄弱，繼而導致盆底器官的位置和功能異常。妊娠期子宮的體積及重量不斷地增大，對盆底支持組織的壓力亦隨之加重。經陰道分娩對盆底結構的損傷較為突出，如果出現滯產、第二產程延長、胎頭和胎肩徑過大造成難產、器械助產時胎吸及產鉗使用不當，更會不同程度的損傷盆底韌帶、筋膜、肌肉和神經等組織，同時分娩時過高的腹壓或突然盆底肌肉的過度牽拉，也會直接損傷盆底肌肉系統，引起會陰張力下降。隨著分娩次數的增加及子宮體積的增大，盆腔臟器脫垂的發生率及程度亦會增加。

排糞造影檢查可通過動態觀察及各類徑線測量，明確顯示DPS的各類征象。本研究中已產婦女組108例患者均有不同程度會陰下降，其中有98例合并其它異常征象診斷為DPS(見圖1)。

注：女性，48歲，經陰道自然分娩史，孕3產3，首次分娩后便秘約20余年。靜息狀態(圖1(a))直腸相對位置未見明顯變化；力排充盈像(圖1(b))可見會陰下降(肛上距52mm)，直腸前凸(Ⅲ°)，骶直分離(骶直距15mm)；力排黏膜像(圖1(c))另可見直腸粘膜脫垂伴部分套疊。圖1 排糞造影示DPS影像特征

會陰下降合并直腸前突時，可見直腸壺腹前壁呈囊袋狀向前突起，偶可見氣液平面，當同時合并盆底痙攣時出現“鵝頭征”。會陰下降合并腸疝時，排糞造影檢查則可以清楚的顯示疝的內容物包括乙狀結腸、小腸等，同時可顯示疝囊的深達部位，是目前最簡單可靠的診斷方法。

隨著醫學的發展以及女性對形體美學的追求，越來越多的女性選擇剖宮產手術。剖宮產手術從某種意義上來講避免了經陰道分娩對盆底支持組織的不可逆損傷，對盆底功能具有一定程度的保護作用[5]。然而有學者認為經腹剖宮產的保護作用也有其局限性，由于陰道分娩對盆底組織的影響主要由臨產后宮縮所產生的直接壓迫和牽拉所致，所以臨產后的剖宮產起不到明顯保護作用，這可能是經腹剖宮產也會出現不同程度盆底下降的主要原因。

本組10例無生育史便秘女性患者未發生明顯會陰下降，但仍然出現了不同程度直腸前凸、粘膜脫垂、套疊等盆底功能異常的表現(見圖2)。

注：女性，21歲，無生育史，便秘1年。靜息狀態(圖2(a))直腸相對位置未見明顯變化；力排充盈像(圖2(b))肛上距低于30mm；力排黏膜像(圖2(c))可見直腸粘膜脫垂伴部分套疊(箭頭所示)。圖2 DPS合并盆底功能異常的影像學表現

綜上所述，會陰下降是已產婦女頑固性功能性便秘患者的一個主要表現，常合并直腸前突、內臟下疝、直腸粘膜脫垂等改變形成DPS，在經陰道分娩婦女中表現尤為突出。X線排糞造影通過動態觀察直腸肛管形態及位置變化，能夠比較直觀及客觀的評價盆底支持系統損傷導致的DPS，為已產婦女頑固性功能性便秘患者的診斷提供可靠依據。

[1]Alame A M,Bahna H.Evaluation of constipation[J].Clin Colon Rectal Surg， 2012,25(1):5～11.

[2] 盧任華，劉崎，章韻，等.排糞造影的檢查方法和正常測量[J].第二軍醫大學學報,1990，3(11)：244～249.

[3] 唐安軍，蔡關科，王虎.功能性便秘伴會陰下降928例排糞造影表現及臨床分析[J].陜西醫學雜志，2016，3(45)：336～337.

[4] Parks A G,Porter N H, Hardcastle J. The syndrome of descending perineum[J].Proceedings of the Royal Society of Medicine, 1966, 59(59):477～482.

[5] 周江平，任指引，吳浪花.不同分娩方式對產后盆底結構功能的影響[J].中國冶金工業醫學雜志，2011，2(28)：227～228.

[編輯] 何勇

2017-01-22

劉開才(1987-)，男，醫師，主要從事醫學影像診斷工作；通信作者：彭婕，pengjie-77@163.com。

R681.6;R816

A

1673-1409(2017)08-0047-03

[引著格式]劉開才, 李永才，王麗丹，等.排糞造影診斷已產婦女會陰下降綜合征的價值[J].長江大學學報(自科版) ,2017,14(8):47～49.