早期肝癌肝切除術后療效與預后評估

陳 杰, 袁岱岳, 朱 斌

(南通大學第二附屬醫院 普外科, 江蘇 南通, 226001)

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早期肝癌肝切除術后療效與預后評估

陳 杰, 袁岱岳, 朱 斌

(南通大學第二附屬醫院 普外科, 江蘇 南通, 226001)

預后因素; 早期肝癌; 肝切除; 米蘭標準

肝癌是全球常見的惡性腫瘤之一，肝癌發病率及死亡人數逐年增長，是第3大致死性癌癥[1]。肝切除手術仍是肝癌治療的主要方式。部分肝癌患者行肝切除的預后欠佳。本文回顧性分析南通大學第二附屬醫院普外科2006年1月—2014年12月收治的46例符合早期肝癌肝切除患者的臨床資料，探討影響患者術后預后的因素，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集南通大學第二附屬醫院普外科2006年1月—2014年12月收治的46例符合早期肝癌肝切除患者的臨床資料。早期肝癌的納入標準: ① 采用符合米蘭標準的肝癌[2], 即單個腫瘤直徑≤5 cm, 多發腫瘤不超過3個，且最大者直徑≤3 cm; 無肝外轉移及大血管浸潤; ② 術后病理學均證實為肝細胞性肝癌。所有患者均達到根治性切除，即切緣陰性，切緣距腫瘤≥1 cm。隨訪數據通過電話隨訪、門診隨訪、再次住院等獲得。隨訪至2015年12月。

1.2 統計學分析

采用Kaplan-Meier法評估生存率。采用SPSS 17.0統計軟件分析。對于與臨床預后相關的臨床危險因素單因素分析采用Log-rank檢驗，多因素分析采用將單因素分析有意義的因素引入COX回歸模型分析。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 生存率及無瘤生存率

隨訪至2015年12月，術后肝內復發患者根據具體情況選擇性行再次肝切除、經皮或者開腹射頻消融、選擇性肝動脈栓塞化療等治療。全組1、3及5年生存率分別為89.1%、69.0%, 49.2%, 1、3及5年無瘤生存率為82.1%、54.3%, 39.5%。

2.2 單因素分析

對下列指標進行單因素分析，包括年齡、性別、HbsAg+/-、Child分級、肝硬化、癥狀有無，腫瘤大小、AFP、術中失血量、腫瘤數目、微血管浸潤、術后早期預防性TACE。術后早期預防性TACE指早期肝癌切除術后4～6周內預防性行肝動脈化療栓塞術。結果顯示，微血管浸潤(P=0.004)、癥狀有無(P=0.042)、腫瘤數目(P= 0.045)及腫瘤大小(P=0.009)是影響早期肝癌患者術后長期生存的重要因素。見表1。

表1 單因素分析結果

與同一指標另一亞項比較, *P<0.05。

2.3 多因素分析

將單因素分析中有統計學意義的4個指標引入COX回歸模型，結果顯示，腫瘤大小及微血管浸潤是影響本組早期肝癌患者術后長期生存的重要獨立因素(P<0.05), 見表2。

表2 COX回歸模型結果

3 討 論

原發性肝癌的治療方式有肝切除，肝移植, TACE, 射頻消融，高能聚焦超聲刀，全身化療等，但肝癌患者的預后仍不夠理想。肝切除及肝移植被認為是可能治愈肝癌的主要方式，由于肝源的缺乏以及肝移植技術等因素的限制，肝移植治療早期肝癌無法廣泛開展，目前肝切除仍是早期肝癌治療的主要方式。有研究[3-4]表明，肝切除在治療早期肝癌患者時, 5年生存率可以達到50%～70%。本研究對符合米蘭標準的早期肝癌術后療效及預后因素進行了分析，結果顯示全組5年生存率可達49.2%。單因素分析結果顯示，微血管浸潤、癥狀有無、腫瘤數目及腫瘤大小是影響本組肝癌患者術后預后的重要因素。

腫瘤的復發和轉移是影響肝癌患者肝切除術后生存率的主要因素之一，即使是那些行根治性切除的患者，肝切除后肝癌的復發率也很高[5]。肝癌患者術后復發的機制十分復雜。有學者[6]認為腫瘤大小與肝癌復發密切相關。腫瘤越大，門靜脈癌栓及微血管浸潤發生率越高，出現微小轉移灶的可能性越大[7]。腫瘤微血管浸潤被認為是影響肝癌患者術后復發及預后的重要因素[8], 更有研究[9]表明即使是在復發性肝癌再切除患者中，微血管侵犯仍是影響其復發及預后的重要因素。Du等[10]研究發現，即使是直徑≤3 cm的早期肝癌，也有部分腫瘤發生微血管侵犯。本研究同樣證實微血管侵犯及腫瘤大小是影響早期肝癌患者術后生存的獨立因素，與患者預后密切相關。然而，肝癌微血管侵犯主要依靠術后鏡下病理診斷，術前影像學等檢查只能發現大血管侵犯，并不能有效預測和診斷微血管侵犯。術前更好的評估和診斷微血管侵犯，將有助于判斷肝癌患者預后和選擇合理的治療方式。有學者[11]認為，肝癌微血管侵犯與腫瘤大小及血清AFP水平有關。近期也有學者期望尋找到更多的依據可以術前檢測微血管侵犯，得到比較積極的結果[12]。Poté等[13]發現血清PIVKA-Ⅱ高表達是預測早期肝癌微血管侵犯的獨立因素。相較于AFP, PIVKA-Ⅱ具有更高的敏感性及準確性，可以作為肝癌術前評估微血管侵犯的重要指標。但是, PIVKA-Ⅱ在部分肝硬化患者中同樣升高。臨床上仍缺乏特異性標記可以術前準確檢測及判斷微血管侵犯。

目前對肝癌術后患者預防性治療主要依靠肝動脈栓塞化療術，但其治療療效仍存在爭議。有學者[14]認為術后早期行預防性肝動脈化療肝動脈栓塞化療術有助于提高肝癌患者生存率，本研究中單因素及多因素分析均未提示早期TACE治療有助于提高早期肝癌生存率。究其原因為術后預防性TACE主要作用在于清除潛在擴散的腫瘤細胞及微小轉移灶。本研究中選擇早期肝癌患者，微小病灶轉移相對于中晚期肝癌少見，同時早期肝癌術中對于腫瘤的擠壓相對較小，醫源性腫瘤細胞播散少見，因此本研究中肝癌術后早期預防性TACE并未明顯增加患者術后生存率。由于早期肝癌患者數量的限制，本文未能進一步將早期肝癌患者中出現微血管侵犯的患者進行預防性TACE療效分析。TACE術后存在一定的并發癥，患者可能出現惡心嘔吐、白細胞減少，甚至上消化道大出血、肝功能衰竭等嚴重并發癥[15], 因此早期肝癌患者如沒有提示高危復發因素，術后早期預防性TACE可能無法改善患者預后。

總之，早期肝癌患者術后5年生存率可達50%左右。早期肝癌術后療效由多重因素決定，腫瘤大小及微血管浸潤可能是影響早期肝癌預后的最重要因素，早期發現、早期治療是提高肝癌患者預后的重要途徑。

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2017-01-08

朱斌, E-mail: nantongzb19@163.com

R 735.7

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1672-2353(2017)07-181-03

10.7619/jcmp.201707062