有效護理干預在比伐蘆定預防STEMI患者急診介入術中無復流的療效

侯春麗，黃 賀，趙 牧，孫 建

有效護理干預在比伐蘆定預防STEMI患者急診介入術中無復流的療效

侯春麗，黃 賀，趙 牧，孫 建

目的 探討有效護理干預在比伐蘆定預防STEMI患者急診介入術中無復流的臨床療效。方法 入選我院2012年7月至2015年1月收治的150例急性ST段抬高型心肌梗死患者，隨機將患者分為對照組75例，試驗組75例。兩組患者靜脈應用比伐蘆定均按標準執行，其中試驗組圍術期額外給予有效護理干預，而觀察組僅給予常規護理。觀察兩組患者術中無復流、院內出血事件、對護理工作滿意度及院外依從性情況。結果 試驗組患者術末TIMI≤2級0例，而對照組為5例，兩組比較差異有統計學意義(P<0.05)；同時試驗組患者對護理工作的總體滿意度(97.4% vs.80.0%，P<0.05)、術后服藥情況(96.27%±4.63% vs.73.24%±3.75%，P<0.05)、生活方式改善情況(95.15%±4.12% vs.70.19%±3.67%，P<0.05)、門診隨訪情況(93.64%±4.55% vs.75.36%±5.26%，P<0.05)較對照組均明顯改善(P<0.05)；兩組患者均無BARC定義2級以上出血事件發生。結論 急性STEMI患者常規給予比伐蘆定預防無復流的同時，給予有效護理干預，能夠進一步預防術中無復流的發生，并改善患者對護理工作總體滿意度及院外依從性情況。

有效護理干預；急性ST段抬高型心肌梗死；經皮冠狀動脈介入治療；比伐蘆定

0 引言

急性ST段抬高性心肌梗死(ST-segment elevation acute myocardial infarction，STEMI)是一種嚴重威脅人類生命及財產安全的血栓性心血管疾病[1-2]。近年來，隨著急診經皮冠狀動脈介入治療(Primary percutaneous coronary intervention，PPCI)技術日益純熟，STEMI患者的近、遠期預后得到有效改善[3]。但急診介入術中無復流的發生嚴重影響了PPCI術后臨床療效[4-6]，增加了術后惡性心律失常、早期充血性心衰、晚期心室重構、心衰再住院的發生率及病死率等。比伐蘆定作為一種新型直接凝血酶抑制劑，可以降低STEMI患者急診PCI術后死亡率，并改善術中無復流的發生[7]，并于2013年被美國指南推薦為STEMI患者PPCI術中首選的抗凝藥物[8]。本研究旨在探討分析比伐蘆定預防STEMI患者急診介入術中無復流的臨床護理效果，以期為今后相關臨床疾病的護理治療提供參考。

1 臨床資料及方法

1.1 一般資料 本研究為單中心、前瞻性隨機對照臨床試驗，選擇我院2012年7月至2015年1月收治的150例急性ST段抬高型心肌梗死患者，男101例，女49例，年齡39～80歲，平均年齡(53.3±3.4)歲。

本研究入選患者均符合2015年ESC心肌梗死診斷標準[9]：有典型的心肌壞死標記物(最好是高敏TNT)升高(超過參考值上限99百分位值)，并有動態演變；同時伴隨至少1項以下臨床指標：①缺血相關的臨床癥狀；②新發或者疑似新發缺血相關心電圖改變(缺血性ST-T改變或新發左束支傳導阻滯)；③經ECG證實已演變出的病理Q波；④造影或者核素掃描等影像學手段提示局部新發的室壁運動異常或存活心肌丟失；⑤冠脈造影或尸檢證實冠脈內血栓。

入選標準：① STEMI發病要求12 h內(或發病12～24 h仍有胸痛/不適和持續ST段抬高或新發生的LBBB)并擬行PPCI術的患者，年齡18～80歲，性別不限，體重50 kg以上；②PPCI術前抗血小板藥物已按指南規范應用；③對本臨床研究無異議，同意參加并簽署知情同意書。

排除標準：①難以控制的高血壓(血壓≥180/110 mmHg)；②具有活動性出血或者出血傾向者，包括1個月內視網膜或玻璃體出血、3個月內消化道或泌尿系出血、3個月內腦梗死和6個月內腦出血病史等；③1個月內有創傷史及深部不能壓迫部位的大血管穿刺術；④研究者認為不適合參加本研究的任何情況。按照1∶1隨機對照分成2組，對照組患者(常規護理)與試驗組患者(采取護理干預措施)各75例。

兩組患者在性別、年齡、診斷、既往史、家族史、術前抗栓方案、靶血管病變部位等方面差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 藥物治療方法 比伐蘆定注射液由中國深圳信立泰藥業股份有限公司生產，嚴格按照廠家說明書使用，具體給藥方法：在導管室中介入治療術前均給予比伐蘆定0.75 mg/kg靜脈推注作為負荷劑量，之后立即以1.75 mg/(kg·h)持續輸注至手術結束后的3～4 h。首次給藥5 min后監測ACT (Hemochron法，若ACT>225 s則視為達標)，若ACT<225 s則以0.30 mg/kg增加比伐蘆定的靜脈推注劑量。

1.3 護理分組 常規護理：對照組患者應用常規護理方法，護理人員隨時觀察患者的臨床癥狀及生命體征變化，詳細記錄患者臨床護理工作中各項數據，對STEMI患者急診介入術中比伐蘆定應用過程中的各項臨床病癥進行及時預防。

干預護理：心血管疾病因起病急、發展快、病情重的臨床特點，患者極易出現抑郁、焦慮等心理，故術前需將患者安置在CCU病房中，保持絕對的安靜，成立由高年資技術過硬的護師組成的專業的危重癥患者護理小組，在充分了解患者心理狀態的基礎上，采用溫和、耐心的語氣與其溝通并進行有效的心理疏導，緩解患者的焦躁、恐懼及不安等心理，穩定患者因情緒異常激動所帶來的心血管耗氧量增加；嚴密監測患者意識狀態、心電、血壓、心率、呼吸、血氧飽和度等，并詳細記錄在案。術中使用藥物時，應該嚴格掌握藥物配伍禁忌，減少比伐蘆定出血風險。術后不良反應的觀察：比伐蘆定的不良反應為出血，術后比伐蘆定以1.75 mg/(kg·h)持續輸注至手術結束后的3～4 h。護士應該嚴密監測穿刺部位、大小便、嘔吐物顏色及皮膚、黏膜有無新發出血及瘀斑，同時嚴密注意患者有無惡心、嘔吐、頭痛、神志模糊等顱內出血癥狀，護理工作中盡量減少反復靜脈穿刺，術后常規監測血小板及凝血時間變化情況。

1.4 療效評定 主要終點：PCI術末靶血管無復流或慢血流(TIMI血流≤2級)的發生率。次要終點：患者住院期間BARC定義的出血事件發生率、護理工作的滿意度及院外依從性情況。其中對護理工作的滿意度采用自制問卷調查患者滿意度情況，滿分為100分，分為非常滿意(90分以上)、滿意(80～89分)、一般(60～79分)及不滿意(低于60分)，總體滿意率=非常滿意+滿意；依從性考核亦采用問卷進行現場調查，內容主要包含服藥情況、生活方式、門診隨訪等方面，滿分為100分，得分越高證實依從性越好。

2 結果

2.1 兩組患者術前及術末TIMI≤2級情況 TIMI≤2級定義為無復流或慢血流，是臨床評估冠脈血流情況的重要指標之一，故將介入術前及術末TIMI≤2級血流進行統計學分析，其中兩組患者術前冠脈血流TIMI≤2級均為75例，發生率為100%，提示兩組患者術前基線TIMI血流有可比性；而對照組患者術末TIMI≤2級有5例，而試驗組為0例，兩組比較差異有統計學意義(P<0.05)。提示經有效護理干預，患者術末TIMI≤2級情況明顯改善。見表1。

2.2 兩組患者院內出血事件情況 采用BARC出血定義[10](見表2)，對兩組患者住院期間的出血事件進行統計學分析。兩組患者均未發生BARC定義的2級以上出血事件；而BARC定義的1級出血事件中，對照組有2例，發生率為0.03% (2/75)，試驗組有1例，發生率為0.01% (1/75)，兩組比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表3。

表1 兩組患者TIMI血流情況(例，%)

注：*與對照組比較，P<0.05

表2 BARC (Bleeding Academic Research Consortium)出血定義[10]

表3 兩組患者院內出血事件發生情況(例，%)

2.3 兩組患者術后對護理工作滿意度情況 試驗組患者總體滿意73例，其中，非常滿意71例，滿意2例，總體滿意率97.4% (73/75)；對照組患者總體滿意60例，其中，非常滿意51例，滿意9例，總體滿意率80.0% (60/75)。兩組總體滿意率比較差異有統計學意義(P<0.05)。見表4。

2.4 兩組患者依從性評價情況 試驗組術后服藥、生活方式改善及門診隨訪情況較對照組均明顯改善，差異有統計學意義(P<0.05)。見表5。

表4 兩組患者對護理工作滿意度情況(例，%)

注：*與對照組比較，P<0.05

表5 兩組患者依從性評價情況(%)

注：*與對照組比較，P<0.05

3 討論

盡早最大限度開通梗死相關動脈(Infarct-related artery，IRA)血流，進而挽救缺血心肌的損傷范圍，將明顯改善STEMI患者臨床預后[11-12]。隨著藥物洗脫支架的問世及介入操作技術日益普及，PCI已成為重建冠狀動脈血流最為有效的治療措施[3,13]。但仍有5%～25%的患者由于種種原因導致的微循環功能障礙，使得心肌組織水平無法得到有效再灌注，即為“無復流現象”(No-reflow phenomenon，NR)，其實質即為心肌水平的再灌注不良[4-5]。術中無復流的出現預示近遠期不良臨床預后。其主要機制包括心肌缺血受損、再灌注心肌損傷、微循環受損易感性、細胞水腫、內皮細胞功能異常、小血管痙攣等[14]。其中冠狀動脈遠端血管床內微血栓形成及栓塞是導致無復流的重要機制之一，尤其對于血栓負荷嚴重的患者，冠狀動脈介入操作必然增加血栓脫落和遠端微循環栓塞的可能性[15-17]，導致冠狀動脈血流及心肌組織水平灌注不能有效恢復，造成無復流或者慢血流現象。因此，在介入治療圍術期如何進一步強化抗凝、抗血小板治療，以期有效減少遠端血管床栓塞是恢復心肌有效再灌注、防治無復流的發生發展的強有力措施之一。

比伐蘆定是一種新型的半人工合成的抗凝藥物，是一種小分子量(20個肽)藥物，其中水蛭素衍生物片段是其有效的抗凝成分，能夠特異性抑制Ⅱa因子的活性[18]，強力、有效地改善心肌梗死患者相關血管的TIMI血流，提高血管開通率，阻止血栓的形成和發展，降低心血管事件的發生[19]。

本研究結果顯示，有效護理干預將進一步降低比伐蘆定預防STEMI患者急診介入術中無復流的發生率；進一步分析兩組患者院內BARC定義出血事件發生率，結果顯示，兩組均無2級以上出血事件發生；此外，有效護理干預后，患者的總體滿意度、術后服藥情況、生活方式改善情況及門診隨訪情況均明顯改善。

盡早、有效地對STEMI患者采用護理干預措施，不僅能夠提高患者的臨床療效，還能有效提高患者對護理工作的滿意度，改善患者的院外依從性，有利于患者遠期康復，具有臨床推廣應用價值。

[1] White HD,Chew DP.Acute myocardial infarction[J].Lancet,2008,372(9638):570-584.

[2] Hwang SY,Ahn YG,Jeong MH.Atypical symptom cluster predicts a higher mortality in patients with first-time acute myocardial infarction[J].Korean Circ J,2012,42(1):16-22.

[3] Keeley EC,Boura JA,Grines CL.Primary angioplasty versus intravenous thrombolytic therapy for acute myocardial infarction:a quantitative review of 23 randomized trials[J].Lancet,2003,361(9351):13-20.

[4] Reffelmann T,Kloner RA.The “no-reflow” phenomenon:basic science and clinical correlates[J].Heart,2002,87(2):162-168.

[5] Jaffe R,Charron T,Puley G,et al.Microvascular obstruction and the no-reflow phenomenon after percutaneous coronary intervention[J].Circulation,2008,117(24):3152-3156.

[6] Brosh D,Assali AR,Mager A,et al.Effect of no-reflow during primary percutaneous coronary intervention for acute myocardial infarction on six-month mortality[J].Am J Cardiol,2007,99(4):442-445.

[7] 劉艷娜,張瓊.國產比伐蘆定對急性冠脈綜合癥介入術中無復流現象臨床觀察[J].中國保健營養,2013,11(1):178-182.

[8] O′Gara PT,Kushner FG,Ascheim DD,et al.2013 ACCF/AHA guideline for the management of ST-elevation myocardial infarction:executive summary:a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines[J].Circulation,2013,127(4):529-555.

[9] Roffi M,Patrono C,Collet JP,et al.2015 ESC guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation[J].Kardiol Pol,2015,73(12):1207-1294.

[10]Mehran R,Rao SV,Bhatt DL,et al.Standardized bleeding definitions for cardiovascular clinical trials:a consensus report from the Bleeding Academic Research Consortium[J].Circulation,2011,123(23):2736-2747.

[11]Rakowski T,Dudek D,Dziewierz A,et al.Impact of infarct-related artery patency before primary PCI on outcome in patients with ST-segment elevation myocardial infarction:the HORIZONS-AMI trial[J].Euro Intervention,2013,8(11):1307-1314.

[12]Schulz S,Birkmeier KA,Ndrepepa G,et al.One-year clinical outcomes with abciximab in acute myocardial infarction:results of the BRAVE-3 randomized trial[J].Clin Res Cardiol,2010,99(12):795-802.

[13]王純田,柯永勝.PCI時代急性心肌梗死患者接受β受體阻滯劑治療的獲益與應用策略[J].沈陽醫學院學報,2016,18(3):198-201.

[14]Heusch G,Kleinbongard P,B?se D,et al.Coronary micro embolization:from bedside to bench and back to bedside[J].Circulation,2009,120(18):1822-1836.

[15]Niccoli G,Kharbanda RK,Crea F,et al.No reflow:again prevention is better than treatment[J].Eur Heart,2010,31(20):2449-2445.

[16]Jiecheng P,Ai-Ling W.Clinical significance of no-reflow in different stages of primary angioplasty among patients with acute myocardial infarctions[J].Perfusion,2016,31(4):300-306.

[17]Zhao Y,Chen Y,Tian F,et al.Predictors of the no-reflow phenomenon after primary percutaneous coronary intervention for acute myocardial infarction[J].Nan Fang Yi Ke Da Xue XueBao,2012,32(2):261-264.

[18]Sciulli TM,Mauro VF.Pharmacology and clinical use of bivalirudin[J].Ann Pharmacother,2002,36(6):1028-1041.

[19]梁振洋,趙雪東,劉海偉,等.冠脈內注射比伐蘆定對急性ST段抬高型心肌梗死直接PCI術中冠脈血流及臨床事件影響[J].臨床軍醫雜志,2016,44(11):1107-1110,1115.

Clinical efficacy of effective nursing intervention in bivalirudin prevention of no reflow in acute ST segment elevation myocardial infarction (STEMI) patients during primary percutaneous coronary intervention

HOU Chun-li,HUANG He,ZHAO Mu,SUN Jian

(Shengjing Hospital of China Medical University,Shenyang 110004,China)

Objective To study the clinical efficacy of effective nursing intervention in bivalirudin prevention of no reflow in acute ST segment elevation myocardial infarction (STEMI) patients during PPCI.Methods Totally 150 cases of STEMI in our hospital from July 2012 to January 2015 were randomly divided into control group and experiment group,75 cases in each group.All the patients were given venous bivalirudin according to the standards.Experimental group was given effective nursing intervention,while control group was only given routine nursing.The no reflow,hospital bleeding events,nursing satisfaction and compliance of the two groups were observed.Results There was significant difference in the number of TIMI≤2 after operation between control group and experimental group (0 vs.5,P<0.05).After treatment,the rates of nursing work satisfaction (97.4% vs.80.0%),postoperative medication compliance (96.27%±4.63 % vs.73.24%±3.75%),lifestyle improvement (95.15%±4.12% vs.70.19%±3.67%) and the outpatient follow-up (93.64%±4.55% vs.75.36%±5.26%) were higher than those of control group (P<0.05).There was no bleeding event defined as above-grade 2 by BARC.Conclusion Effective nursing intervention combined with bivalirudin in acute STEMI patients during PPCI can further prevent no reflow and improve the patient′s overall satisfaction with nursing work and the compliance.

Effective nursing intervention;Acute ST segment elevation myocardial infarction;Percutaneous coronary intervention;Bivalirudin

2016-09-13

中國醫科大學附屬盛京醫院，沈陽 110004

10.14053/j.cnki.ppcr.201704017