經第11肋腹膜外改良小切口治療腰椎1～2結核的療效分析

費駿 胡金平 胡勝平 石仕元 王自立 賴震 胡德新

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經第11肋腹膜外改良小切口治療腰椎1～2結核的療效分析

費駿 胡金平 胡勝平 石仕元 王自立 賴震 胡德新

結核，脊柱； 外科手術； 方案評價

腰椎1～2(“L1～2”)屬于胸腰段解剖區域，包括脊柱結核在內的胸腰椎許多疾病均好發于該解剖部位[1]。腰椎結核病灶主要侵襲前、中柱，經前路進行病灶清除、椎管減壓、植骨融合，后路矯正畸形、器械內固定已經成為治療腰椎結核手術治療的主流選擇[2]。所以，對于有手術指征的L1～2結核患者，采取經前路進行病灶清除術是臨床最常用的手術方法，其入路又可分為腎切口、胸腹聯合切口或倒八字腹膜外切口等[3]。腎切口入路行病灶清除術在國內最早由方先之[4]提出；Hodgson和Stock[5]首先將胸腹聯合入路應用于胸腰段結核前路病灶清除術,馬遠征[6]認為病變累及胸椎12(T12)至L1的脊柱結核可采用胸腹聯合切口手術。腎切口、胸腹聯合切口固然可以清晰顯露L1～2椎體及其毗鄰解剖結構，可順利地進行病灶清除、植骨融合、前路固定；但周綱等[7]認為，傳統前路切口手術難度及創傷較大、出血量多，對醫院設施及手術者技術水平的要求較高，且適用范圍較窄，在很大程度上限制了其可操作性。Dai等[8]研究也指出，傳統前路手術切口因暴露范圍加大反而會加重損傷，且術后易出現胸腹部并發癥，認為應積極關注術中操作所致的醫原性損傷的問題。近年來，隨著微創手術的發展[9]，如何利用微創手術、選擇合適的手術入路方式最大程度的減少L1～2結核手術治療中的醫原性損傷，并能有效維持腰椎序列和脊柱穩定性、達到固定和融合的目的，一直成為研究的重要問題。鑒于此，筆者采用回顧性對照研究的方法，收集浙江省中西醫結合醫院行第11肋腹膜外改良小切口手術和傳統腎切口手術治療L1～2脊柱結核患者資料，通過對比觀察兩組患者的手術時間、切口長度、術中出血量、脊髓功能恢復、植骨融合及并發癥等情況，探討后路固定聯合經第11肋腹膜外改良小切口治療L1～2結核的可行性、安全性及優勢所在。

資料和方法

一、研究對象

1.一般資料：回顧性分析2010年2月至2014年12月于浙江省中西醫結合醫院符合手術治療的55例L1～2結核患者的臨床資料。所有患者均行后路內固定、前路徹底病灶清除、植骨融合、神經減壓、畸形矯正手術，并按照數字表法被隨機分為經第11肋腹膜外改良小切口組(改良組，28例)，其中年齡19～70歲，平均(38.82±6.15)歲，隨訪2～3年，平均(33.45±7.82)個月；傳統腎切口組(傳統組，27例)，其中年齡21～76歲，平均(40.33±5.91)歲。隨訪2～3年，平均(31.73±8.69)個月。兩組患者術前一般資料比較，差異均無統計學意義(P值均>0.05)，具有可比性(表1)。術前所有患者均簽署知情同意書，并經我院倫理委員會審查通過。

表1 兩組患者術前一般資料比較

2.納入標準：(1)根據疾病史、癥狀體征及輔助檢查確診為L1～2結核者。(2)所有患者均行腹膜外入路，均未進行前路固定。(3)具有脊柱結核手術指征者[10]：①明顯骨質破壞(>1/3椎體高度丟失)；②存在病椎節段后凸畸形(Cobb角>15°)或后凸畸形進行性增大(每年后凸Cobb角增加<5°)；③出現脊髓及神經功能損傷(存在下肢肌力下降、感覺減退、運動功能異常等)；④影像學資料提示椎旁膿腫及死骨形成。

3.排除標準：(1)病灶累及脊椎后柱，小切口暴露困難者。(2)并發耐多藥結核病或多耐藥結核病、抗結核藥物治療有效性不能明確者。(3)有嚴重內科疾病，且不能耐受手術麻醉或處于肺結核活動期者。(4)資料不全、失訪者。

二、治療方法

(一)術前準備

兩組患者術前給予異煙肼(H)、利福平(R)、吡嗪酰胺(Z)、乙胺丁醇(E)聯合規范化抗結核藥物治療21 d以上[用藥時間21～28 d，平均(24.6±3.7) d]，待患者結核中毒癥狀明顯改善、ESR低于40 mm/1 h或抗結核藥物治療后呈進行性下降、血紅蛋白(Hb)≥100 g/L、白蛋白≥30 g/L、肝腎功能檢查正常時方可手術。

(二)手術方法

患者均先全身麻醉行氣管插管，再取俯臥位，常規消毒鋪巾，以病變椎體為中心做后正中切口，按照椎弓根螺釘常規置釘方法置入規格合適的椎弓根螺釘，行后路椎弓根螺釘固定。因病灶位于胸腰段，一般選擇跨越病灶上下各2個椎體的長節段固定；并應根據術前CT檢查情況，在骨質破壞較輕的一側病椎置入螺釘固定[11]，螺釘應盡量避開病灶，選擇病椎偏上或偏下的位置。再安裝橫連接桿。然后用磨鉆打磨病椎間椎板，取自體髂骨或同種異體骨行后路椎板間植骨。放置引流管、關閉切口。

手術過程中分別采取以下切口方式：

1.改良組：患者側臥位，選擇椎體破壞嚴重或神經癥狀較重的患側做切口。切口自腋后線第11肋水平，沿第11肋方向至第11肋軟骨前方，切口長約8～10 cm。切開皮膚及皮下筋膜，剝離腹外斜肌、腹內斜肌至第11肋處的止點，向后切開部分背闊肌，沿第11肋中軸線切開骨膜，進行骨膜下剝離，切除約4 cm肋骨，遠端于肋軟骨處截斷，在肋骨床切開肋骨膜。沿第11肋中軸線切開第11肋軟骨并沿第11肋骨軟骨向前，根據腹壁肌纖維走行、鈍性分離腹外斜肌、腹內斜肌、腹橫肌，以及腹橫筋膜，推開腹壁肌層深面的腹膜，將腹膜和腎臟推向前方，充分顯露膈肌的側方和后方，顯露腰大肌和椎體旁組織，腰大肌及膈肌腳均部分交叉止于L1～2，術中可作縱行鈍性分離，即可充分暴露L1和L2椎體，暴露并結扎節段動脈。充分暴露病灶，清除侵入椎管的干酪樣壞死組織、炎性肉芽組織、游離死骨及病灶周邊硬化骨，直至“亞正常骨”[12-13]，抽吸清除膿液，取部分膿液及病灶死骨、肉芽組織標本送檢。用生理鹽水反復沖洗，根據骨缺損情況取自體髂骨植骨或鈦網植骨融合，病灶置入包裹鏈霉素的明膠海綿，置管引流，分層縫合切口。圖1～7為經第11肋腹膜外改良小切口治療L1～2結核典型患者的影像學表現。

2.傳統組[10]：患者側臥位，切口通常取椎體破壞嚴重或神經癥狀較重的一側。沿第12肋表面，從腰方肌外緣到腹直肌外緣做斜形切口，切開皮下組織、深筋膜、腹外斜肌、腹內斜肌、腹橫肌和腹橫筋膜，顯露后腹膜，用“粽子”樣紗布塊仔細地自腹膜外鈍性分離腹膜、腎臟及輸尿管，在腹膜后間隙辨認腰大肌、輸尿管，連同后腹膜脂肪一起向前方下行，將其推向前方，即可暴露腰大肌及L1～2椎體側方。確認受累椎體后，從腰椎上鈍性剝離腰大肌，邊推邊剪開膈肌腳，暴露L1椎體側面，對節段動脈盡可能進行分離結扎，完成病灶暴露后，抽吸清除膿液，取部分膿液及病灶死骨、肉芽組織標本送檢，進行徹底病灶清除、植骨融合。

(三)術后處理

圖1～7 患者，男，27歲。經第11肋腹膜外改良小切口治療L1～2結核典型的影像學表現。圖1為術前X線攝影側位片，提示L1～2椎體骨質破壞，椎間隙變窄；圖2、3分別為術前MR矢狀和冠狀面掃描，提示L1～2椎體破壞伴腰大肌巨大膿腫，椎管狹窄，脊髓受壓；圖4為術后X線攝影側位片，提示病灶清除，Cobb角明顯恢復，脊柱穩定良好；圖5為術后3個月CT矢狀面重建，提示植骨塊已經成功融合，Cobb角無明顯丟失；圖6為術后1年MR冠狀面掃描,提示椎旁膿腫消失，椎體信號基本恢復正常； 圖7為術后2年拆除內固定后行CT掃描重建，提示植骨塊已完全融合，無明顯椎旁膿腫，結核無復發

術后負壓引流3～10 d，待24 h引流液少于20 ml 時拔除引流管。術后常規使用抗生素抗感染治療2～3 d，皮下注射低分子肝素抗凝治療2周，術后3周戴支具下床活動。術后抗結核治療方案采用4H-R-Z-E/14H-R-E(強化期：4個月；鞏固期：14個月)，全程督導用藥，密切監測藥物不良反應。根據隨訪情況調整用藥方案直至停藥，停藥指征為脊柱結核病灶治愈，即達到治愈標準。術后2周及每個月復查血常規、ESR、CRP及肝腎功能，根據病情可以及時檢查；分別在術后3、6和12個月進行影像學復查。

三、術中觀察指標及臨床療效觀察方法

1. 術中觀察指標：手術時間(從前路皮膚切口劃刀至病灶清除植骨融合術后皮膚縫合完畢的時間)、術中出血量(由巡回護士統計術中出血量)、手術切口長度及術后住院時間。

2.臨床療效：(1)術后采用疼痛視覺模擬評分 (visual analogue score，VAS)評估疼痛程度。0分，無痛；1～3分，輕度疼痛；4～6分，中度疼痛；7～10分，重度疼痛。在術后第1天、第15天及第1個月末分別進行測評。(2)采用Frankel脊髓損傷分級(脊髓損傷嚴重程度的評定標準)法[14]，用于評估術前、術后3個月及術后1年時的患者脊髓神經功能改善情況。A級：平面以下深淺感覺完全消失，肌肉運動功能完全消失；B級：損傷平面以下運動功能完全消失，僅存某些包括骶區感覺；C級：損傷平面以下僅有某些肌肉運動功能，無有用功能存在；D級：損傷平面以下肌肉功能不完全，可扶拐行走；E級：深淺感覺、肌肉運動及大小便功能良好，可有病理反射。以E級為良好。(3)病椎節段后凸Cobb角恢復情況：統計術前、術后2周、術后1年時的病椎節段后凸Cobb角恢復情況。脊柱Cobb角測量(站立位側位X線片)：在與病椎相鄰的上1個椎體上終板和下1個正常椎體下終板畫延長線，兩線夾角即為Cobb角，計算術前術后不同時期Cobb角變化情況[15]。(4)脊柱結核病灶治愈標準：①全身狀況良好，局部無疼痛及壓痛，無竇道形成；②多次復查ESR、CRP均正常；③影像學資料顯示植骨床的上、下界面達到融合，無新的結核病灶形成[16]。

3.植骨融合情況：采用Bridwell分級標準評價植骨融合情況。Ⅰ級，植骨塊重塑融合，骨小梁長入；Ⅱ級，植骨塊完整，不完全重塑融合，無透亮區；Ⅲ級，植骨塊完整但上下存在潛在透亮區；Ⅳ級，骨塊塌陷、吸收，融合失敗[17]。以Ⅰ級和Ⅱ級為融合良好。分別于術后6個月及12個月進行腰椎X線攝片、CT掃描復查。

四、統計學分析

結 果

一、一般情況比較

兩組患者隨訪時間均超過24個月。改良組在切口長度、手術時間及術后住院時間等方面均明顯優于傳統組，差異均有統計學意義(P值均<0.05)；雖然改良組術中出血量少于傳統組，但差異無統計學意義(表2)。

二、臨床療效情況

1．術后VAS疼痛評分比較：改良組術后第1、15天的VAS疼痛評分均優于傳統組(P值均<0.05)；但術后1個月VAS評分差異無統計學意義(表3)。

2. 植骨融合情況的比較：術后6個月及12個月復查腰椎X線攝片、CT掃描，兩組患者均出現植骨不同程度的融合，兩組融合良好(Ⅰ級+Ⅱ級)的差異無統計學意義(表4)。

3.兩組患者脊髓神經功能改善情況(表5)：采用Frankel分級標準評價，以E級所占構成比進行統計學分析，兩組患者與術前比較，術后3個月及1年時的脊髓功能均獲改善，組內差異均有統計學意義(P值均<0.01)；但兩組間術后3個月、術后1年時的E級所占構成比進行比較，差異均無統計學意義(χ2=0.04，P=0.949;Fisher檢驗，P=1.000)。

4. 兩組患者其他指標的改善情況(表6～8)：兩組患者組內術前與術后1年病椎節段后凸Cobb角檢測結果，以及術前與術后2周的ESR和CRP的檢測結果進行比較，差異均有統計學意義(P值均<0.05)；但組間術前、術后同期各項指標檢測結果比較，差異均無統計學意義(P值均>0.05)。

表2 一般情況比較

表3 兩組患者術后VAS評分情況

表4 兩組患者術后植骨融合情況

注a：融合良好為Ⅰ級+Ⅱ級；b：采用Fisher確切概率法

表5 兩組患者手術后脊髓功能恢復情況

表6 兩組患者手術前后Cobb角檢測結果的比較

表7 兩組患者手術前后ESR檢測結果的比較

表8 兩組患者手術前后CRP檢測結果的比較

三、術后結核病轉歸情況

兩組患者在末次隨訪時均得到臨床治愈。傳統組有1例于術后2個月出現手術對側腰大肌膿腫，予以B超引導下經皮穿刺膿腫引流治療后膿腫消失。傳統組有1例于術后4個月、改良組有2例患者分別在術后5個月和11個月時發生藥物性肝損傷，分別予以調整抗結核藥物(將利福平調整為利福噴丁)并加強保肝治療(加用還原型谷胱甘肽片)，治療后肝功能恢復正常。兩組患者并發癥的發生率分別為7.14%(2/28)、7.40%(2/27)，差異無統計學意義(χ2=0.00,P=1.000)。

討 論

一、L1～2結核病灶內固定的選擇

L1～2處于胸椎與腰椎的移行部位，所受應力較為集中，結核病灶造成骨質破壞易引起患者脊柱失穩及后凸畸形。手術治療的目的除了病灶清除、解除脊髓神經的壓迫外，還要盡量恢復脊柱的生理力線并重建穩定的生物力學[18-19]。在手術固定方式上，選擇前路內固定還是后路內固定一直備受爭議[20-22]。單純前路固定術曾被廣泛應用，因其可以充分顯露病灶卻不破壞脊柱后柱，對脊柱穩定性的破壞影響較小[23]；同時，也可減少一個后路切口、縮短手術時間、減少患者的醫源性損傷。但是，前路內固定術在固定強度、畸形矯正等方面存在一定不足[24]；而且，選擇前路內固定需要較為廣泛的切口暴露，對殘留椎體骨質的要求也較高[25]，若要求取出內固定會有很大的困難。

自20世紀80年代開始，椎弓根螺釘固定技術廣泛用于脊柱矯形及固定，其通過貫穿3根脊柱的椎弓根螺釘固定系統可以提供較為堅固的力學方面的初始穩定。由于腰椎上節段剛好處于膈肌的頂部，如果采用前路固定則可能會破壞膈肌和胸腔的正常解剖結構，反而會增加醫源性損傷，所以筆者主張對于上腰椎結核采用后路內固定的方式。為增加穩定的力學強度，筆者建議在病椎的椎弓根置釘，但應盡量避開病灶，如病椎病灶清除后剩余椎體高度不足1/3，可選擇短釘固定[16]。通過病椎固定，可以盡量少地固定正常的椎體，不僅最大限度地保留了正常的運動節段，還可以減少鄰近節段的退變[12]。另外值得一提的是，在后路內固定的同時，應常規行后路病椎后外側的植骨融合，因為一旦發生結核病灶破壞前路骨質或植骨塊松動導致融合失敗，成功的后路植骨融合仍能起到彌補病椎間穩定的作用。本研究中兩組患者均行后路釘棒內固定、前路病灶清除植骨融合術，采用椎弓根內固定系統加強后柱的穩定性，符合脊柱的生物力學特點，能夠較好地控制脊柱后凸的發展，有效地恢復脊柱的生理弧度，并且后路釘棒內固定遠離病灶，可減少感染和植骨不愈合的可能性。

二、改良組與傳統組的療效對比

從本研究兩組患者數據的對比可以看出，改良組在手術時間、手術切口長度、住院時間、術后第1、15 天的VAS評分均優于傳統組，差異均有統計學意義(t=6.89，P=0.001；t=19.78，P=0.001；t=3.08，P=0.004；t=3.68，P=0.001；t=4.24，P=0.001)。說明經第11肋腹膜外改良小切口病灶清除融合治療L1～2椎體結核，較傳統腎切口具有縮短手術時間及手術切口長度的優勢，同時有改善術后疼痛，加速術后康復的優點。并發癥的發生直接影響治療效果，同時也是評價一種術式是否安全的重要指標。本研究中只有傳統組患者于術后2個月出現1例手術對側腰大肌膿腫，經對癥處理后痊愈，說明兩種手術方式都是安全有效的。研究還顯示，兩組患者對于手術療效的各項指標(ESR、CRP、神經功能的恢復、脊柱畸形的矯正及植骨融合情況)檢測結果相當，差異均無統計學意義，提示雖然改良入路的切口明顯縮小了，但仍能為前路病灶清除及植骨融合手術提供良好的手術視野，對手術的操作無明顯影響。但是改良組以較小的創傷達到了最佳的治療效果，相對于傳統腎切口具有“微創、高效”的特點，相對更安全可靠。兩組患者均發生了藥物性肝損傷(改良組2例)，調整藥物后緩解。

三、經第11肋腹膜外改良小切口治療L1～2結核的可行性及安全性

L1～2位于胸腹脊柱交界處，解剖結構復雜，是脊柱結核的好發部位。當L1～2脊柱結核需要手術治療時，因傳統的腎切口入路手術切口長、對腹壁肌肉及背闊肌損傷大、手術視野暴露困難，故臨床中常把切口從第12肋水平上移1個肋間隙，到達第11肋水平(為胸膜外間隙和腹膜外間隙相通之處，膈肌在第11肋腋前線上有附著點)；在第11肋肋骨床下方應先從腋中或腋后線水平找到腹膜外腔隙，采用肌間隙入路將腹膜和腎臟向前方推開，避免進入胸腔和損傷膈肌，減少對腹壁肌肉的損傷。該入路無需特殊輔助器械，采用推開椎體側方膈肌腳的方式可以更充分、更直接地暴露L1和L2椎體；改良切口雖然延長了部分腹壁切口，但通過切口前移并采用經腹壁肌間隙入路，能夠最大程度地減少對腹壁肌肉和背闊肌的損傷和牽拉，使手術視野更清楚、操作空間更大，為成功手術提供保障。

四、經第11肋腹膜外改良小切口治療L1～2結核的局限性

在臨床中實踐中，筆者發現改良小切口也存在一定的局限性。對于體態肥胖患者，暴露病椎會比較困難，有時也需要進行切口延長；對于并發T11、T12椎體破壞的患者，改良小切口則不能滿足手術要求，仍需要行常規的胸腹聯合入路。因此，在選擇手術切口和入路時，既不能一味地追求小切口，也不能認為一種術式或入路可以滿足所有類型的脊柱結核，而應綜合評估患者自身狀況，根據術前影像學檢查充分了解患者的病椎破壞程度、膿腫大小和所在部位，以及根據手術醫生對術式和入路的熟練程度來制定最小損傷、最安全有效、最有利于術后康復的個體化手術治療方案。

綜上所述，采用經第11肋腹膜外改良小切口入路可以獲得較為滿意的手術視野，手術創傷小、手術時間短、并發癥少，有利于患者術后快速康復，可以作為一種安全有效的術式選擇。

[1] 王德元,李智鋼,鄧永忠,等. 前后路內固定手術治療胸腰段脊柱結核的臨床研究. 華南國防醫學雜志,2015,29(2):99-100，110.

[2] 王自立，施建黨．胸、腰椎脊柱結核手術方式選擇的基本問題．中華骨科雜志，2014，34(2)：232-239．

[3] 施建黨，劉園園，王騫，等．病椎固定治療胸、腰椎結核的療效分析．中華骨科雜志，2016，36(11)：681-690．

[4] 方先之.臨床骨科學.北京：人民衛生出版社，1974:372.

[5] Hodgson AR，Stock FE.Anterior spine fusion for the treatment of tuberculosis of the spine: the operative findings and results of treatment of the first one hundred cases. J Bone Jt Surg，1960，42A：295-310.

[6] 馬遠征.關于脊柱結核病灶清除術的入路問題. 中國脊柱脊髓雜志，2012,22(9):774.

[7] 周綱，黃衛民，田慧中，等. 胸腰椎脊柱結核的手術治療方式選擇及療效評價．中國矯形外科雜志，2016，24(15)：1363-1367．

[8] Dai LY，Jiang LS，Wang W，et al．Single-stage anterior autogenous bone grafting and instrumentation in the surgical management of spinal tuberculosis．Spine (Phila Pa 1976)，2005，30(20)：2342-2349．

[9] 趙明偉，周偉東，徐凱，等.腰椎結核后路微創內固定軟組織保護葉片的設計與應用.中國矯形外科雜志，2015，23(23)：2159-2162.

[10] 袁文，賈連順.脊柱手術入路學.北京：人民軍醫出版社，2007:138.

[11] Shi JD, Wang Q, Wang ZL.Primary issues in the selection of surgical procedures for thoracic and lumbar spinal tuberculosis. Orthop Surg,2014, 6(4):259-268.

[12] 施建黨,王騫,王自立.胸、腰椎結核融合及內固定范圍的合理選擇.中華骨科雜志，2016,36(11)：745-752.

[13] 金衛東,王騫,王自立,等. 徹底與非徹底病灶清除術治療脊柱結核的比較. 中華骨科雜志, 2014,34(2):196-203.

[14] 關驊，陳學明.脊髓損傷ASIA神經功能分類標準(2000年修訂).中國脊柱脊髓雜志，2001,11(3):164.

[15] Liu L,Gan Y,Zhou Q,et al.Improved monosegment pedicle instrumentation for treament of thoracolumbar incomplete burst fractures.Biomed Res Int,2015,2015：357206.

[16] 嚴碧涯.結核病學.北京：北京出版社，2001:688-689.

[17] Bridwell KH，Lenke LG，McEnery KW，et al.Anterior fresh frozen structural allografts in the thoracic and lumbar spine：do they work if combined with posterior fusion and instrumentation in adult patients with kyphosis or anterior column defects? Spine (Phila Pa 1976),1995,20(12):1410-1418.

[18] Soares do Brito J, Batista N, Tirado A, et al. Surgical treatment of spinal tuberculosis: an orthopedic service experience. Acta Med Port, 2013, 26(4):349-356.

[19] Moon MS. Tuberculosis of spine: current views in diagnosis and management. Asian Spine J, 2014,8(1):97-111.

[20] Shi JD,Wang Q,Wang ZL.Primary issues in the selection of surgical procedures for thoracic and lumbar spinal tuberculosis.Orthop Surg,2014,6(4):259-268.

[21] 謝申，祝少博.不同術式治療脊柱結核療效評價及預后.中國矯形外科雜志，2015，23(21):1943-1946.

[22] Yang P,Zang Q,Kang J,et al.Comprarison of clinical efficacy and safty among three surgical approaches for the treatment of spinal tuberculosis:a meta-analysis.Eur Spine J,2016,25(12):3862-3874.

[23] Jin D,Qu D,Chen J, et,al.One-stage anterior interbody autografting and instrumentation in primary surgical management of thoracolumbar spinal tuberculosis.Eur Spine J，2004，13(2):114-121.

[24] Yang P, He X, Li H, et al. Clinical efficacy of posterior versus anterior instrumentation for the treatment of spinal tuberculosis in adults: a meta-analysis. J Orthop Surg Res, 2014, 9(1):10.

[25] 王華鋒,楊昌盛,鄭召民,等.一期后路椎弓根螺釘固定聯合前路經腹膜后病灶清除治療腰骶段脊柱結核. 中國脊柱脊髓雜志,2016,26(9):813-819.

(本文編輯：孟莉 薛愛華)

Surgical treatment of L1-2 tuberculosis by 11th rib extraperitoneal improved mini-incision fusion approach

FEIJun*,HUJin-ping,HUSheng-ping,SHIShi-yuan,WANGZi-li,LAIZhen,HUDe-xin.

*DepartmentofOrthopedics,HospitalofIntegratedTraditionalChineseandWesternMedicineinZhejiangProvince，Hangzhou310003，China

SHIShi-yuan，Email：ssylf@sina.com

Tuberculosis, spinal； Surgical procedures, operative； Program evaluation

10.3969/j.issn.1000-6621.2017.04.012

杭州市衛生科技計劃(2016A37)

310003 杭州，浙江省中西醫結合醫院骨科(費駿、胡勝平、石仕元、賴震、胡德新)；浙江中醫藥大學第二臨床醫學院(胡金平)；寧夏醫科大學總醫院脊柱外科(王自立)

石仕元，Email：ssylf@sina.com

2017-02-02)

注：費駿、胡金平對本研究有同等貢獻，為并列第一作者