心外科術(shù)后患者的早期康復(fù)護(hù)理流程管理

楊珍 陳琳

（云南省第二人民醫(yī)院，云南 昆明 650000）

一、創(chuàng)建康復(fù)護(hù)理質(zhì)量控制小組

要通過(guò)康復(fù)護(hù)理質(zhì)量控制小組的建立，推動(dòng)心外科術(shù)后患者的早期康復(fù)護(hù)理流程管理的發(fā)展。重癥護(hù)理康復(fù)小組，由8名心外科ICU護(hù)士和2名ICU醫(yī)生組成，設(shè)組長(zhǎng)1名，由護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任，全面負(fù)責(zé)該項(xiàng)研究計(jì)劃與統(tǒng)籌，協(xié)調(diào)管理康復(fù)小組和護(hù)理帶班組長(zhǎng)的工作；副組長(zhǎng)2名，負(fù)責(zé)康復(fù)流程制定、康復(fù)活動(dòng)培訓(xùn)考核等工作；小組成員5名，主要負(fù)責(zé)患者康復(fù)實(shí)施、資料收集及康復(fù)數(shù)據(jù)錄入；2名醫(yī)生負(fù)責(zé)患者康復(fù)實(shí)施前的病情評(píng)估及活動(dòng)目標(biāo)設(shè)定。該康復(fù)小組負(fù)責(zé)對(duì)ICU其他護(hù)理人員進(jìn)行早期活動(dòng)相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)及考核，主要致力于規(guī)范早期活動(dòng)在IC U的及時(shí)開(kāi)展與執(zhí)行，保證早期活動(dòng)執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)的一致性。康復(fù)小組與責(zé)任制護(hù)理組長(zhǎng)每月開(kāi)1-2次組會(huì)，邀請(qǐng)心臟康復(fù)物理治療師作為技術(shù)指導(dǎo)，討論早期活動(dòng)實(shí)施的進(jìn)展、障礙和解決辦法，并進(jìn)行持續(xù)評(píng)估和整改，促進(jìn)康復(fù)小組與責(zé)任制護(hù)理小組之間的合作。

二、制訂心臟外科手術(shù)后ICU患者早期漸進(jìn)式分級(jí)活動(dòng)流程

要對(duì)對(duì)機(jī)械通氣5d以上患者早期活動(dòng)進(jìn)行研究，收集資料尋找循證依據(jù)，進(jìn)行障礙分析，構(gòu)建策略，結(jié)合本科室的工作流程制訂針對(duì)心臟外科術(shù)后ICU患者的早期活動(dòng)流程。康復(fù)內(nèi)容包含呼吸訓(xùn)練、肌力訓(xùn)練、關(guān)節(jié)活動(dòng)、全身耐力訓(xùn)練、漸進(jìn)式體位改變及移動(dòng)等。體位移動(dòng)分為6個(gè)等級(jí)：1級(jí)，床上主動(dòng)翻身；2級(jí)，床上漸進(jìn)坐位；3級(jí)，床邊端坐；4級(jí)，床旁椅位；5級(jí)，床旁站立；6級(jí)，床邊步行。

三、實(shí)施心臟外科術(shù)后ICU患者早期漸進(jìn)式分級(jí)活動(dòng)流程

要根據(jù)患者的身體和心理狀況制定早期康復(fù)活動(dòng)的計(jì)劃，護(hù)理人員要結(jié)合醫(yī)生的診斷和治療方案展開(kāi)有計(jì)劃的活動(dòng)流程。如果患者血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定時(shí)，如活動(dòng)性出血期、ECMO輔助、延遲關(guān)胸、使用肌松藥、IABP、需要反復(fù)增加升壓藥物或補(bǔ)充容量才能維持血壓等情況，則離床活動(dòng)暫不開(kāi)展，康復(fù)活動(dòng)僅限于日常的床上體位管理和關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)；通過(guò)下肢血管置入連續(xù)腎替代治療（CRRT）的患者、通過(guò)取下肢血管進(jìn)行冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù)術(shù)后3d內(nèi)的患者，離床活動(dòng)只限于4級(jí)以下活動(dòng)級(jí)別；其他心臟手術(shù)患者，若病情穩(wěn)定且清醒可配合（－2〈RASS鎮(zhèn)靜評(píng)分〈3）狀態(tài)，不論是否已拔除氣管插管，只要征得患者同意即可開(kāi)展逐級(jí)離床活動(dòng)。首先進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化的10-20min肢體運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)（從平臥位開(kāi)始，對(duì)患者行床上坐姿平衡、運(yùn)動(dòng)能力評(píng)估，觀察并記錄患者的清醒配合度和肌力情況），若患者未出現(xiàn)無(wú)法耐受的疼痛或其他臨床不耐受癥狀，則增加離床活動(dòng)級(jí)別，每級(jí)活動(dòng)內(nèi)容需全部達(dá)成且能維持至少10min才能進(jìn)行下一級(jí)，否則只能持續(xù)本級(jí)運(yùn)動(dòng)。

四、康復(fù)活動(dòng)實(shí)施過(guò)程的質(zhì)量控制

要在康復(fù)活動(dòng)過(guò)程中優(yōu)化患者和護(hù)理人員的參與意識(shí)，將早期康復(fù)護(hù)理流程的活動(dòng)內(nèi)容打印出來(lái)張貼到病床床頭位置，為后續(xù)的康復(fù)活動(dòng)提供相應(yīng)的指引。由康復(fù)小組的成員和責(zé)任制護(hù)理人員形成組合排班小組，每天的康復(fù)活動(dòng)由1名康復(fù)小組成員協(xié)助責(zé)任護(hù)士進(jìn)行康復(fù)。在活動(dòng)之前，責(zé)任護(hù)士要提前和患者進(jìn)行溝通和講解，讓其明確康復(fù)活動(dòng)的流程和目的，要得到患者的認(rèn)可后再進(jìn)行康復(fù)活動(dòng)。康復(fù)活動(dòng)要由兩名護(hù)士合作完成，要提前準(zhǔn)備好活動(dòng)所需的物品及急救用品。由其中一名護(hù)士對(duì)管道進(jìn)行科學(xué)的固定，另外一名護(hù)士隨時(shí)觀察患者的身體狀況并記錄，確保康復(fù)活動(dòng)過(guò)程中患者舒適安全，如果出現(xiàn)異常狀況要及時(shí)停止活動(dòng)并上報(bào)給醫(yī)生，隨時(shí)調(diào)整康復(fù)活動(dòng)的目的和方式。每天要組織患者進(jìn)行兩次康復(fù)訓(xùn)練，如果患者對(duì)康復(fù)活動(dòng)的安全性存在質(zhì)疑，可以暫時(shí)停止活動(dòng)，由責(zé)任護(hù)士和患者溝通，通過(guò)視頻的播放讓患者了解活動(dòng)過(guò)程，也可以通過(guò)相同的成功病例讓患者消減緊張的情緒。如果患者出現(xiàn)心律失常、血壓變化明顯、人機(jī)對(duì)抗、身體不適等不良情況，要隨時(shí)停止活動(dòng)。責(zé)任護(hù)士要將日常康復(fù)活動(dòng)列入日常交接班的內(nèi)容當(dāng)中，通過(guò)科學(xué)的銜接性康復(fù)活動(dòng)確保患者早期康復(fù)活動(dòng)的延續(xù)性，保證患者順利轉(zhuǎn)入普通病房。

結(jié)論

心外科患者術(shù)后生命體征和運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)以及心理健康水平的完善，會(huì)直接影響患者后續(xù)的生活。我們要結(jié)合患者的病情特點(diǎn)，根據(jù)護(hù)理流程的程度和級(jí)別進(jìn)行針對(duì)性的質(zhì)量管理和控制，以此保證在絕對(duì)安全的前提下規(guī)范心外科患者的早期康復(fù)流程。