宮腔鏡在剖宮產瘢痕妊娠和宮頸妊娠治療中的應用價值

陳軍妹

[摘要] 目的 分析宮腔鏡在剖宮產瘢痕妊娠和宮頸妊娠治療中的應用價值。 方法 選擇我院2014年3月～2015年10月收治的剖宮產瘢痕妊娠和宮頸妊娠100例，按照治療方法的不同將全部患者分成兩組，50例對照組患者給予臨床常規治療，50例試驗組患者給予宮腔鏡治療。 結果 在剖宮產瘢痕妊娠治療以及宮頸妊娠治療方面，試驗組均顯著優于對照組（P<0.05）。 結論 在剖宮產瘢痕妊娠和宮頸妊娠治療中，應用宮腔鏡治療具有比較顯著的臨床效果，具有臨床應用價值。

[關鍵詞] 宮腔鏡；剖宮產瘢痕妊娠；宮頸妊娠

[中圖分類號] R714 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-9701（2017）06-0012-04

[Abstract] Objective To analyze the application value of hysteroscopy in the treatment of cesarean scar pregnancy and cervical pregnancy. Methods 100 patients who were given cesarean scar pregnancy and cervical pregnancy and were admitted in our hospital from March 2014 to October 2015 were selected. According to the different treatment methods， all the patients were divided into two groups. 50 patients in the control group were given routine clinical treatment， and 50 patients in the experimental group were given hysteroscopy. Results In terms of the cesarean scar pregnancy treatment and cervical pregnancy treatment， the experimental group was significantly better than the control group（P<0.05）. Conclusion In the treatment of cesarean scar pregnancy and cervical pregnancy， the application of hysteroscopy has a significant clinical effect， which is value of the clinical application.

[Key words] Hysteroscopy；Cesarean scar pregnancy；Cervical pregnancy

剖宮產瘢痕妊娠和宮頸妊娠作為異位妊娠，雖然發生率不高，但是病情卻比較兇險，可能引起難治性大出血和子宮破裂，部分患者甚至需要給予子宮切除治療，會對患者的身心健康造成較嚴重的影響[1]。現階段臨床中在對剖宮產瘢痕妊娠和宮頸妊娠進行治療時，缺乏統一的規范，介入治療、手術治療、藥物治療等是治療剖宮產瘢痕妊娠和宮頸妊娠的主要方法。宮腔鏡因為具有微創、直視下操作等特點，所以在剖宮產瘢痕妊娠和宮頸妊娠治療中的應用也更加廣泛[2-5]。本研究主要分析了宮腔鏡在剖宮產瘢痕妊娠和宮頸妊娠治療中的應用價值，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院2014年3月～2015年10月收治的剖宮產瘢痕妊娠和宮頸妊娠100例，其中剖宮產瘢痕妊娠患者52例，年齡26～39歲，平均（30.8±1.4）歲；妊娠次數和經產次數分別為2～6次、1～2次；停經時間為40～127 d，平均（57.7±1.4）d；和上次剖宮產相距9個月～5年，全部患者均為自然受孕；另外48例患者為宮頸妊娠，患者年齡為30～40歲，平均（34.6±0.8）歲；妊娠次數和經產次數分別為1～6次、1～2次；停經時間為46～112 d，平均（88.3±1.6）d。按照治療方法的不同將全部患者分成對照組和試驗組，每組均為50例；50例對照組中瘢痕妊娠和宮頸妊娠的患者人數分別為25例、25例；50例試驗組中瘢痕妊娠和宮頸妊娠的患者人數分別為27例、23例。研究對象納入標準：滿足臨床診斷標準，患者及其家屬均知情同意并簽署知情同意書；排除藥物過敏史、嚴重肝腎疾病者等。患者遵循的程序均符合相關倫理學標準，并通過我院倫理委員會審核。在基線資料方面兩組患者比較差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 臨床診斷

結合婦科檢查、超聲檢查、過往孕產史、陰道流血、停經以及血HCG上升等來對患者進行確診。

剖宮產瘢痕妊娠的超聲表現如下[6]：①瘢痕處、宮腔內孕囊型：孕囊主要在剖宮產瘢痕上方下段宮腔內，孕囊下方附著在或者伸入瘢痕處，瘢痕處的肌層較薄；②瘢痕處肌層內孕囊型：宮頸管、宮腔內不存在妊娠囊，妊娠囊在子宮峽部前臂生長，妊娠囊和膀胱間的肌壁缺失或者變薄；③包塊型：子宮前壁下段囊存在實性混合或者實性回聲包塊。

宮頸妊娠的超聲表現如下[7]：宮頸內口下方存在孕囊或者胚胎組織，如果胚胎死亡，結構則比較紊亂，表現為實性混合回聲包塊。宮頸空虛，宮頸管顯著擴張，表現為桶狀。如果超聲檢查不能對宮頸妊娠進行確診，則應給予宮腔鏡檢查。宮腔鏡檢查結果顯示宮腔表現為正常，組織物處在宮頸內口下。

1.3治療方法

術前3 d全部患者均給予米非司酮片（浙江仙琚制藥股份有限公司，國藥準字H20000648）口服，每次25 mg，每天2次；同時給予75 mg甲氨蝶呤（通化茂祥制藥有限公司，國藥準字H22022674）注射，兩組患者均于3 d后開始手術。對照組患者采用常規藥物和清宮術治療；試驗組患者則采用宮腔鏡治療：選擇德國STORZ外鞘9 mm宮腔電切鏡；患者選擇靜脈麻醉或者硬膜外麻醉，選擇宮頸擴張器將宮頸擴張到10號或者10.5號，膨宮介質選擇5%甘露醇，壓力應設置為100 mmHg，流量應設置為每分鐘400 mL，將宮腔鏡置入，首先應對患者的妊娠病灶部位、大小以及宮腔形態進行認真觀察，通過環形電極對病灶進行輕輕剝離，然后將其切除；選擇滾球電極對出血創面進行電凝止血，宮頸注射20 U催產素。結合患者具體情況可選擇Foley導尿管球囊進行壓迫止血。

1.4 評價指標

通過術后人體絨膜促性腺激素（HCG）水平、表面基層厚度、術中出血量以及子宮恢復時間來評價剖宮產瘢痕妊娠的治療效果；通過子宮恢復時間、術中出血量來評價宮頸妊娠的治療效果。

1.5 統計學方法

本次試驗數據采用 SPSS 17.0 軟件進行統計學分析，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗，P<0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 剖宮產瘢痕妊娠的臨床表現分析

在全部100例患者中，共有52例剖宮產瘢痕妊娠，其中24例患者曾經在其他醫院接受清宮術或者藥物流產治療，因為陰道反復出血而轉入我院，患者在清宮術中存在較多的出血。入院后對患者進行B超檢查，結果顯示，為包塊型瘢痕妊娠。其他28例患者均為首次就診，臨床表現主要為陰道少量出血；B超檢查結果顯示20例患者為瘢痕處肌層內孕囊，8例患者為瘢痕處宮腔內孕囊，11例患者存在心管搏動。

2.2宮頸妊娠的臨床表現分析

在全部100例患者中，共有48例宮頸妊娠，其中41例患者曾經在其他醫院擬“難免流產”和“胚胎停育”而行清宮術，術中存在較大的出血量，術后存在引導反復出血，B超檢查結果顯示為宮頸處混合回聲包塊。7例患者并沒有進行清宮術治療，臨床表現主要為陰道少量出血，B超檢查結果發現宮頸內存在孕囊，并沒有發現心管搏動。全部48例患者經婦科檢查發現，宮頸管膨大或者稍粗，宮頸質軟。

2.2 剖宮產瘢痕妊娠的治療效果分析

在術后人體絨膜促性腺激素（HCG）水平、表面基層厚度、術中出血量以及子宮恢復時間方面，試驗組均顯著優于對照組（P<0.05）。另外試驗組患者的手術成功率100.0%（27/27）顯著高于對照組患者的手術成功率80.0%（20/25），比較差異有統計學意義（P<0.05）。見表1

2.3 宮頸妊娠的治療效果分析

在子宮恢復時間、術中出血量方面，試驗組均顯著優于對照組（P<0.05），如表2。

3 討論

剖宮產瘢痕妊娠和宮頸妊娠作為一種異位妊娠，其發病率并不高[8]。臨床相關統計數據顯示，在1800～2216次正常妊娠中，可能會發生1次瘢痕妊娠，在異位妊娠中，瘢痕妊娠的占比大約為6.1%。而在2500～12000次正常妊娠中，可能會發生1次宮頸妊娠，在異位妊娠中，宮頸妊娠的占比大約為0.15%。現階段臨床中關于瘢痕妊娠的發病原因尚不清楚，臨床研究認為，瘢痕妊娠的發病主要是因為在子宮下段剖宮產術后，子宮切口部位存在缺損，愈合并不完全，受精卵在內膜缺損的子宮切口瘢痕處著床、種植，出現蛻膜化不良或者蛻膜缺失，滋養細胞直接侵入到肌層或者穿透子宮壁，最終導致剖宮產瘢痕妊娠[9]。宮頸妊娠的發生則主要是因為以下因素所造成的：子宮內膜的發育和孕卵的發育不同步或者受精卵的運行速度較快，進而對孕卵的正常著床造成影響；多次剖宮產、刮宮讓子宮內膜出現缺損、病變、形成瘢痕，孕卵運行速度較慢進而著床在宮頸；子宮發育畸形、不良，子宮肌瘤或者內分泌失調導致宮腔變形。

剖宮產瘢痕妊娠作為一種異位妊娠，是指孕囊在上次剖宮產瘢痕處著床[10]。瘢痕處存在較多的纖維組織，而且肌壁比較薄弱，所以妊娠后出現難以控制的大出血以及子宮破裂的幾率較高。宮頸妊娠則是指受精卵在宮頸管內著床和發育，纖維結締組織是宮頸組織的主要組成部分，平滑肌纖維和彈力纖維較少，如果臨床被誤診或者沒能及時發現而對患者進行清宮術治療，則可能因為宮頸收縮不理想，不能及時關閉開放的血竇，而引起陰道大量出血[11]。臨床中在對剖宮產瘢痕妊娠和宮頸妊娠患者進行治療時，目的都是將胚胎殺死，將孕囊排除，讓患者生育功能得以有效保留，對患者生命進行挽救。臨床中在對剖宮產瘢痕妊娠和宮頸妊娠患者進行治療時，方法也基本相同，包括介入治療、手術治療以及藥物治療。①藥物治療：臨床中在采用藥物治療剖宮產瘢痕妊娠和宮頸妊娠患者時，常用的藥物主要為甲氨蝶呤，該藥物能對滋養細胞的增生進行有效抑制，讓絨毛出現變性和壞死。該藥物不僅能局部給藥也可以全身用藥，全身用藥的給藥劑量一般為肌注50 mg/m2，局部用藥則是通過B超輔助，在孕囊和包塊周圍注射甲氨蝶呤，提高藥物的局部濃度，進而將胚胎盡快殺死。臨床研究結果顯示，甲氨蝶呤的治療成功率大約為70%～80%，但是采用藥物治療，病灶的吸收速度和血HCG的下降速度較慢，治療期間存在陰道大出血的可能性，對于包塊<2 cm，HCG<5000 U/L，孕周小的患者比較適用，聯合應用宮腔鏡病灶清除術或者清宮術治療的效果更加理想[12]。②子宮動脈栓塞術治療：經患者股動脈插管，之后將栓塞劑注入到患者子宮動脈，也可以和甲氨蝶呤聯合應用，在將栓塞劑注入患者子宮動脈之前，可以經患者子宮動脈將甲氨蝶呤注入。應用子宮動脈栓塞術不僅能有效治療緊急止血，同時還能對出血進行有效預防，進而為修補手術和清宮治療打下良好基礎。在子宮動脈栓塞術完成后1周內進行清宮或者在宮腔鏡下清除患者病灶。因為將絨毛組織進行了有效清除，所以和單純藥物治療相比較，子宮動脈栓塞術的治療病程更短，術后恢復時間也更短。③刮宮術治療：如果患者診斷不明確，宮頸妊娠、瘢痕妊娠都不能盲目給予刮宮術治療，如果盲目刮宮治療，則會引起清宮不全、子宮穿孔以及致命大出血等。部分患者可以在甲氨蝶呤治療后采用刮宮術治療，但是可能殘留妊娠組織物。④瘢痕切除修補術治療：對于剖宮產瘢痕妊娠來講，如果被高度懷疑為子宮破裂，或者存在較大的包塊，向漿膜層凸出，表面肌層厚度較薄，則應因給予病灶切除術治療，進而提高臨床治療的安全性。術中對剖宮產瘢痕妊娠進行完全切除，并對切口進行修補。

在現代醫學技術快速發展的過程中，宮腔鏡技術也得到了不斷發展和進步，宮腔鏡在剖宮產瘢痕妊娠和宮頸妊娠治療中的應用也更加廣泛[13]。應用宮腔鏡能對妊娠組織進行詳細辨認，同時還能對種植部位的血管分布情況進行認真觀察，進而對妊娠組織進行準確分離和切除，而且還能在直視下進行電凝止血，使患者術中出血量減少，促進患者恢復。妊娠物因為殘留在瘢痕內，所以采用清宮術不能有效清除干凈，應用宮腔鏡技術則能對殘留組織物進行準確搜刮[14]。如果患者因為延誤診治導致病程長，殘留妊娠組織物出現機化，采用清宮術不能有效清除殘留物，應用宮腔鏡則能對妊娠物進行電切，清除干凈妊娠物。在選擇宮腔鏡對剖宮產瘢痕妊娠和宮頸妊娠進行治療時，應合理選擇病例，如剖宮產瘢痕妊娠的病灶向表面積層、漿膜層的凸出厚度不足2 mm、具有豐富的血流、病灶大、HCG較高時，則應謹慎應用宮腔鏡，或聯合應用腹腔鏡[15]。臨床中應盡可能在宮腔鏡治療治療前給予甲氨蝶呤治療或子宮動脈栓塞術治療，能有效降低穿孔和術中出血的發生幾率。宮腔鏡手術應在子宮動脈栓塞術后1周內進行，因為這一時期栓塞血流并未再通，所以出血量較少。如在子宮動脈栓塞術后2周給予宮腔鏡下病灶電切術治療，則可能因為術中出血量較大而中轉開腹手術治療，出現這種情況主要是因為子宮動脈栓塞術和宮腔鏡手術的間隔時間較長，另外如患者的包塊大，向漿膜層凸出，表面肌層厚度較薄也可能會讓宮腔鏡手術的難度增加。除此之外，如宮頸妊娠的孕周長、包塊大、HCG高，則應在宮腔鏡手術治療前給予甲氨蝶呤治療或子宮動脈栓塞術治療。分析本研究結果發現，在剖宮產瘢痕妊娠的治療效果方面，在術后人體絨膜促性腺激素（HCG）水平、表面基層厚度、術中出血量以及子宮恢復時間方面，試驗組均顯著優于對照組（P<0.05）；另外試驗組患者的手術成功率100.0%（27/27）顯著高于對照組患者的手術成功率80.0%（20/25），比較差異有統計學意義（P<0.05）。而在宮頸妊娠的治療效果方面，在子宮恢復時間、術中出血量方面，試驗組均顯著優于對照組（P<0.05）。本研究結果顯示，在對剖宮產瘢痕妊娠和宮頸妊娠進行治療，宮腔鏡治療能讓子宮恢復時間有效縮短，讓術中出血量減少，而且還能讓手術成功率提高。

綜上所述，在剖宮產瘢痕妊娠和宮頸妊娠治療中，應用宮腔鏡治療具有比較顯著的臨床效果，具有臨床應用價值。

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（收稿日期：2016-11-15）