我院非瓣膜性房顫患者抗凝治療現狀調查分析Δ

王長江，費愛麗，朱 航，王小琴，涂厲標（嘉興市第二醫院藥學部，浙江嘉興 314000）

·用藥分析與評價·

我院非瓣膜性房顫患者抗凝治療現狀調查分析Δ

王長江＊，費愛麗，朱 航，王小琴，涂厲標（嘉興市第二醫院藥學部，浙江嘉興 314000）

目的：了解非瓣膜性心房顫動患者抗凝治療現狀，為其規范化抗凝治療提供參考。方法：選取我院2015年7月－2016年6月非瓣膜性心房顫動患者1 056例，按照《2012年歐洲心臟病學會（ESC）心房顫動治療指南》，對患者進行血栓栓塞危險和出血風險評估，并評價其抗凝治療規范化情況。結果：血栓栓塞危險評分≥1的例數為1 028例，占總非瓣膜性心房顫動患者的97.3%。763例患者接受抗血栓治療，而服用華法林抗凝治療的僅有139例。服用華法林患者出院前凝血酶原時間的國際標準化比值達標率僅30.9%。結論：非瓣膜性心房顫動患者抗凝治療現狀不容樂觀，應采取有效的干預措施，提高心房顫動患者抗凝治療規范化程度。

非瓣膜性心房顫動；華法林；抗凝；調查

心房顫動（以下簡稱“房顫”）是目前臨床上較為常見的心律失常之一，總的發病率約為1%[1]，且其發生率隨著年齡的增長而升高。目前，瓣膜性房顫比例已明顯降低，而非瓣膜性房顫比例（Non-valvular atrial fibrillation，NVAF）日漸升高[1]。房顫時由于心房血液瘀滯、心內膜損傷及血液高凝狀態，易導致全身性栓塞事件和缺血性卒中[1]。最新的歐美指南指出，房顫患者的死亡率是普通人的2倍，主要的致死原因為心力衰竭和腦卒中，其中在65歲以上的患者中，女性的死亡率高于男性[2]。Wolf PA等[3]在研究報道中提到，房顫是腦卒中的獨立危險因素之一，NVAF患者每年發生腦卒中的危險為3%～5%，是正常人的5倍，其中一半是缺血性腦卒中。因此，對NVAF患者的抗凝與抗栓塞治療至關重要。華法林是目前最常用的口服抗凝藥，且循證醫學研究的結果表明其仍是當今抗凝治療的首選藥[4]，但在中國使用率非常低，在房顫患者中使用率不超過10%[5]。

本文對我院2015年7月－2016年6月1 056例NVAF住院患者的抗凝治療現狀進行分析，評價抗凝治療現狀、抗凝藥物安全性等問題，為臨床藥師參與規范化抗凝治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源

通過醫院信息系統（HIS），調取我院2015年7月－2016年6月期間診斷為NVAF的1 056例住院患者資料，統計患者年齡、性別、相關病史、疾病狀態、抗凝治療藥物及用法用量、血凝檢查、血栓及出血情況等。

1.2 研究方法

按照《2012年歐洲心臟病學會（ESC）房顫治療指南》對患者進行血栓栓塞危險評估（CHA2DS2-VASc評分）和出血風險評估（HAS-BLED評分）[6]。依據CHA2DS2-VASc評分將房顫患者分為低危、中危和高危組，評分0分為低危，1分為中危，2分及以上為高危；HAS-BLED評分3分及以上為出血高危患者。

抗凝治療方案按《2012年ESC房顫治療指南》推薦，低危組和中危組可選用華法林或阿司匹林抗凝治療，高危組應給予華法林抗凝治療。凝血酶原時間的國際標準化比值（International normalized ratio，INR）維持在2.0～3.0為華法林抗凝治療達標，1.5～2.0為華法林抗凝治療有效，＜1.5為抗凝不足，＞3.0為抗凝過度。

1.3 統計學方法

應用SPSS 20.0軟件對獲得的數據進行統計分析。

2 結果

2.1 基本情況

1 056例NVAF患者中，男性621例，女性435例，年齡≥75歲者619例（58.6%），65～74歲者437例（41.4%）；伴高血壓的患者656例（62.1%），伴充血性心力衰竭或左心室功能障礙患者109例（10.3%），伴血栓栓塞史的患者343例（32.5%）。

2.2 CHA2DS2-VASc及HAS-BLED評分與用藥方案

根據《2012年ESC房顫治療指南》對我院1 056例NVAF患者的CHA2DS2-VASc評分和HAS-BLED評分進行評估，結果見表1。由表1可知，NVAF患者CHA2DS2-VASc評分≥2分者共916例，占86.7%；HAS-BLED評分≥3分者共435例，占41.2%。

表1 NVAF患者的CHA2DS2-VASc與HAS-BLED評分Tab 1 CHA2DS2-VASc and HAS-BLED scores in patients with non-valvular atrial fibrillation

2.3 抗凝藥物使用情況分析

根據《2012年ESC房顫治療指南》中的CHA2DS2-VASc評分法，若CHA2DS2-VASc評分≥1分，則應接受口服抗凝藥物（Oral anticoagulation，OAC）治療[6]。在我院的NVAF住院患者治療藥物中，阿司匹林、氯吡格雷、肝素和華法林的應用比較廣泛，而新型口服抗凝藥，如直接凝血酶原抑制劑（達比加群）、口服Ⅹa因子抑制劑（利伐沙班）的應用則不常見。故針對我院各科室CHA2DS2-VASc評分≥1的NVAF患者應用阿司匹林、氯吡格雷、肝素和華法林的情況進行分析，具體見表2。

由表2可知，NVAF患者總的抗凝藥物應用率為72.3%，其中服用阿司匹林的患者最多，達554例，占52.1%，遠高于氯吡格雷、肝素和華法林的應用率。在這4種藥物中，華法林的應用率最低，僅13.2%。神經外科抗凝藥應用率最高，為94.1%。NVAF患者抗凝治療藥物合用情況也較多，有240例，占22.7%。其中阿司匹林與氯吡格雷的合用率最高，為6.5%；而阿司匹林、氯吡格雷、肝素、華法林四者合用只占0.6%。

同時統計HAS-BLED評分≥3分與0～2分的患者應用抗凝治療藥物的情況，結果見表3。

由表3可知，HAS-BLED評分≥3分時，患者抗凝藥物應用率（52.2%）較HAS-BLED評分為0～2分時（86.3%）有所降低。

2.4 服用華法林患者INR值監測

抗凝治療應用華法林的NVAF患者共有139例。參照指南定義[6]提取住院患者出院前INR檢測結果來評價抗凝治療情況，結果見表4。在這139例華法林使用患者中，有67例（48.2%）抗凝不足；3例患者抗凝過度，但暫未出現出血副作用。

3 討論

我院1 056例NVAF患者中，CHA2D-S2-VASc評分≥2分的占86.7%，CHA2DS2-VASc評分為1分的占10.6%。就目前而言，非瓣膜性房顫已成為血栓栓塞尤其是腦卒中的重要危險因素，抗凝治療能使該類患者血栓栓塞的危險性降低[4]。

表2 非瓣膜性房顫患者抗凝治療藥物應用情況（例）Tab 2 Utilization of anticoagulant therapy in patients with non-valvular atrial fibrillation（case）

表3 不同HAS-BLED評分NVAF患者抗凝用藥情況Tab 3 Utilization of anticoagulant therapy for patients with non-valvular atrial fibrillation under different HAS-BLED scores

表4 應用華法林抗凝的NVAF患者INR值情況Tab 4 INR of non-valvular atrial fibrillation patients receiving anticoagulant therapy with warfarin

根據《2012年ESC房顫治療指南》，CHA2DS2-VASc評分≥2分的患者如沒有禁忌證，建議使用的OAC治療方案為：（1）劑量調整的維生素K拮抗劑；（2）直接凝血酶原抑制劑（達比加群）；（3）口服Ⅹa因子抑制劑（利伐沙班、阿哌沙班）。CHA2DS2-VASc評分為1分的患者建議使用的OAC治療方案為：（1）劑量校正的維生素K拮抗劑；（2）直接凝血酶原抑制劑（達比加群）；（3）口服Ⅹa因子抑制劑（利伐沙班、阿哌沙班）[6]。

華法林通過抑制維生素K依賴的凝血Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ因子以及抗凝血因子蛋白H和蛋白Q的前體蛋白的修飾，從而阻斷了凝血的過程，起到抗血栓作用。由于華法林安全范圍狹窄，易受到遺傳因素、年齡、疾病狀態、藥物相互作用等多方面因素影響[7-8]，這需定期檢測INR故給患者帶來不便，限制了其在臨床的使用[4]。我院非瓣膜性房顫患者未應用新型口服抗凝藥如達比加群，而是服用傳統抗凝藥物華法林（維生素K拮抗劑）的也僅占13.2%，其中神經內科應用率最高，為33.1%，普外、骨科等7個科室的華法林應用率為0。

循證醫學研究表明，INR＜1.5幾乎起不到抗凝作用，INR值在1.5～2.5之間抗血栓栓塞率能達到80%；而當INR＞3.0時出血事件增加，INR＞5.0時出血事件急劇增加[9]。對于INR的目標值，《2012年ESC房顫治療指南》建議將華法林抗凝的靶目標調整為INR 2.0～3.0[6]。我院使用華法林患者INR值＜1.5的占48.2%，1.5～2.0的占18.7%，2.0～3.0的占30.9%，＞3.0的占2.2%。總體而言，使用華法林的患者INR值在合理范圍內的比例較低，僅49.6%。

全院阿司匹林的應用率為52.5%，其中在心內科為69.8%。阿司匹林（乙酰水楊酸）通過抑制血小板聚集的第二階段達到抗凝效果，是目前世界上應用最多的抗血小板聚集藥[10]。有研究表明，阿司匹林預防腦卒中發生效果不及華法林，但阿司匹林致嚴重或致死性出血的風險顯著低于華法林[11]。

氯吡格雷通過阻斷二磷酸腺苷（ADP）對腺苷酸環化酶的抑制作用，進而抑制纖維蛋白原受體活化達到抑制血小板聚集的目的[10]。根據《2012年ESC房顫治療指南》，對于無法或拒絕應用OAC的患者可考慮使用阿司匹林聯用氯吡格雷或者單獨應用阿司匹林[6]。而我院阿司匹林與氯吡格雷的聯用率僅6.5%。

肝素能特異地與血漿中的抗凝血酶結合并使之激活從而發揮其抗凝活性[10]。低分子肝素抗血栓作用良好，而且生物利用度高，出血傾向較少，廣泛應用于缺血性卒中及其并發癥的防治。我院肝素的應用率為22.1%，僅次于阿司匹林的52.5%。

HAS-BLED評分≥3分代表“出血高風險”，開始抗栓治療后應謹惕出血。但HAS-BLED評分僅用于發現需要處理的可變的出血風險，不能因為患者評分≥3，而排除該患者應用OAC治療的可能[6]。出血風險增高者發生血栓栓塞事件風險往往也高，這些患者接受抗凝治療的凈獲益可能更大，因而不應將HAS-BLED評分增高視為抗凝治療禁忌證，而需積極糾正出血高危因素并采取更為嚴密的監測[12-13]。我院HAS-BLED評分≥3分的患者抗凝藥物應用率為52.2%，相對于HAS-BLED評分0～2分時藥物應用率86.3%有所降低。

總體而言，我院在抗凝治療藥物應用方面，各科室并不統一，主要見于應用不足和用藥差異性大。臨床藥師很有必要參與到醫療管理團隊當中，針對房顫患者的實際情況進行合理評估，協助醫師進行抗栓治療，合理應用抗凝藥物，實時監測抗凝情況，提高患者依從性，預防出血副作用和卒中的發生。

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Investigation and Analysis of the Anticoagulant Therapy for Patients with Non-valvular Atrial Fibrillation in Our Hospital

WANG Changjiang，FEI Aili，ZHU Hang，WANG Xiaoqin，TU Libiao（Dept.of Pharmacy，Jiaxing Second Hospital，Zhejiang Jiaxing 314000，China）

OBJECTIVE：To investigate the current situation of anticoagulant therapy for patients with non-valvular atrial fibrillation，and to provide reference for standardized anticoagulant therapy.METHODS：A total of 1 056 patients with non-valvular atrial fibrillation were collected from our hospital during Jul.2015-Jun.2016.According to 2012 European Society of Cardiology Guidelines for the Management of Atrial Fibrillation，the risks of thrombosis and hemorrhage were evaluated，and the standardized anticoagulant therapy was also evaluated.RESULTS：Among 1 056 patients with non-valvular atrial fibrillation，the number of patients with thrombosis risk score≥1 was 1 028，accounting for 97.3%.763 patients received antithrombosis therapy，and only 139 patients were given warfarin anticoagulant therapy.The international normalized ratio（INR）of prothrombin time in just 30.9%of patients receiving warfarin was in line with the standard before discharge.CONCLUSIONS：The anticoagulant therapy for patients with non-valvular atrial fibrillation is still not optimistic，and effective measure should be adopted to improve the standardization of anticoagulant therapy in the patients with atrial fibrillation.

Non-valvular atrial fibrillation；Warfarin；Anticoagulant；Investigation

R969.3

A

1001-0408（2017）11-1459-04

2016-09-26

2017-01-03）

（編輯：晏 妮）

浙江省藥學會醫院藥學專項科研資助項目（No.2013ZYY16）；嘉興市科技計劃項目（No.2015C23017）

＊副主任藥師。研究方向：臨床藥學。電話：0573-82057361。E-mail：zjgrs@126.com

DOI10.6039/j.issn.1001-0408.2017.11.06