胸外科患者術后肺栓塞的診斷與治療

摘要：本文主要是通過回顧性分析安徽醫(yī)科大學附屬巢湖醫(yī)院心胸外科2013年10月至2015年10月收治術后肺栓塞患者22例的臨床資料，總結肺栓塞（pulmonary embolism，PE）患者的特點，j進而分析如何提高胸外科患者術后并發(fā)癥的診斷與治療水平。

關鍵詞：肺栓塞；中高危患者；診斷與治療

肺栓塞（pulmonary embolism，PE）是由栓子阻塞肺動脈及其分支引起肺循環(huán)障礙的臨床和病理生理綜合征，其栓子主要來源于深靜脈血栓（deep vein thrombosis，DVT），與深靜脈血栓栓塞癥是同一種疾病的不同表現(xiàn)。現(xiàn)階段肺栓塞的正確診斷與治療依然是個難題，其臨床主要表現(xiàn)為突發(fā)的胸痛、呼吸困難、咯血等癥狀，缺乏特異性，尤其是胸外科手術后患者，往往被其他的病情所掩蓋導致誤診而延誤病情。

1臨床資料與方法

1.1一般資料。2013年10月至2015年10月我院胸外科患短篇論著者手術后臨床診斷為肺栓塞22例，其中中高危8例，低危14例。中高危患者中，男5例、女3例，平均年齡63.5（55～76歲）；肺癌5例，食管癌1例，縱隔腫瘤1例，慢性炎性肉芽腫1例，均行溶栓治療。低危肺栓塞14例，男11例、女3例，平均年齡61.7（55～75）歲；肺癌9例，食管癌5例，均行抗凝治療。診斷依據(jù)以呼吸困難為主要臨床表現(xiàn)，可伴有胸痛、胸悶、下肢腫脹等癥狀，生化檢查D-二聚體升高，部分心肌酶升高，常規(guī)吸氧下血氣示呼吸衰竭，均行心電圖、胸部X線片、心臟B超檢查，部分行胸部增強CT及肺通氣-灌注掃描。

風險分級：高危5例，有低血壓表現(xiàn)，需要小劑量的多巴胺[2～10μg/kg·min）]或腎上腺素（0.01～0.10μg/kg）維持循環(huán)穩(wěn)定；中危3例，均伴有心肌酶或肌鈣蛋白升高，床邊心臟B超有肺動脈壓力輕或中度增高；低危14例均無血流動力學變化及右心功能損害的表現(xiàn)。

1.2治療方法。中高危肺栓塞8例患者均行溶栓治療，治療方案2種：7例為尿激酶4400U/kg靜脈注射10min，2200～4400U/（kg·h）靜脈維持24h，無效時可劑量加倍；1例為重組組織型纖溶酶原激活物（r-tPA）10mg/10min靜脈注射，40mg或90mg/2h維持。癥狀好轉后給予低分子肝素抗凝，4100U/12h，1～3d內(nèi)逐步改為華法林抗凝，以凝血酶原時間（PT）延長到標準的2～3倍，即國際標準化比值（INR）2～3。低危肺栓塞14例，均行低分子肝素速碧凝抗凝治療，4100U/12h，癥狀改善后逐步改為華法林抗凝，以PT延長至標準的2～3倍，即INR2～3。

2結果

中高危患者中7例癥狀24h內(nèi)明顯改善，均痊愈出院，隨訪3個月無復發(fā)；1例24h內(nèi)好轉，但在48h后出現(xiàn)嚴重的肺部感染，于第5d后死亡。低危患者14例均于治療3～5d后氧合改善，隨訪3個月無復發(fā)。22例患者中有4例出現(xiàn)并發(fā)癥，中高危患者中3例發(fā)生出血并發(fā)癥，表現(xiàn)為胸腔積液、血小板明顯降低、胸腔引流血性液體增多及皮下大片淤斑等，給予輸血等對癥治療后好轉；1例低危患者有胸腔引流血性液體增多，給予少量輸血后好轉。

3討論

肺栓塞過去曾被視為少見疾病，但近年來隨著醫(yī)療實踐的積累以及經(jīng)濟的飛速發(fā)展，在國內(nèi)絕非少見病種。而隨著對肺栓塞的認識提高，診斷的發(fā)病例數(shù)逐漸增多。胸外科手術均為大手術，創(chuàng)傷通常較大，腫瘤患者占比例高，這些均為肺栓塞發(fā)病的危險因素。術后肺栓塞的致死率較高，國外在整形外科、脊柱外科已有相關報道，因此加強對胸外科術后患者肺栓塞發(fā)病的危險意識，有助于降低胸外科術后并發(fā)癥的發(fā)病率和死亡率。

3.1 PE的診斷。PE的診斷目前仍較困難，因缺乏特異性的診斷依據(jù)。而更多的是普外科、脊柱外科、婦產(chǎn)科術后肺栓塞的報道，胸外科術后肺栓塞報道較少。胸外科術后多病情危重，一旦出現(xiàn)肺栓塞往往難以通過全面的檢查明確診斷，更多的是依靠排除法，并通過觀察相應的療效確診，因而臨床表現(xiàn)往往成為重要的診斷依據(jù)。本組患者多表現(xiàn)為突發(fā)的呼吸困難或原有的呼吸困難明顯加重，排除相關的心源性因素如心功能衰竭或心肌梗死，同時排除大量胸腔積液、積氣以及氣道阻塞、急性肺水腫等原因，結合生化指標（如D-二聚體均有升高）、胸部X線片、心電圖等輔助手段，能夠早期高度疑是診斷，盡早治療。對于較為穩(wěn)定的患者，CT、肺通氣-灌注掃描可以幫助更好的早期明確診斷。本組中高危患者中，5例通過觀察臨床表現(xiàn)，結合生化、胸部X線片、心電圖等必要的輔助手段明確診斷。3例較為穩(wěn)定的患者，具有完善的檢查，如2例B超明確深靜脈血栓，CT掃描明確肺栓塞診斷，1例肺通氣-灌注掃描明確診斷。肺動脈造影雖然是診斷肺栓塞的金標準，但為有創(chuàng)檢查，有一定的風險，近年來已經(jīng)較少使用。螺旋CT和CT檢查作為一種無創(chuàng)、有效的手段，運用逐漸增多。

3.2溶栓治療。胸外科手術并不是溶栓治療的禁忌證，早期溶栓治療對于中高危肺栓塞是有益的，溶栓劑量常常需要個體化判斷。監(jiān)測血氣、中心靜脈壓、觀察患者的呼吸窘迫是否好轉，是我們觀察治療是否有效的參考依據(jù)。當常規(guī)劑量無效時可以考慮倍增劑量。本組中高危患者均于診斷后12h內(nèi)行溶栓治療，臨床癥狀均好轉。僅有1例因為同時伴有嚴重的肺部感染，于治療5d后病情惡化死亡。本組1例肺癌患者，給予尿激酶常規(guī)劑量（4400U/kg）靜脈注射沖擊癥狀無緩解，劑量加倍，仍無效，給予尿激酶100萬U靜脈注射10min內(nèi)，30min后重復，大劑量沖擊后氧飽和度升高至97%～100%，中心靜脈壓降低至9～15mmHg，然后25萬U/h靜脈維持24h，以后常規(guī)抗凝治療，癥狀穩(wěn)定，痊愈出院。

3.3高危因素。手術、臥床、深靜脈血栓形成、惡性腫瘤等均是胸外科患者術后肺栓塞的高危因素。胸外科手術惡性腫瘤較多，創(chuàng)傷大，術后常常需要臥床，部分高齡、營養(yǎng)狀況較差的患者活動更少，這些都是深靜脈血栓形成的高危因素；加上術中常常有肺組織的機械性損傷，因而容易引起肺栓塞發(fā)生。本組均為手術后患者，均較長時間臥床，21例為惡性腫瘤，年齡均≥55歲，僅有1例良性病變?yōu)槁匝仔匀庋磕[。

此外，要高度重視深靜脈血栓可能造成的危害。本組2例因為下肢腫脹，B超檢查發(fā)現(xiàn)下肢深靜脈血栓，患者未遵醫(yī)囑自行下床活動后出現(xiàn)突發(fā)的呼吸困難，CT或肺通氣-灌注掃描確診后經(jīng)溶栓治療好轉。因此，一旦發(fā)現(xiàn)深靜脈血栓應絕對臥床，抗凝治療等，待2周后血栓機化，或者溶栓治療。

作者簡介：鄧偉明（1985.1-），男，漢族，安徽巢湖人，本科學歷，安徽醫(yī)科大學附屬巢湖醫(yī)院心胸外科住院醫(yī)生。