血液透析中低血壓的預(yù)防和護(hù)理

摘要：目的：探討血液透析中如何防治低血壓的發(fā)生。方法：采用一系列預(yù)防、治療及護(hù)理措施，預(yù)防血液透析中低血壓的發(fā)生。結(jié)果：透析中低血壓的發(fā)生率明顯降低，透析效果與生存質(zhì)量明顯改善。結(jié)論：采取有效地預(yù)防及護(hù)理措施是降低血液透析中低血壓發(fā)生、保證透析效果的關(guān)鍵，對提高患者的存活率和生活質(zhì)量有重要意義。

關(guān)鍵字：血液透析；低血壓；預(yù)防；護(hù)理

維持性血液透析是終末期腎臟病患者延長生命，提高生存質(zhì)量的一種方法。低血壓是維持性血液透析患者在透析過程中出現(xiàn)的常見并發(fā)癥之一，發(fā)生率為20%-30%[1]，低血壓是指平均動脈壓比透析前下降30mmHg（4kPa）以上，或收縮壓降至90mmHg（12kPa）以下，以低血壓為特點，可無任何癥狀，或伴出汗，頭昏眼花，哈欠，便意或失禁，血壓顯著下降者可出現(xiàn)心絞痛，心律失常，惡心，嘔吐，嗜睡，甚至抽搐，昏迷，死亡，須立即搶救。低血壓的發(fā)生常使透析中斷或提前結(jié)束透析，致使透析充分性降低，超濾達(dá)不到理想干體重；使腎臟血流量減少及殘余腎功能進(jìn)一步下降。內(nèi)瘺手術(shù)者還易發(fā)生內(nèi)瘺閉合。因此，減少血液透析中低血壓的發(fā)生對降低死亡率，提高患者生活質(zhì)量非常重要。現(xiàn)將對血透患者低血壓的預(yù)防和護(hù)理總結(jié)如下：

1 臨床資料與方法

1.1 臨床資料

我院現(xiàn)有63例患者，男性38歲，女25例，年齡25-73歲，平均年齡49歲，其中慢性腎小球腎炎44例。慢性腎盂腎炎3例。糖尿病10例、痛風(fēng)腎炎1例、高血壓性腎病5例，每周血液透析2-3/次，4-4.5小時/次。

1.2低血壓的預(yù)防護(hù)理方法

1.2.1低血壓的原因

1.2.1.1血容量不足：透析過程中低血壓多數(shù)與過量脫水使血容量急劇下降有關(guān)，在很短的時間內(nèi)過量的超濾，致心搏出量和輸出量降低，這些情況的出現(xiàn)可能由于：（1）對超濾量錯誤的估計；（2）透析患者為了多進(jìn)水而多報體重或干體重不正確而導(dǎo)致脫水過多，也可出現(xiàn)低血壓。（3）透析前已有血容量不足，如進(jìn)食少、低鈉飲食、惡心嘔吐。

1.2.1.2低鈉透析液：透析液中鈉濃度降低（<135mEq/L），血漿滲透壓下降，引起血管內(nèi)水分向細(xì)胞內(nèi)移動，使有效血容量減少，也可導(dǎo)致低血壓。

1.2.1.3.透析間期體重增加明顯：在血透時體重下降量超過透折前體重的5%以上，易于發(fā)生低血壓，因此透析間期增加體重應(yīng)控制在4%以下。

1.2.1.4.血液透析患者的血管功能不穩(wěn)定：房顛、心包炎、內(nèi)毒素、感染出血等易引發(fā)低血壓。

1.2.1.5藥物的影響：有些患者透析前自服降壓藥，透析過程中因降壓藥發(fā)生效應(yīng)，再加上血容量減少，就容易引起低血壓。

1.2.1.6有些患者可因在透析過程中進(jìn)食，血液的重新分配，內(nèi)臟血流增加，導(dǎo)致有效血容量不足而引起低血壓。

1.2.2低血壓的預(yù)防及護(hù)理

1.2.2.1做好病人的健康宣教：積極宣傳預(yù)防血液透析相關(guān)性低血壓的知識，告知患者在透析間期須限制水分的攝入，透析間期體重增加不宜超過1kg/d，體重增加不超過原來體重的5%，使血透患者懂得適當(dāng)控制進(jìn)水量的重要及虛報體重的危害性。由醫(yī)護(hù)人員監(jiān)測體重，準(zhǔn)確評估計算病人干體重和脫水量，以防病人虛報體重致過快過量脫水而發(fā)生低血壓。透析患者要進(jìn)高蛋白低鈉飲食，防止嚴(yán)重低蛋白血癥導(dǎo)致血漿滲透壓降低不能耐受透析超濾，引起低血壓。透析時不宜進(jìn)食，因進(jìn)食會增加腹腔臟器的血流需要量，減少了回心血量，從而誘發(fā)低血壓。透析當(dāng)天降血壓藥視血壓情況決定是否服用，以免在血透過程中血壓降低。

1.2.2.2高鈉低溫透析：對于在透析中經(jīng)常發(fā)生低血壓的患者，可采取在透析開始前立即提高鈉濃度（150 mmol/L），在結(jié)束透析1小時以前，把鈉濃度調(diào)至140 mmol/L，防止患者透析間期口渴等不良反應(yīng)[3]。體液潴留較多時可選擇序貫透析：單超與透析相結(jié)合、可調(diào)鈉與超濾曲線聯(lián)合應(yīng)用[.4]可預(yù)防因超濾率過大，引起的低血壓。低溫透析：透析1-2小時將透析液溫度由37℃逐漸調(diào)至35.5-36 ℃，低溫時可防止血管擴(kuò)張，外周血管阻力增加，腎上腺素水平提高，心肌收縮力增強(qiáng)，血壓穩(wěn)定；低溫透析還可引起冷反應(yīng)，增加兒茶酚胺的分泌，血管外周阻力增加，從而升高血壓。

1.2.2.3在透析過程中 密切關(guān)注病情變化。每小時測記血壓、脈搏1次，做到勤問、勤巡視；容易發(fā)生低血壓患者透析最后一小時嚴(yán)密觀察血壓的變化。發(fā)現(xiàn)低血壓先兆應(yīng)減慢血流量及脫水速度或協(xié)助患者吃些巧克力等甜食，待先兆癥狀消失后再逐漸恢復(fù)血流量及脫水速度并嚴(yán)密觀察防止血壓繼續(xù)下降。

1.2.2.4改善心功能：充分透析，每周3次，時間保持在12以上，改善貧血：輸濃紅或用促紅素，治療胸腔積液、心包炎和冠心病。

1.2.2.5合理應(yīng)用降壓藥：有些降壓藥半衰期長，過量或長期服用可引起透析過程中的低血壓，透析的停服降壓藥。

1.2.2.6支持療法：如給予白蛋白、輸血增加營養(yǎng)等。

1.2.2.7合理使用升血壓的藥物維持正常血壓。

1.2.2.8低血壓發(fā)生時的緊急處理：立即使患者平臥，頭低位，將血流量調(diào)低，降低超濾速度或暫停超濾；快速靜滴生理鹽水100-200 ml或50%葡萄糖20-40ml；如有可能，給予輸血、白蛋白、血漿并給予氧氣吸入。如經(jīng)上述處理仍無改善，立即終止血液透析?；颊呦聶C(jī)后應(yīng)平臥15-30分鐘后再起床，起床動作應(yīng)緩慢，不宜過快，如繼續(xù)頭暈無力，血壓無明顯回升者，可留院觀察。

小結(jié) 血液透析中的低血壓是透析常見并發(fā)癥，如不及時預(yù)防處理將危及患者生命。因此除嚴(yán)格控制患者體重、改善營養(yǎng)、糾正貧血、改善心功能以外，血液透析過程中要嚴(yán)密觀察患者的血壓，發(fā)現(xiàn)低血壓及時處理。要掌握每例透析患者尤其是維持性血液透析患者的具體情況，做到個體化護(hù)理至關(guān)重要。

參考文獻(xiàn)：

【1】劉 虹，劉伏友，彭佑銘，等.可調(diào)鈉血液透析對透析低血壓的預(yù)防作用[J].中國血液凈化，2002，（8）：21.

【2】王質(zhì)剛.血液凈化學(xué).北京：北京科學(xué)技術(shù)出版社，1992，95.

【3】周秀華，董素蓮.鈉梯度透析用于透析性低血壓的防治[J].護(hù)理研究，2004，18（6）：1003

【4】盧永申、胡留春，血液透析中常用鈉模式和超濾模式的臨床應(yīng)用，中華血液凈化. 2005，4（1）32-33