產超超廣譜β—內酰胺酶革蘭陰性菌的表型檢測

摘要：目的：檢測湛江中心人民醫院產超超廣譜β-內酰胺酶革蘭陰性菌的表型，從而了解耐藥機制，有利于理解耐藥特性與指導臨床用藥。方法：收集革蘭陰性菌218株（包括大腸埃希菌108株，克雷伯菌屬73株，陰溝腸桿菌37株），用雙紙片確診法檢測ESBLs；三維試驗檢測產AmpC酶；標準紙片擴散法檢測耐藥性。結果：湛江中心人民醫院革蘭陰性菌中ESBLs檢出率36.7%，AmpC為6.88%，SSBL為2.29%。體外抗生素敏感試驗顯示，產ESBLs和質粒介導AmpC酶菌株全部表現為多重耐藥，所有菌株對亞胺培南均敏感。結論：產SSBL革蘭陰性菌是重要的醫院內感染細菌，主要的耐藥機制是產ESBLs和AmpC酶，用碳青霉烯類藥物治療效果最好。

關鍵詞：超超廣譜β-內酰胺酶；革蘭陰性菌；表型

近幾年，隨著抗菌藥物在臨床應用的增多，而且不規范使用，導致細菌耐藥性日益嚴重，甚至造成多重耐藥。對革蘭陰性菌的耐藥機制研究，特別對產超超廣譜

β-內酰胺酶革蘭陰性菌的表型檢測，可以很好指導臨床用藥。現今國際上把同時產ESBLs和質粒介導AmpC酶稱為超超廣譜β-內酰胺酶（簡稱SSBL）。產ESBLs和質粒介導AmpC酶菌株常為多重耐藥株，給臨床治療帶來極大困難。務必重視對產ESBLs和質粒介導AmpC酶特別是產SSBL菌株的臨床檢測，防止并控制耐藥的發生和發展。本文對湛江中心人民醫院2016年1月到2016年12月期間產SSBL革蘭陰性菌的表型進行了研究。

1 村料與方法

1.1 材料

1.1.1 臨床菌株 收集2016年1月到2016年12月，從湛江中心人民醫院住院患者送檢的各種標本培養分離出的革蘭陰性菌218株（大腸桿菌108株，肺炎克雷伯菌73株，陰溝腸肝菌37株），菌株收集無重復。

1.1.2 儀器及主要試劑 VITEK- 2compact全自動微生物鑒定儀；VITEK比濁儀；無菌超凈工作臺；血平板；MH平板。

1.2 方法

1.2.1 表型測定 雙紙片確診法測ESBLs，雙紙片協同試驗法測ESBLs，三維試驗檢測產AmpC酶[1]。

1.2.2 藥物敏感性試驗 采用K-B紙片擴散法進行藥物敏感性試驗。

1.2.3數據分析及統計學處理 全部藥敏結果采用世界衛生組織（WHO）推薦的細菌耐藥性監測軟件WHONET5.3進行統計處理。

2 結果

2.1產ESBLs菌株耐藥表型

在分離出的218株革蘭陰性菌中，經表型確證試驗證實80株為產ESBLs菌株，其中大腸埃希菌38株，肺炎克雷伯菌24株，陰溝腸桿菌18株。ESBLs總體檢出率為36.7%（80/218），其中大腸埃希菌檢出率為35.2%（38/108），肺炎克雷伯菌檢出率為32.9%（24/73），陰溝腸肝菌檢出率為48.6%（18/37）。本研究中產ESBLs菌株全部表現為多重耐藥，不但對大部分β-內酰胺類抗生素高度耐藥，對氨基糖苷類、喹諾酮類、復方新諾明和氯霉素等非β-內酰胺類抗菌藥物的耐藥率也明顯高于非產ESBLs菌株。僅對亞胺培南、頭孢哌酮/舒巴坦、阿米卡星、頭孢吡肟、頭孢他啶、哌拉西林/他唑巴坦的耐藥率尚低于50%。

2.2產AmpC菌株耐藥表型

在分離出的218株革蘭陰性菌中，經三維試驗證實15株為產AmpC菌株，其中大腸埃希菌6株，克雷伯菌屬5株，陰溝腸桿菌4株。AmpC總體檢出率為6.88%（15/218），其中大腸埃希菌檢出率為5.56%（6/108），肺炎克雷伯菌檢出率為6.85%（5/73），陰溝腸肝菌檢出率為10.81%（4/37）。本研究中產AmpC菌株除對頭孢吡肟，亞胺培南，復方新諾明，慶大霉素及阿米卡星外，其他抗生素耐藥率達100%。對頭孢吡肟和復方新諾明的耐藥率為85.7%；對慶大霉素和阿米卡星的耐藥率為71.4%；對亞胺培南高度敏感，未發現耐藥菌株。

3 討論

AmpC酶和ESBLs目前己成為介導革蘭氏陰性桿菌對新型廣譜β-內酰胺酶類抗生素耐藥的兩大類主要的β-內酰胺酶。ESBL主要由質粒介導，而AmpC酶最初被認為是由細菌染色體介導，即由位于染色體上的AmpR，ampD，ampE以及ampG基因調控，ampC基因轉錄合成。但在近年來這些基因在質粒上相繼被發現，常在大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、產酸克雷伯菌、奇異變形桿菌中持續高水平表達。SSBL由于同時具有AmpC酶和ESBLs的耐藥特性，其耐藥譜更廣，治療更棘手，危害更大。

藥敏試驗結果顯示產ESBL菌株全部為多重耐藥株，除對亞胺培南外其他抗生素的耐藥率達100%。臨床上，對于產ESBLs細菌感染患者可根據臨床情況和藥敏試驗結果選用頭霉素類、β-內酰胺/β-內酰胺酶抑制劑復合物類或碳青霉烯類抗生素進行治療。AmpC酶的檢出率盡管明顯低于ESBLs，但由于該酶具有廣泛而強大的水解能力，其優先作用底物是頭孢菌素類抗生素，對β-內酰胺酶抑制劑不敏感，對三代頭孢菌素和頭霉素耐藥，但對碳青霉烯類和四代頭孢菌素敏感，這樣的細菌如果在醫院內傳播，將給臨床治療和院內感染控制造成極大困難。

產SSBL菌株的出現，標志著對β-內酰胺類抗生素的耐藥進入一個新的嚴峻時代。由于SSBL同時產ESBLs和AmpC酶，臨床上對于產SSBL細菌感染患者不論體外藥敏結果是否敏感，均應避免使用青霉素類、頭霉素類、三代頭孢菌素和氨曲南，宜首選碳青霉烯類【2】。

本研究表明，多重耐藥現象、多種耐藥機制普遍存在于革蘭陰性菌，給臨床治療帶來了困難。我們應提高臨床對SSBLs細菌的檢測和研究水平，進一步進行臨床分離出的菌株類型和分布進行研究，認真分析臨床感染危險因素，綜合判斷患者的預后情況，通過合理用藥而達到療效，同時延緩昂貴廣譜抗生素的應用，減輕患者經濟負擔等，做到最大限度的節省人力、物力而達到最有效的治療。

參考文獻：

[1] 汪雅萍，應春妹，張灝.革蘭陰性桿菌AmpC酶的檢測與分析[J].檢驗醫學，2004，19（5）：390-392.

[2] 文細毛，任南，徐秀華，等. 全國醫院感染監控網醫院感染病原菌分布及耐藥性分[J]. 中華醫院感染學雜志，2002，12（4）：241-244.