深化醫藥衛生體制改革推進科學合理的分級診療制度建設

按照黨中央、國務院全面深化醫藥衛生體制改革、推進健康中國的決策部署，北京市以《“健康中國2030”規劃綱要》為行動綱領，以“十三五”醫改規劃為重要指引，積極探索、攻堅克難、扎實工作，醫改工作取得階段性重要成效。分級診療格局更加有序，全民醫保制度更加健全，公立醫院綜合改革不斷深化，藥品供應保障體系更加健全，居民就醫負擔有所減輕，個人衛生支出占衛生總費用比重從2009年的27.87%降到2015年的17.39%，為近20年來最低水平；嬰兒死亡率2015年降為2.42‰，為全國最低，已達到發達國家水平，低于英、美多數發達國家，與瑞典、挪威等國接近；孕產婦死亡率2015年降為8.69/10萬，居全國前列，在世界范圍內處于中等發達國家水平，與英國的9/10萬和加拿大的7/10萬相近；人均預期壽命持續提升，2015年達到81.95歲，已是全球高收入國家的平均水平，與韓國82.3歲和德國的81歲相當，人民健康水平總體上優于中高收入國家平均水平，基本醫療衛生服務公平性、可及性顯著提升，深化醫改在國民經濟和社會發展中的重要作用日益顯現。

隨著醫改進入攻堅期，深層次體制機制矛盾的制約作用日益凸顯，改革的整體性、系統性和協同性明顯增強，任務更為艱巨。面對新的形勢和挑戰，需要進一步統一思想、堅定信念、增強定力，進一步加強組織領導、制度創新和重點突破，推動醫改由打好基礎轉向提升質量、由單項突破轉向系統集成和綜合推進，破解好醫改這個世界性的難題。

目前“看病難”問題并沒有得到根本性緩解，“大醫院人滿為患，基層醫院門可羅雀”的現象仍普遍存在。這種狀況與醫療資源配置的結構性和醫療資源使用的合理性等問題有很大關系，其中無序就醫、分級診療制度有待進一步落實好是核心問題，這一問題削弱了新醫改政策發揮的正面效應。

分級診療制度的內涵

分級診療是指為了提高醫療衛生服務體系的效率、公平性、可及性和可負擔性，根據區域衛生規劃和各醫療衛生機構的功能定位，按照疾病的輕重緩急及治療的難易程度進行分級，不同類型的醫療衛生機構承擔不同類型疾病或疾病不同階段的治療，在三醫聯動的基礎上，以“基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動”為核心，以完善服務網絡、運行機制和激勵機制為保障，形成科學合理的就醫秩序。

醫療服務體系提升效率和質量的關鍵在于推進分級診療，其實質是在衛生、發改、財政、人力社保、藥品監督等多部門協同作用下，各層級醫療機構之間實現診療服務的科學性和連續性，形成預防、治療、康復等有機整體，達到合理有序的就醫格局。通過政策引導，轉變服務模式，建立健全家庭醫生簽約服務制度，健全緊密型醫聯體運行機制，提升基層醫療衛生服務能力及信息化水平，實現分級診療制度建設上的新突破，為保障人民健康、促進經濟社會發展增添新動力。

轉變服務模式，建立健全家庭醫生簽約服務制度

扎實推進基本醫療衛生服務模式轉變，多措并舉加強全科服務隊伍建設，把二、三級醫院的專科醫生納入到家庭醫生團隊，組建家庭醫生服務團隊，建設以優秀全科醫生名字命名的家庭醫生工作室，研究制定基本簽約服務包、健康管理包和個性化服務包。通過家庭醫生與居民簽約，提供基本醫療衛生和健康管理服務，增進廣大群眾獲得服務的綜合性、連續性和協同性。2016年全市簽約居民359.17萬戶，簽約人數727.22萬人。

2017年重點要在簽約服務的方式、內容、收付費、考核、激勵機制等方面實現突破，優先覆蓋老年人、孕產婦、兒童、殘疾人等人群以及高血壓、糖尿病、結核病等慢性疾病和嚴重精神障礙患者等。加大信息化建設力度，實現就診預約、定向分診、診前服務、預約復診，以保證簽約服務效果。進一步完善雙向轉診程序，建立健全轉診指導目錄，實現不同級別、不同類別醫療機構之間有序轉診。完善不同級別醫療機構的醫保差異化支付政策，適當提高基層醫療衛生機構醫保支付比例，對符合規定的轉診住院患者連續計算起付線，對醫療機構落實功能定位、患者合理選擇就醫機構形成有效激勵。

醫藥衛生體制改革是維護廣大人民群眾健康福祉的重大民生工程、民心工程。2017年將通過不斷完善簽約服務內涵，突出中西醫結合，建立健全簽約服務的內在激勵與外部支撐機制，調動家庭醫生開展簽約服務的積極性，提高簽約服務的質量和水平，促進基層首診、分級診療，為群眾提供綜合、連續、協同的基本醫療衛生服務，增強人民群眾獲得感。

強化區域協同模式，建立健全緊密型醫聯體運行機制

著力推進形成“基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動”的分級診療服務模式，北京市以醫療聯合體為載體，以基層衛生工作為重點，強化醫療資源的協同，有效解決廣大群眾看病難問題。目前全市已建立包括50家核心醫院、558家合作醫療機構的53個區域綜合醫聯體。

2017年將推進緊密型醫聯體建設。緊密型醫聯體是指：醫聯體內各醫療機構是利益共同體、責任共同體和發展共同體，形成責、權、利明晰的區域內協同服務模式。一是推進緊密型醫聯體內二、三級醫院向基層醫療衛生機構提供遠程服務，提升遠程醫療服務能力，利用信息化手段促進醫療資源縱向流動，提高優質醫療資源可及性和醫療服務整體效率。二是推進緊密型醫聯體內二、三級醫院與基層醫療衛生機構、全科醫生與專科醫生的資源共享和業務協同，健全基于互聯網、大數據技術的分級診療信息系統。三是進一步完善和落實醫保支付政策，引導緊密型醫聯體內三級公立醫院收治疑難復雜和危急重癥患者，逐步下轉常見病、多發病和疾病穩定期、恢復期患者。四是加強基層醫療衛生機構藥物配備、對縱向合作的醫聯體等分工協作模式實行醫保總額付費等方式，引導醫聯體內部形成順暢的轉診機制。

筑牢服務網底，提升基層醫療衛生服務能力

2016年，北京市出臺了《加強村級醫療衛生機構和鄉村醫生隊伍建設實施方案》，提出加快847個醫療衛生設施“空白村”建設，加強村級醫療衛生機構建設與運行保障，建立鄉村醫生崗位管理制度，提高鄉村醫生崗位吸引力，拓寬鄉村醫生人員補充渠道，進一步提升農村醫療衛生服務水平，構建城鄉一體化醫療衛生服務體系，筑牢村級醫療衛生服務網底，將基層醫療機構績效工資總量上浮20%。鄉村醫生崗位人員基本補助從每人每月1600元提高到3500元，并針對山區半山區的不同情況，在基本補助基礎上再增加補助500～2000元。

2017年將進一步強化鎮衛生院、社區衛生服務中心基本醫療服務能力建設，提升鎮衛生院開展急診搶救、二級以下常規手術、正常分娩、高危孕產婦初篩、兒科、精神疾病、老年病、中醫、康復等醫療服務能力，加強各區公立醫院綜合能力建設和學科建設，重點加強各區域內常見病、多發病相關專業科室以及緊缺專業臨床專科建設，進一步降低各區區外就診率。進一步完善與分級診療工作相適應、能夠滿足基層醫療衛生機構實際需要的藥品供應保障體系，實現藥品使用的上下聯動和相互銜接。通過規范化培訓、人才引進等途徑，培養充實家庭醫生隊伍，提升簽約服務水平。轉變培養模式，提高家庭醫生規范化培訓的質量，如建立緊密醫聯體內專科全科聯合大查房機制、為社區衛生服務機構培養一批高質量、高素質、能在社區衛生服務工作中起到骨干作用的高層次全科醫生；增加醫聯體內醫務人員的協同，充分利用雙向轉診平臺，將三級醫院的優勢資源納入家庭醫生團隊，建立團隊內定期溝通、培訓和合作研究的機制，更好、更快捷地解決簽約患者的健康問題。進一步完善利益激勵機制，通過有效的補償機制和醫療服務價格機制，實現“基層愿意接”和“醫院愿意轉”，完善績效考核與補償機制，設立市區兩級財政專項補助，實行基層醫療機構“按量考核”方式，考核門診首診病人數量和慢病管理數量與質量等，激勵基層多收治病人；考核二級醫院對“常、慢、多”病的急性期救治和疑難雜癥病人穩定期康復醫療服務能力；考核三級醫院疑難雜癥救治數量和質量、醫療技術和前沿學科研究能力等。

提升信息化水平，強化服務和管理效率

信息化是分級診療制度建設中重要的支撐力量，推動著優質醫療資源縱向流動，提升服務效率與服務水平，實現醫療服務與健康管理一體化。目前信息化平臺建設還不完善，阻礙了醫療衛生信息資源共享和利用，如醫院信息系統、新型農村合作醫療管理信息系統、基本公共衛生服務管理系統、居民健康檔案和慢病管理系統均獨立運行，造成健康與衛生信息“碎片化”現象，無法實現互聯互通，降低了衛生服務效率。另外，各醫療服務機構的信息系統不兼容、不共享，無法進行數據交換與處理，出現彼此獨立的信息“孤島”。

建立分級診療協作平臺，實現三個層級的醫療機構信息系統的無縫對接，徹底打破醫療信息壁壘，健全檢查檢驗結果互認共享機制，提升醫療服務效率；與新型農村合作醫療管理信息系統進行無縫對接，實現患者轉診過程的智能化與高效化；與慢性病管理系統以及基本公共衛生服務系統無縫對接，促進慢性病患者有效利用醫療與公共衛生服務，最終實現醫保、慢病管理、公共衛生服務等碎片化系統與分級診療的資源整合。逐步推進以電子病歷為主導的信息化建設，建設區域內與區域間不同層級、不同類別醫療機構之間的患者診治信息傳遞路徑與共享平臺。發揮電子健康檔案功能，推進醫院與公共衛生、醫保、藥品購銷等應用系統的聯通。加強頂層設計，實現自上而下的統一信息系統管理標準，實現全市醫療信息系統無障礙對接，真正達到信息共享。同時，強化衛生信息保護和網絡監管體系建設，保證患者隱私與醫院信息資源的安全。

（作者：燕瑛，北京市發展改革委副主任、市醫改辦主任）

責任編輯 / 高 斌