中國東部城市急性心肌梗死早期β受體阻滯劑使用十年趨勢

張海波，白雪珂，侯麗波，李希，蔣立新

臨床研究

中國東部城市急性心肌梗死早期β受體阻滯劑使用十年趨勢

張海波，白雪珂，侯麗波，李希，蔣立新

目的：評價2001年至2011年間中國東部城市急性心肌梗死（AMI）早期（入院24 h內）β受體阻滯劑在適宜人群中的使用情況。

方法：采用兩階段隨機抽樣設計。第一階段，通過簡單隨機抽樣確定東部城市協作醫院。第二階段，選取2001年、2006年和2011年三個特定年份，在協作醫院中采用系統隨機抽樣方法，抽取研究病歷，進行中心性病歷信息提取。采用加權計算方法，評價中國東部城市AMI患者早期β受體阻滯劑使用變化趨勢及影響因素。

結果：抽取35家醫院，最終32家參加，從抽樣獲取的AMI病歷中排除不適宜評價早期使用β受體阻滯劑患者，最終獲得1 399例β受體阻滯劑早期使用絕對適宜人群。在入組患者中，2001年、2006年和2011年早期β受體阻滯劑加權使用率分別為64.7%、69.7%和60.9%（P=0.0447）。入院時有胸部不適癥狀[比值比（OR）=2.22，95%可信區間（CI）:1.19～4.13]，收縮壓偏高（OR=1.40，95% CI:1.11～1.77）或心率偏快（OR=2.01，95% CI:1.58～2.55）的患者更傾向于早期服用β受體阻滯劑；反之，急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者比非急性ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）患者，更少接受此早期治療（OR=0.55, 95% CI:0.37～0.81）。

結論：中國東部城市地區，AMI早期適宜使用β受體阻滯劑患者中，2001年至2011年整體使用率不足，且無改善趨勢，這可能與醫生對于循證醫學證據及指南推薦的理解不到位、過度擔心藥物副作用有關。若能充分利用β受體阻滯劑這類相對便宜且療效明確的治療措施，將有利于資源最大化利用，進一步改善患者預后。

心肌梗死；β受體阻滯劑；趨勢

口服β受體阻滯劑在急性心肌梗死（AMI）后早期應用，可明確降低死亡率，改善預后[1]。而COMMIT研究提示，高齡、血壓偏低、心率偏快的AMI患者早期接受β受體阻滯劑治療，可能因心原性休克風險增加而抵消其獲益[2]。基于此項研究，美國和中國分別于2007年和2010年更新了AMI指南，建議此類患者應暫緩使用β受體阻滯劑，但在適宜患者中仍推薦盡早應用[3-5]。

心肌梗死發病率及死亡率在我國呈逐年上升趨勢，到2030年中國心肌梗死患者將達2 300萬[6,7]。在中國總體醫療衛生資源有限前提下，如何確保β受體阻滯劑這類有明確改善預后證據，且價格相對低廉的藥物發揮最大效應，對于減輕疾病負擔、合理配置醫療資源將有重要意義。我國東部城市地區經濟相對發達，醫療投入高，然而AMI粗死亡率卻高于中西部城市[8]。目前缺乏有代表性的數據反映東部城市地區AMI后早期β受體阻滯劑使用情況及影響因素，了解這一療效明確的藥物使用情況，將有利于深入探討該地區醫療現狀，確定改善靶點。

本文利用“中國冠心病醫療結果評價和臨床轉化研究——回顧性AMI研究（簡稱China PEACE回顧性AMI研究）”的數據，分析2001年至2011年中國東部城市AMI患者早期（入院24 h內）β受體阻滯劑使用的變化趨勢和相關的影響因素。

1 資料與方法

1.1研究設計

China PEACE回顧性AMI研究的設計方案已先期發表[9]，研究采用了兩階段隨機抽樣設計，抽取2001年、2006年和2011年度的AMI住院病歷，研究樣本具備全國代表性。第一階段，根據全國非軍隊直屬的醫院名單，排除監獄醫院、不收治心血管病的專科醫院和中醫院后，確定候選醫院。鑒于中國政府劃分的三個經濟發展帶（東部、中部、西部）之間、以及城鄉之間的醫院規模和臨床診治水平存在差異，研究將中國大陸地區劃分為五層（東部農村、中部農村、西部農村、東部城市和中西部城市），其中中部和西部城市地區的居民收入和醫療資源水平較為接近，合并為一層。根據上述經濟—地理區劃，對各城市地區的最高級別醫院，以及各農村地區的中心醫院進行隨機抽樣，在排除未收治AMI患者的醫院和拒絕參加本研究的醫院后，確定最終的協作醫院。第二階段，采用系統隨機抽樣方法，從每家協作醫院提供三個研究年份的AMI住院病歷列表中抽取病歷。病歷檢索依據國際疾病分類臨床編碼（ICD-9編碼410.xx或ICD-10編碼I21.xx），若無ICD編碼，則檢索出院診斷的關鍵詞。采用統一的數據定義和標準，及集中式病歷信息提取，以確保數據可靠性。在病歷信息提取過程中，隨機抽取5%的病歷進行質量核查，確保提取信息準確率＞98%。China PEACE回顧性AMI研究獲得了中國國家心血管病中心倫理委員會的批準，所有協作醫院倫理委員會均同意開展此項研究。

1.2研究對象

本研究隊列限定為在東部城市醫院接受住院診治，且出院診斷為AMI的患者。從隨機抽樣所獲得的AMI患者中，排除不適宜評價β受體阻滯劑在早期使用情況的患者，包括轉入、入院24 h內轉出、入院24 h內死亡或出院，或參加COMMIT研究（因不確定使用β受體阻滯劑活性藥物還是安慰劑）的患者，以及β受體阻滯劑的禁忌證患者，包括入院低血壓、心動過緩、二度或三度房室阻滯、心原性休克、心力衰竭及病歷中記錄的其他禁忌證的患者。此外，還排除了指南提出的早期使用該藥物心原性休克風險可能增加的患者，包括年齡＞70歲、入院收縮壓＜120 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）或入院心率＞110次/min的患者。

1.3統計學方法

數據分析采用SAS 9.4和R 3.0.2軟件。分別計算2001年、2006年及2011年AMI患者早期β受體阻滯劑使用率，并計算各年份加權使用率以反映東部城市區域的使用情況。其中，每一個研究對象抽樣權重與其在醫院內的抽樣比例和該醫院在東部城市地區的抽樣比例成反比。采用卡方檢驗或Wilcoxon秩和檢驗對數據進行差異性比較，并對2001年至2011年該藥早期使用率的變化進行趨勢檢驗。采用多因素Logistic回歸模型探索影響早期β受體阻滯劑使用的因素，將包括患者人口學特征、危險因素和既往病史、入院臨床特征、AMI分型、醫院特征及所在年份等變量納入篩選范圍。考慮到同一家醫院患者用藥存在同質性，模型采用廣義估計方程（GEE）方法。報告比值比（OR）及95%可信區間（CI）。所有統計推斷均采用雙側檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。本研究已在臨床研究登記平臺ClinicalTrials.gov中完成注冊，編號為NCT01624883。

2 結果

2011年中國東部城市共有1 618家非軍隊直屬醫院，412家符合抽樣標準，隨機抽取35家，其中2家因未收治AMI患者而無法參與，1家拒絕，剩余32家醫院參加研究。從三個年度完整檢索的16 524例AMI住院患者中，隨機抽取7239例，排除不適合納入患者，最終剩余1 399例患者符合標準。

1 399例適宜AMI早期β受體阻滯劑治療的患者中，有891例接受了早期治療，508例未接受該治療。其中，年齡＜60歲、合并高血壓病史、入院時有胸部不適、入院血壓偏高、心率偏快、非急性ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）、來自教學醫院或經皮冠狀動脈介入治療能力醫院的患者早期接受β受體阻滯劑的比例更高（P＜0.05，表1）。

2001年至2011年間，絕對適宜早期β受體阻滯劑治療的東部城市AMI住院患者中，早期β受體阻滯劑加權使用率分別為64.7%、69.7%和60.9%（P=0.0447）。

多因素分析中，影響早期β受體阻滯劑使用的獨立影響因素包括：入院有胸部不適癥狀（OR=2.22，95% CI：1.19～4.13），入院收縮壓偏高（OR=1.40，95% CI：1.11～1.77），心率偏快（OR=2.01，95% CI：1.58～2.55）的患者更傾向于接受早期β受體阻滯劑治療；反之，急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者與NSTEMI患者相比，更少接受此治療（OR=0.55， 95% CI：0.37～0.81）。

表1 1 399例中國東部城市急性心肌梗死后早期β受體阻滯劑適宜人群基線特征[例(%)]

3 討論

本研究首次在指南推薦AMI早期β受體阻滯劑使用的絕對適宜患者中，客觀、精準評價該藥物在東部城市地區早期使用的規范性。研究顯示，2001年至2011年間東部城市早期β受體阻滯劑適宜患者中，該藥物的使用率無明顯提高，與全國平均水平接近[10]，而與2006年相比，2011年使用率反呈下降趨勢，約40%明確適宜使用的患者未能及時獲得該治療。相對于我國東部城市地區AMI患者在既往10年間新技術（如介入治療）、新藥物（如氯吡格雷等）的大幅增長[11]，β受體阻滯劑這類明確有效且使用便捷、價格便宜的藥物卻未能充分利用，值得深思。

分析早期β受體阻滯劑使用的影響因素，發現心率較快、血壓水平相對高的患者該藥物使用率更高，提示可能與醫生擔心其負性肌力作用有關，與既往研究發現類似[12,13]。相對于NSTEMI，STEMI患者早期β受體阻滯劑的使用率更低，且在指南更新后的2011年，其使用率反而下降，推測原因可能為部分臨床醫生未能正確解讀新的循證醫學證據和指南的更新。本文不同于以往研究，所納入的患者為早期β受體阻滯劑的絕對適宜人群，所有患者均應盡早使用該藥物以達到縮小梗死面積、降低死亡率、改善生活質量的目的。提示正確利用指南及循證醫學證據指導臨床實踐，是提高醫療質量的根本。

本研究的數據基于回顧性病歷信息提取的結果，研究結果依賴于病歷信息記錄的完整性，但對整體趨勢的影響估計不大。此外，在真實臨床實踐中，已排除的患者中可能仍有部分患者適宜早期β受體阻滯劑治療。本研究選擇理想人群的目的是為了獲得絕對適宜人群，從而客觀評價醫療質量。本研究結果基于2011年及之前的數據，可能不能代表目前的臨床實踐，遺憾的是，近5年來，東部城市無類似大規模調查數據，個別近期發表的省級數據也顯示類似的結果[14]，可見對此關注度有待提高。實際上，指南對此類適宜人群早期服用β受體阻滯劑的推薦至今未變，因此本研究對于當今臨床實踐仍有重要意義，希望可引起臨床工作者的重視。

本研究提示，2001年至2011年間，我國東部城市地區AMI住院患者早期β受體阻滯劑的使用率無明顯提高，仍有改善空間。我國東部城市地區醫療資源投入最多，新知識、新技術的普及在全國處于領先地位，然而在我國整體醫療資源不足的前提下，若能充分利用β受體阻滯劑這類相對便宜且療效明確的治療措施，將有利于資源最大化利用，進一步改善患者預后。

致謝：感謝中國牛津國際醫學研究中心研究團隊和美國Yale-New Haven Hospital Center for Outcomes Research and Evaluation 在研究設計方面的合作貢獻, 感謝皮軼、劉佳敏、烏漢、張麗華、杜雪、關文池、鄭昕、郭遠林、楊陽、孫穎、王思銘、李麗等參與數據采集。感謝Harlan M Krumholz, Frederick A Masoudi, John A Spertus等在數據分析方面給予的建議

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10-year Trend of Early β-blocker Use in Acute Myocardial Infarction Patients in Eastern Urban China

ZHANG Hai-bo, BAI Xue-ke, HOU Li-bo, LI Xi, JIANG Li-xin.
China Oxford Centre for International Health Research, Cardiovascular Institute and Fu Wai Hospital, CAMS and PUMC, Beijing (100037), China

JIANG Li-xin, Email: jianglixin@fuwai.com

Objective: To assess trends of β-blocker use within 24h of admission in ideal candidates with acute myocardial infarction (AMI) in eastern urban China from 2001 to 2011.

Method: A 2-stage random sampling design was performed. In the first stage, a simple random-sampling was used to identify participating hospitals. In the second stage, a systematic sampling was conducted in 2001, 2006 and 2011 to select cases from the participating hospitals. Data was obtained by central medical record abstraction. 10-year trend and predictors of early β-blocker application were assessed with weighted calculation for each year to represent the overall situation of eastern urban China.

Results: 35 hospitals were sampled and 32 of them were finally participated. With necessary exclusion, 1399 ideal candidates were included in this analysis. The early weighted β-blocker application rates in 2001, 2006 and 2011 were 64.7%,69.7%, and 60.9% respectively, P=0.0447 for trend. Patients with chest pain at admission (OR=2.22, 95% CI 1.19-4.13), higher systolic blood pressure (OR=1.40, 95% CI 1.11-1.77) or faster heart rate (OR=2.01, 95% CI 1.58-2.55) were morelikely to use β-blocker; in contrast, compared with NSTEMI patients, STEMI patients seemed less likely to receive such treatment (OR=0.55, 95% CI 0.37-0.81).

Conclusion: The early β-blocker therapy in eastern urban China is suboptimal for ideal AMI patients who could benefit from it. The application pattern has not been changed from 2001 to 2011 which might be related to physicians’misunderstanding of relevant evidence or guidelines. Our study may help to create an important target to improve the quality of AMI care.

Acute myocardial infarction; Beta receptor blocker; Trend

(Chinese Circulation Journal, 2017,32:334.)

2016-06-08）

（編輯：王寶茹）

國家衛生和計劃生育委員會衛生公益性行業科研專項（201502009）；國家科技部科技支撐計劃(2013BAI09B01, 2015BAI12B01, 2015BAI12B02)

100037 北京市，中國醫學科學院 北京協和醫學院 國家心血管病中心 阜外醫院 國家心血管病臨床研究中心 中國牛津國際醫學研究中心

張海波 主治醫師 碩士 主要從事心血管領域臨床研究 Email: haibo.zhang@fwoxford.org 通訊作者:蔣立新 Email: jianglixin@fuwai.com

R54

A

1000-3614（2017）04-0334-04

10.3969/j.issn.1000-3614.2017.04.007