城市公立醫院改革的新余經驗

文/曹衛紅

城市公立醫院改革的新余經驗

文/曹衛紅

運用財政和醫保杠桿，鼓勵醫療機構配合分級診療制度建設；從供給側發力，柔性引導優質醫療資源和患者向下流動。

江西省新余市是全國第二批17家公立醫院改革試點城市之一，在2015年公立醫院綜合改革效果評價復評的34個城市中排名第一。國務院醫改領導小組第166期簡報專刊推介新余城市公立醫院綜合改革經驗做法，第176期簡報對新余市改革做法給予充分肯定，其分級診療工作在全國會議上做了經驗介紹。

新余市按照維護公益性、調動積極性、保障可持續性的總體要求，著力破除“以藥補醫”，緩解供需矛盾，推動放管結合，培育核心能力。本文將主要圍繞公立醫院改革、重塑醫療服務體系推進分級診療、創新醫保支付改革等幾方面展開介紹。

“零加成”后“全”補償機制

從2015年4月18日起，新余市直3家公立醫院全部取消藥品加成，減少的藥品加成收入全部通過調整醫療服務價格進行補償。

值得一提的是，醫療服務價格已通過兩輪調整。第一輪調整與“零加成”同時進行，共上調156項，下調14項，上調的主要是手術費、治療費、護理費、診察費等項目收費標準，下調的主要是大型設備檢查價格。

對此，醫療機構反應出不適應，新余市人民醫院院長鄒衛兵介紹，從2015年4月18日到年底，讓利的藥品加成與提高的診療費用相抵后，醫院“虧損”有580多萬元。

擠藥品耗材“水分”也在同步跟進中。通過江西省藥品集中采購平臺掛網采購和委托招標采購，2015年，新余市直3家醫院非低價藥品和醫用耗材的價格平均降幅分別為12.74%和16.7%。一些高值醫用耗材甚至出現價格“大跳水”，同一廠家的一個心臟支架，統一招標前每個約1.3萬元，現在價格為8000元左右。

以擠壓的藥品耗材“水分”為基數，從2016年8月12日起，新余再次調整了醫療服務價格，共上調725項，下調75項；下調價格中含大型設備檢查費14項，是在第一次下調價格的基礎上再下調5%；而三級和四級手術費用、院內會診費用等體現醫務人員價值含量的價格上調幅度明顯。調增部分按規定納入醫保報銷范圍，不增加患者就醫負擔，同時，為防范市職工醫保基金可能出現的透支風險，市財政每年按不高于500萬元給予補助。

建立醫保基金安全保障機制之外，新余市還出臺了《市直公立醫院財政補償辦法》，優先保障公立醫院“六項投入”。重點是化解公立醫院歷史債務，2015年市財政對市直公立醫院總投入6729萬元（占3家醫院2015年支出的比例約為7.8%），其中債務貼息2383萬元，與改革前相比新增財政投入4565萬元。

醫院收入結構隨之優化，以新余市人民醫院為例，鄒衛兵介紹，2016年前三季度，醫院的藥占比只有31%，檢查檢驗收入不到23%，比往年明顯下降。

統計數據還顯示，擠壓藥品耗材水分、調整醫療服務價格后，新余市直3家醫院的醫藥費用增速大幅下降。2015年，市直3家醫院醫療總費用增長7.1%，增幅較上年下降7.9個百分點，與全市和全省平均增幅相比，分別低1.8和3個百分點。其中，門診次均費用增幅較上年下降7.2個百分點，住院次均費用增幅較上年下降11.6個百分點。總體藥品收入占比由39.6%降至33.3%，技術服務收入占比由27.5%增加至33%。

財政投入 柔性引導分級診療

新余市正在推進639個病種按分值付費，并已完成信息系統開發。

國家衛生計生委衛生發展研究中心研究員應亞珍跟蹤新余醫改多年，她評價新余分級診療工作的亮點在于：運用財政和醫保杠桿，鼓勵醫療機構配合分級診療制度建設；從供給側發力，柔性引導優質醫療資源和患者向下流動。

財政投入促分級診療方面，新余主要體現在兩個環節:首先，從二級以上公立醫院選派18名專家到鄉鎮衛生院開設預約專家門診，每位專家每周不少于一天，且“專家下基層”按每人每天400元的標準，由市、縣（區）財政按1：1的比例給予補助；其次，鼓勵上級醫院將符合下轉條件的住院患者向下轉診，并由市財政安排給予每人次600元的獎勵經費。

新余市城北街道仙來社區衛生服務中心主任羅菊香介紹，以前中心很少承接大醫院下轉的患者。現在，中風后遺癥、晚期腫瘤和一些心血管病患者，每個月能接收3至5名下轉患者。2015年該社區衛生服務中心的業務收入增長了約10%。

與財政投入出臺類似獎勵性舉措相比，建立健全分級診療機制與制度，具備更強的可持續性。

調供方“結構”引導分級診療方面，從三級醫院層面，新余市重點盤活公立醫院床位存量，合理把控市辦醫院床位規模，逐步弱化市辦醫院小病和慢性病普通門診，取消門診輸注抗菌藥物，優先發展重點學科、特色醫療，提升解決危急重癥疾病能力。加強兒科、婦產科、精神病等專科建設，引導剩余資源轉型發展養老、康復、護理等接續性服務。

強化基層實力層面，新余市從二級以上公立醫院選派18名專家到鄉鎮衛生院開設預約專家門診，從市級醫院選派6名專科醫生進社區開展高血壓、糖尿病等慢病巡診，提高慢病控制滿意率。通過技術指導、臨床帶教、診療服務等方式，帶動基層醫療服務能力提升。

在新余市渝水區，有10家基層醫療衛生機構與3家市級三甲醫院組建了醫聯體。以良山中心衛生院為例，其與新鋼中心醫院建立醫聯體之后，邀請兩位專家到“短板”科室——產科和放射科坐診。通過補“短板”之后，患者基層就診率進一步提升。

基層“短板”還在于藥品和醫生隊伍方面，對此，新余市擴大基層醫療機構用藥范圍，允許基層醫療機構根據業務發展需要，適當增加藥品品種數。允許基層醫療機構收支結余的50%作為獎勵性績效工資增量；推行鄉村醫生養老、醫療責任保險，穩定鄉村醫生隊伍。

與此同時，為鼓勵發展社會資本辦醫，新余市2014年以來出臺了16項激勵政策和措施，增加服務供給，激活競爭活力。2015年新增社會辦醫機構17家、床位200張，其中以專科（眼科、婦產等）醫院為主。

發揮醫保杠桿作用，引導患者基層首診，也是新余柔性引導分級診療的重要舉措。

一方面，適度放寬基層機構的醫保（新農合）基金總量控制，提高按床日付費、按病種付費標準。降低特殊慢性病門診統籌起付線，高血壓、糖尿病降低200元，報銷比例提高5%。提高統籌基金支付封頂線，居民醫保、新農合門診特殊慢性病，由原來5000元提高到6000元。

另一方面，建立雙向轉診“快速通道”，對上轉的患者，實行優先就診、優先住院，同時可連續計算住院起付線；對下轉的患者，上級醫院免費向基層提供診療方案及技術指導，同時取消單次住院起付線，報銷比例提高5%。

兩個維度創新醫保改革

按分值付費是新余市改革醫保支付方式的創新舉措之一。

2013年9月份，市人社局、財政局和原衛生局發布《市醫療保險付費方式改革實施方案》；2014年9月，市人社局、財政局和原衛生局三部門發布《市城鎮職工醫療保險定點醫療機構住院費用支付管理試行辦法》，明確實施以分值付費為主、以床日分段付費和以服務項目付費等為輔，結合全程醫療保險監督服務的復合型住院費用支付管理辦法。醫保支付改革正式拉開帷幕。

在市直三家醫院臨床路徑管理病例總數達1.5萬余例基礎上，醫保管理方先后推行17種重大疾病按病種付費、10個單病種定額結算、24種按診療路徑定額付費、新農合按床日付費等改革。

“按分值付費為主”也漸成趨勢。目前，新余市正在推進639個病種按分值付費，已完成信息系統開發，正在測試運行，并于2017年1月正式啟動。

改醫保費用結算“后付制”改為“預付制”也是上述文件的重要精髓，在“總額控制”的基礎上，每月按定額指標的90%先期撥付給醫院，其余10%考核后結算。考核中重點落實處方點評、抗生素使用等制度，規范醫生處方行為。

新余市醫保支付改革系列文件中的關鍵環節，如“考核后結算”“全程醫療保險監督服務”，都無一例外地涉及新余另一項醫保管理制度創新，即引入商業保險協同監管的方式。

事實上，與全國多數地區一樣，新余市自2011年3月起在大病保險領域就引入了商保監管。但2014年醫保支付改革強調了另一轉向，即由“事后醫療監督”轉為“全程醫療保險監督服務”模式。

具體體現為，將原來參保住院患者在出院時才由醫療保險經辦機構審核患者住院期間發生的醫保費用，扣減不合理費用的醫療監督方式，轉變為將醫療保險監督行為前移，從參保者出院結算擴展為身份核實、入院指征、醫療行為、檢查用藥等全程監管，提高了監管精準度。

舉簡單的一個案例，人保健康江西分公司承辦新余市城鄉居民大病保險，曾在新余市人民醫院工作過的李麗是該公司駐醫院工作人員之一，她巡查患者吳正庚的電子病歷時發現有兩者藥效重疊的藥物在同時使用，于是和醫務人員核實后減掉了其中一種藥品。

信息化實時監測大大提升了監管效能。人保健康新余中心支公司能夠通過醫院HIS系統實時查驗電子處方和醫囑，并通過醫保管理信息系統實時查驗醫保報銷記錄，對住院患者實行在線監控和實地查房監控，杜絕“小病大養”、掛床住院、過度使用抗生素、濫用輔助藥品等違規醫療行為。

“進口的心臟支架近8萬元一個，國產的只要1萬元左右，在醫保目錄中心臟支架單個限價1.5萬元，超過的部分需要你自己掏錢。”這樣的對話在新余市人民醫院門診大樓二樓的“新余市醫療保險監督服務窗口”不絕于耳。對話的雙方一般是有專業醫療知識背景的保險公司工作人員和患者之間，真正體現了保險作為支付方在醫療全程的話語權。

保險公司還為患者提供入出院審核、特殊材料藥品審核、咨詢投訴和門診特殊慢性病審核等服務。比如，患者住院期間使用特殊醫用材料、限制性藥品，須經保險公司審核。工作人員會詳細告知患者特殊醫用材料的最高限價金額、限制性使用藥品的限定范圍、自費項目等情況。有了這些，患者便有了專業的“談判代表”，所有的花費都變得透明。

經多方努力，新余在實現醫療費用增幅下降的同時，患者自付費用也有所降低。2015年，患者自付醫療費用占比為30.9%，比上年下降9個百分點，真正實現了控制費用促民生。

作者為江西省新余市衛生計生委主任

編輯/本刊記者 黃柳