院外治療依從性對(duì)急性心肌梗死患者長期預(yù)后及生存質(zhì)量的影響研究

張 院，宋小青，王麗麗

·論著·

院外治療依從性對(duì)急性心肌梗死患者長期預(yù)后及生存質(zhì)量的影響研究

張 院1，宋小青1，王麗麗2

目的 探討院外治療依從性對(duì)急性心肌梗死(AMI)患者長期預(yù)后及生存質(zhì)量的影響。方法 選取2008年6月—2011年6月西安市北方醫(yī)院收治的AMI患者526例，回顧性分析其臨床資料，包括嗜煙率、嗜酒率、高血壓發(fā)生率、糖尿病發(fā)生率、高脂血癥發(fā)生率及院外治療依從性；對(duì)所有患者隨訪5年，隨訪截至2016年6月，AMI患者長期預(yù)后的影響因素分析采用多元Cox回歸分析；比較不同院外治療依從性AMI患者世界衛(wèi)生組織生存質(zhì)量測定量表簡表(WHOQOL-BREF)評(píng)分。結(jié)果 隨訪過程中失訪23例，因非心因性原因死亡46例，共457例患者完成隨訪，其5年生存率為68.0%；根據(jù)預(yù)后將所有患者分為生存組311例和死亡組146例，根據(jù)院外治療依從性將所有患者分為A組381例(院外治療依從性良好)和B組76例(院外治療依從性差)。生存組與死亡組患者嗜煙率、嗜酒率及高脂血癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；生存組患者高血壓和糖尿病發(fā)生率低于死亡組，院外治療依從性良好者所占比例高于死亡組(P<0.05)。多元Cox回歸分析結(jié)果顯示，高血壓〔RR=1.583，95%CI(1.114，2.254)〕是AMI患者長期預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，院外治療依從性良好〔RR=0.234，95%CI(0.323，0.643)〕是AMI患者長期預(yù)后的獨(dú)立保護(hù)因素(P<0.05)。A組患者生理領(lǐng)域、心理領(lǐng)域、社會(huì)關(guān)系領(lǐng)域、環(huán)境領(lǐng)域及總的感覺評(píng)分均高于院外治療依從性差組(P<0.05)。結(jié)論 院外治療依從性良好是AMI患者長期預(yù)后的保護(hù)因素，且院外治療依從性良好的AMI患者生存質(zhì)量較高。

心肌梗死；治療依從性；預(yù)后；生存質(zhì)量

治療依從性是指患者依照醫(yī)生規(guī)定用藥、復(fù)診的行為。研究顯示，良好的治療依從性是治療效果得以奏效的前提[1]。急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)是一種由冠狀動(dòng)脈急性、持續(xù)性缺血缺氧引起的心肌壞死，是常見的致死性疾病，目前AMI病死率高達(dá)50%[2]。隨著我國經(jīng)濟(jì)發(fā)展和人們生活水平的提高，AMI發(fā)病率呈逐年上升趨勢。目前，AMI的主要治療方法是經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)，但術(shù)后可能發(fā)生支架內(nèi)血栓形成[3]，而良好的治療依從性可以降低支架內(nèi)血栓形成發(fā)生率；除此之外，出院后患者復(fù)診情況、生活方式、心理狀況等均對(duì)長期預(yù)后產(chǎn)生較大影響。本研究回顧性分析2008年6月—2011年6月西安市北方醫(yī)院收治的526例AMI患者的臨床資料，均隨訪5年，旨在探討院外治療依從性對(duì)AMI患者長期預(yù)后及生存質(zhì)量的影響，為提高AMI患者長期預(yù)后提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2008年6月—2011年6月西安市北方醫(yī)院收治的AMI患者526例，均符合目前公認(rèn)的AMI診斷標(biāo)準(zhǔn)：至少具備下列3條標(biāo)準(zhǔn)中的2條及以上：(1)缺血性胸痛的臨床病史；(2)心電圖的動(dòng)態(tài)演變；(3)血清心肌壞死標(biāo)志物水平動(dòng)態(tài)改變。所有患者中男398例，女128例；年齡36～88歲，平均年齡(46.6±10.3)歲。所有患者及其家屬知情同意并簽署知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)無其他重要臟器嚴(yán)重疾病者；(2)無嚴(yán)重精神障礙或認(rèn)知障礙。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)患者及其家屬不配合本次研究者；(2)臨床資料不完整者。

1.2 方法 回顧性分析患者的臨床資料，結(jié)合以往研究報(bào)道的AMI預(yù)后的影響因素，記錄患者嗜煙率、嗜酒率、高血壓發(fā)生率、糖尿病發(fā)生率、高脂血癥發(fā)生率及院外治療依從性。嗜煙定義為1 d吸煙超過10支；酗酒定義為經(jīng)常過量飲用含乙醇飲料，且飲酒成癮；高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)：收縮壓≥140 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)和/或舒張壓≥90 mm Hg；糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)：有糖尿病癥狀，任何時(shí)間血糖≥11.1 mmol/L(200 mg/dl)或空腹血糖≥7.0 mmol/L(126 mg/dl)或糖耐量試驗(yàn)(OGTT)后2 h血糖≥11.1 mmol/L；高脂血癥診斷標(biāo)準(zhǔn)：總膽固醇>5.2 mmol/L(200 mg/dl)，三酰甘油>1.6 mmol/L(140 mg/dl)；院外治療依從性判定標(biāo)準(zhǔn)：將患者需要服用的藥物置于專用瓶子內(nèi)，根據(jù)醫(yī)生的藥方及藥物剩余量推算患者實(shí)際藥物服用量。依從性=患者實(shí)際藥物服用量/醫(yī)生規(guī)定藥物服用量，其中依從性等于1表明患者院外治療依從性良好，否則為院外治療依從性差。

1.3 隨訪方式及內(nèi)容 對(duì)所有患者進(jìn)行為期5年的隨訪，隨訪方式為電話隨訪、門診隨訪及家訪交叉進(jìn)行。(1)電話隨訪：患者出院后每個(gè)月電話隨訪1次，出院1年后每3個(gè)月電話隨訪1次；隨訪內(nèi)容：了解患者實(shí)時(shí)病情及用藥情況，每次通話時(shí)間約10 min。(2)門診隨訪：對(duì)復(fù)診患者行血常規(guī)、血生化檢查，并對(duì)身體不適者進(jìn)行心臟彩超檢查。(3)家訪：患者出院后每2個(gè)月進(jìn)行1次家訪；家訪內(nèi)容：主要了解患者用藥情況、是否遵醫(yī)囑用藥，針對(duì)患者出現(xiàn)的問題給予指導(dǎo)；與患者交談了解患者心理狀況，并記錄患者當(dāng)前生存質(zhì)量。患者在隨訪過程中發(fā)生死亡時(shí)需查看患者死亡證明，確定是否為心因性死亡，患者死亡后停止隨訪，隨訪截至2016年6月。心因性死亡是指患者因冠狀動(dòng)脈異常、瓣膜性心臟病、心肌病變、原發(fā)性心律不齊等心臟原因造成的死亡。

1.4 生存質(zhì)量判定標(biāo)準(zhǔn) 采用世界衛(wèi)生組織制定的世界衛(wèi)生組織生存質(zhì)量測定量表簡表(WHOQOL-BREF)[4]評(píng)估患者生存質(zhì)量，包括生理領(lǐng)域、心理領(lǐng)域、社會(huì)關(guān)系領(lǐng)域、環(huán)境領(lǐng)域和總的感覺5個(gè)維度。每個(gè)維度滿分100分，評(píng)分越高表明生存質(zhì)量越高。

1.5 觀察指標(biāo) 統(tǒng)計(jì)患者5年生存情況，比較不同預(yù)后患者臨床資料及不同院外治療依從性患者生存質(zhì)量評(píng)分。

2 結(jié)果

2.1 5年生存情況 隨訪過程中失訪23例，因非心因性原因死亡46例，共457例患者完成隨訪，根據(jù)其預(yù)后分為生存組311例和死亡組146例，根據(jù)其院外治療依從性分為A組381例(院外治療依從性良好)和B組76例(院外治療依從性差)。457例患者第1年死亡97例、第2年死亡23例、第3年死亡19例、第4年死亡3例、第5年死亡4例，5年生存率為68.0%。

2.2 不同預(yù)后患者臨床資料比較 生存組與死亡組患者嗜煙率、嗜酒率及高脂血癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；生存組患者高血壓和糖尿病發(fā)生率低于死亡組，院外治療依從性良好者所占比例高于死亡組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見表1)。

表1 不同預(yù)后患者臨床資料比較〔n(%)〕

2.3 AMI患者長期預(yù)后影響因素的多因素分析 將高血壓(賦值：無=0，有=1)、糖尿病(賦值：無=0，有=1)、院外治療依從性良好(賦值：否=0，是=1)作為自變量，以月為單位，將預(yù)后(賦值：生存=0，死亡=1)作為因變量進(jìn)行多因素Cox回歸分析，結(jié)果顯示，高血壓是AMI患者長期預(yù)后的危險(xiǎn)因素，院外治療依從性良好是AMI患者長期預(yù)后的保護(hù)因素(P<0.05，見表2)。

表2 AMI患者長期預(yù)后影響因素的多元Cox回歸分析

Table 2 Multivariate Cox regression analysis on influencing factors of long-term prognosis of patients with AMI

變量βSEWaldχ2值P值RR(95%CI)高血壓08730433407200051583(1114，2254)糖尿病00330040067508651032(0632，1732)院外治療依從性良好-09730329876200000234(0323，0643)

2.4 不同院外治療依從性患者生存質(zhì)量評(píng)分比較 A組患者生理領(lǐng)域、心理領(lǐng)域、社會(huì)關(guān)系領(lǐng)域、環(huán)境領(lǐng)域及總的感覺評(píng)分高于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見表3)。

Table3ComparisonofqualityoflifescoreinAMIpatientswithdifferentoutside-hospitaltreatmentcompliance

組別例數(shù)生理領(lǐng)域心理領(lǐng)域社會(huì)關(guān)系領(lǐng)域環(huán)境領(lǐng)域總的感覺A組381651±31692±44576±36672±41661±31B組76515±29531±37498±28523±22521±33t值23162534197623342297P值00240015004500210026

3 討論

近年來，AMI的發(fā)病率呈逐年上升趨勢，已成為常見的致死性疾病之一[5]。本研究結(jié)果顯示，AMI患者5年生存率為68.0%，表明AMI患者的5年生存率較低。目前，臨床上治療AMI主要采用溶栓治療和PCI。溶栓治療后患者極易出現(xiàn)再灌注心律失常和炎性損傷因子分泌增多，進(jìn)而導(dǎo)致心功能受損[6-7]。因此，溶栓治療后護(hù)理成為延續(xù)AMI患者生命、提高患者預(yù)后的主要措施，但因患者院外治療依從性較差，導(dǎo)致不良預(yù)后事件發(fā)生率較高。PCI術(shù)后患者治療依從性較差，主要原因?yàn)榛颊邔?duì)疾病相關(guān)知識(shí)和用藥知識(shí)匱乏、對(duì)危險(xiǎn)因素認(rèn)識(shí)不足。本研究回顧性分析526例AMI患者的臨床資料，旨在探討院外治療依從性對(duì)AMI患者長期預(yù)后及生存質(zhì)量的影響，為提高重慶地區(qū)AMI患者的存活率提供參考。

抗血小板藥物作為預(yù)防血栓的重要藥物，已廣泛用于臨床，心肌梗死患者無論是否行冠狀動(dòng)脈重建治療均需要終身服用抗血小板藥物[8-9]。而他汀類藥物[10]、β-受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑等藥物預(yù)防冠狀動(dòng)脈事件的效果也較理想[11-12]。因此，按時(shí)按量服用上述藥物可促進(jìn)患者康復(fù)，對(duì)AMI的治療及控制具有積極作用。但由于患者與醫(yī)生缺乏交流、對(duì)病情認(rèn)識(shí)不足、患者和家屬對(duì)病情不夠重視、患者對(duì)醫(yī)務(wù)人員不信任及治療方案復(fù)雜等原因?qū)е禄颊咴和庵委熞缽男圆頪13]，而院外治療依從性差可直接影響患者的預(yù)后。本研究結(jié)果顯示，存活組患者院外治療依從性良好者所占比例高于死亡組，且院外治療依從性良好是AMI患者長期預(yù)后的保護(hù)因素。因此，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)加強(qiáng)與患者溝通，消除患者的不信任，提高患者的院外治療依從性，進(jìn)而達(dá)到促進(jìn)患者康復(fù)的目的。

有研究顯示，治療依從性差可導(dǎo)致疾病不能根治、患者生存質(zhì)量下降，病情惡化甚至危及患者生命；疾病復(fù)發(fā)或惡化可增加患者痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)；而良好的治療依從性可以使患者保持良好的精神狀態(tài)，提高生存質(zhì)量[14]。本研究結(jié)果顯示，A組患者生理領(lǐng)域、心理領(lǐng)域、社會(huì)關(guān)系領(lǐng)域、環(huán)境領(lǐng)域及總的感覺評(píng)分高于B組，與上述研究結(jié)果相一致。分析原因主要為院外治療依從性良好的患者能保持良好的生活習(xí)慣，恢復(fù)較快，進(jìn)而提高生存質(zhì)量。

綜上所述，院外治療依從性良好是AMI患者長期預(yù)后的保護(hù)因素，且院外治療依從性良好的AMI患者生存質(zhì)量較高。因此，臨床上應(yīng)加強(qiáng)對(duì)患者用藥依從性的教育、簡化治療方案、開展藥學(xué)服務(wù)，使患者形成長期遵醫(yī)囑服藥的良好習(xí)慣，進(jìn)而改善患者生存質(zhì)量、提高患者長期預(yù)后。

【編后語】

本研究結(jié)果顯示，院外治療依從性良好是急性心肌梗死患者(AMI)長期預(yù)后的保護(hù)因素，且院外治療依從性良好的AMI患者生存質(zhì)量較高，這對(duì)于臨床積極改善AMI患者院外治療依從性等具有一定指導(dǎo)價(jià)值。但本研究為回顧性研究，存在一定程度的回憶偏倚，因此結(jié)果結(jié)論還需大樣本量前瞻性研究進(jìn)一步證實(shí)。

作者貢獻(xiàn)：張?jiān)哼M(jìn)行資料收集整理、撰寫論文、成文并對(duì)文章負(fù)責(zé)；王麗麗進(jìn)行數(shù)據(jù)分析、評(píng)估、資料收集；宋小青進(jìn)行質(zhì)量控制及審校。

本文無利益沖突。

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(本文編輯：謝武英)

Impact of Outside-hospital Treatment Compliance on Long-term Prognosis and Quality of Life of Patients with Acute Myocardial Infarction

ZHANGYuan1，SONGXiao-qing1，WANGLi-li2

1.DepartmentofGerontology，NorthHospitalofXi′an，Xi′an710043，China2.DepartmentofCardiology，NorthHospitalofXi′an，Xi′an710043，China

Objective To explore the impact of outside-hospital treatment compliance on long-term prognosis and quality of life of patients with acute myocardial infarction(AMI).Methods A total of 526 patients with AMI were selected in North Hospital of Xi′an from June 2008 to June 2011，and their clinical data was retrospectively analyzed，including heavy smoking rate，heavy drinking rate，incidence of hypertension，diabetes and hyperlipemia，and outside-hospital treatment compliance；all of the patients were followed up for 5 years，until to June 2016.Influencing factors of long-term prognosis of patients with AMI were analyzed by multivariate Cox regression analysis，and WHOQOL-BREF score were compared in patients with different outside-hospital treatment compliance.Results A total of 23 cases loss to follow-up，a total of 46 died due to non-cardiac causes，thus a total of 457 cases completed the follow-up，the 5-year survival rate was 68.0%(311/457).All of the 457 cases were divided into survival group(n=311)and death group(n=146)according to the prognosis，into A group(with good outside-hospital treatment compliance，n=381)and B group(with poor outside-hospital treatment compliance，n=76).No statistically significant differences of heavy smoking rate，heavy drinking rate or incidence of hyperlipemia was found between survival group and death group(P>0.05)；incidence of hypertension and diabetes of survival group was statistically significantly lower than that of control group，respectively，while proportion of patients with good outside-hospital treatment compliance of survival group was statistically significantly higher than that of control group(P<0.05).Multivariate Cox regression analysis results showed that，hypertension〔RR=1.583，95%CI(1.114，2.254)〕 was independent risk factor of long-term prognosis of patients with AMI，while good outside-hospital treatment compliance 〔RR=0.234，95%CI(0.323，0.643)〕 was the independent protective factor(P<0.05).Physical domain score，psychological domain score，social relation domain score，environmental domain score and overall sensory score of A group were statistically significantly higher than those of B group(P<0.05).Conclusion Good outside-hospital treatment compliance is the independent protective factor of long-term prognosis of patients with AMI，meanwhile quality of life of AMI patients with good outside-hospital treatment compliance is relatively high.

Myocardial infarction；Treatment compliance；Prognosis；Quality of life

R 542.22

A

10.3969/j.issn.1008-5971.2017.02.008

2016-11-26；

2017-02-16)

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1.710043陜西省西安市北方醫(yī)院老年病科 2.710043陜西省西安市北方醫(yī)院心內(nèi)科