中老年急性腦梗死患者出血性轉化的危險因素研究

張曉峰

·論著·

中老年急性腦梗死患者出血性轉化的危險因素研究

張曉峰

目的 探討中老年急性腦梗死患者出血性轉化的危險因素。方法 選取2011年9月—2016年3月長安醫院收治的中老年急性腦梗死患者277例，根據出血性轉化發生情況分為出血性轉化組51例和非出血性轉化組226例。收集所有患者臨床資料(包括性別、年齡、吸煙史、酗酒史、高血壓病史、糖尿病病史、高脂血癥病史、心房顫動病史、梗死面積、溶栓治療及抗凝治療情況)，分析中老年急性腦梗死患者出血性轉化的危險因素。結果 兩組患者性別、年齡、吸煙史陽性率比較，差異無統計學意義(P>0.05)；出血性轉化組患者酗酒史、高血壓病史、糖尿病病史、高脂血癥病史、心房顫動病史陽性率及大面積梗死者所占比例、接受溶栓或抗凝治療者所占比例高于非出血性轉化組(P<0.05)。多因素Logistic回歸分析結果顯示，高血壓病史〔OR=2.028，95%CI(1.193，2.208)〕、糖尿病病史〔OR=2.117，95%CI(1.033，3.287)〕、高脂血癥病史〔OR=2.274，95%CI(1.085，4.033)〕、心房顫動病史〔OR=1.545，95%CI(1.974，2.296)〕、大面積梗死〔OR=2.479，95%CI(1.338，3.075)〕、溶栓治療〔OR=3.103，95%CI(1.184，3.922)〕、抗凝治療〔OR=1.348，95%CI(1.842，3.681)〕是中老年急性腦梗死患者出血性轉化的危險因素(P<0.05)。結論 高血壓病史、糖尿病病史、高脂血癥病史、心房顫動病史、大面積梗死、溶栓治療和抗凝治療是中老年急性腦梗死患者出血性轉化的危險因素，臨床應針對上述危險因素采用相應干預措施。

腦梗死；出血性轉化；危險因素

急性腦梗死是臨床常見病、多發病，中老年人群高發，部分急性腦梗死患者會繼發梗死灶內出血，即出血性轉化[1]，其中溶栓后出血性轉化多發生于溶栓完成即刻或24 h以內，患者多表現為病情迅速惡化，嚴重時可導致死亡[2]；重型出血性轉化相對少見，多發生在腦梗死后3 d內，患者多表現為原有癥狀突然加重或出現意識障礙、瞳孔改變及腦疝形成等，部分患者伴有消化道出血、中樞性高熱等，嚴重時亦可導致死亡。目前，急性腦梗死患者出血性轉化發生率不詳，但由于重型出血性轉化危險性較高，因此逐漸受到臨床重視。本研究旨在探討中老年急性腦梗死患者出血性轉化的危險因素，以期為臨床有效防治出血性轉化提供參考，現報道如下。

1 對象與方法

1.1 納入與排除標準 納入標準：(1)年齡45～82歲；(2)符合全國第四屆腦血管病學術會議制定的腦梗死診斷標準；(3)經顱腦MRI或CT檢查確診；(4)發病時間<15 d。排除標準：(1)存在凝血功能異常患者；(2)合并其他臟器功能異常或其他系統嚴重疾病患者；(3)經影像學檢查證實為腦出血患者；(4)發病前存在神經功能缺損或生活不能自理患者；(5)精神異常患者。

1.2 研究對象 選取2011年9月—2016年3月長安醫院收治的中老年急性腦梗死患者277例，根據出血性轉化發生情況分為出血性轉化組51例和非出血性轉化組226例。

1.3 方法 收集所有患者臨床資料，包括性別、年齡、吸煙史、酗酒史、高血壓病史、糖尿病病史、高脂血癥病史、心房顫動病史、梗死面積、溶栓治療及抗凝治療情況。

1.4 相關定義 吸煙：吸煙>5支/d，持續吸煙時間>2年；酗酒：長期飲用白酒，持續飲酒時間>5年；高血壓：有明確高血壓病史或入院后血壓>140/90 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)；糖尿病的診斷參照世界衛生組織(WHO)1999年頒布的糖尿病診斷標準；高脂血癥：總膽固醇>6.24 mmol/L或三酰甘油>1.82 mmol/L或低密度脂蛋白>3.60 mmol/L；心房顫動的診斷參照2011年美國心臟病學會基金會(ACCF)、美國心臟學會(AHA)及美國心律協會(HRS)聯合發布的《心房顫動指南》中心房顫動診斷標準；梗死面積：≤1.5 cm2為小面積梗死，介于1.6～3.0 cm2且累及1個解剖部位的小血管供血區為中面積梗死，>3.0 cm2且累及≥2個解剖部位的大血管供血區為大面積梗死。

1.5 統計學方法 采用SPSS 18.0統計學軟件進行數據處理，計數資料采用χ2檢驗；中老年急性腦梗死患者出血性轉化的危險因素分析采用多因素Logistic回歸分析。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 單因素分析 兩組患者性別、年齡、吸煙史陽性率比較，差異無統計學意義(P>0.05)；出血性轉化組患者酗酒史、高血壓病史、糖尿病病史、高脂血癥病史、心房顫動病史陽性率及大面積梗死者所占比例、接受溶栓或抗凝治療者所占比例高于非出血性轉化組，差異有統計學意義(P<0.05，見表1)。

2.2 多因素Logistic回歸分析 以單因素分析中差異有統計學意義的指標為自變量，以出血性轉化(變量賦值見表2)為因變量進行多因素Logistic回歸分析，結果顯示，高血壓病史、糖尿病病史、高脂血癥病史、心房顫動病史、大面積梗死、溶栓治療、抗凝治療是中老年急性腦梗死患者出血性轉化的危險因素(P<0.05，見表3)。

表2 變量賦值

表1 中老年急性腦梗死患者出血性轉化危險因素的單因素分析

表3 中老年急性腦梗死患者出血性轉化危險因素的多因素Logistic回歸分析

Table 3 Multivariate Logistic regression analysis on influencing factors of hemorrhagic transformation in middle aged and elderly patients with acute cerebral infarction

變量βSEWaldχ2值dfP值OR(95%CI)酗酒史028702031998101271736(0894，2394)高血壓病史071803325288100332028(1193，2208)糖尿病病史11890228183721<00012117(1033，3287)高脂血癥病史028300768379100172274(1085，4033)心房顫動病史054800429139100241545(1974，2296)大面積梗死07330262126421<00012479(1338，3075)溶栓治療0299039111883100133103(1184，3922)抗凝治療1322042820047100251348(1842，3681)

3 討論

出血性轉化是急性腦梗死患者嚴重并發癥之一，多發生于急性腦梗死后2周內，可導致患者死亡風險明顯升高[3]。關于急性腦梗死患者出血性轉化發生機制目前臨床比較公認的有以下兩種：(1)高血壓。收縮壓>165 mm Hg時急性腦梗死患者溶栓后出血性轉化發生風險增加25%，而高灌注綜合征是導致出血性轉化的重要原因。(2)血-腦脊液屏障受損。基質金屬蛋白酶(MMPs)是含Zn2+的肽鏈內切酶，可降解細胞外基質成分；組織纖溶酶原激活物(t-PA)是一種絲氨酸蛋白酶，可參與降解血栓中纖維蛋白及激活MMP級聯反應，從而引發出血性轉化。此外，閉塞的腦動脈在早期開通后會因腦水腫壓迫所致靜脈回流障礙而引起血流淤滯、毛細血管破裂等，最終導致出血性轉化；局部腦組織供血不足、血-腦脊液屏障完整性遭破壞等可引起微血管內皮出現白細胞黏附受體，造成血管通透性增加及梗死區血流再灌注或側支循環形成，血液從受損血管壁滲出，最終導致出血性轉化[4]。同時，隨著梗死面積增大，急性腦梗死患者腦組織缺血、缺氧程度加重，可引發大面積腦水腫并對水腫周圍毛細血管造成壓迫，進而導致血液淤滯、血管壁完整性被破壞[5]，出血性轉化發生風險升高。

本研究單因素分析結果顯示，兩組患者性別、年齡、吸煙史陽性率間無差異，而出血性轉化組患者酗酒史、高血壓病史、糖尿病病史、高脂血癥病史、心房顫動病史陽性率及大面積梗死者所占比例、接受溶栓或抗凝治療者所占比例高于非出血性轉化組；多因素Logistic回歸分析結果顯示，高血壓病史、糖尿病病史、高脂血癥病史、心房顫動病史、大面積梗死、溶栓治療和抗凝治療為中老年急性腦梗死患者出血性轉化的危險因素，與既往文獻報道相符[6-7]。

血壓是腦血流的重要影響因素，急性腦梗死患者由于繼發局部腦水腫而導致腦血管阻力增高，機體為了維持腦組織正常灌注而需代償性升高血壓，但由于急性腦梗死患者部分腦動脈壁已變性、壞死，難以承受增高的壓力，因此出血性轉化風險[8]；此外，高血壓患者動脈壁本身就存在不同程度損傷，缺血狀態下更易出現上述病理改變。糖尿病患者由于血糖升高而導致動脈壁缺氧及血管內壁損傷，易出現變性、壞死，出現急性腦梗死時易導致毛細血管破裂、出血[9]；同時，血糖升高易導致急性腦梗死患者梗死面積擴大，增加出血性轉化發生風險[10]。研究表明，膽固醇水平升高會增加血管平滑肌細胞膜通透性，導致血管內皮細胞損傷及出血性轉化發生風險升高[11]。心房顫動易導致栓子突然脫落、栓塞腦動脈而導致相應供血區腦組織急性缺血、血管痙攣、血管壁損傷及缺血范圍增大，進而導致滲漏性出血，增加出血性轉化發生風險[12]。

目前，溶栓治療和抗凝治療是臨床治療急性腦梗死的常用手段，但溶栓治療后缺血-再灌注損傷的發生可導致活性氧釋放增加及基質金屬蛋白酶9(MMP-9)激活，造成血管基底膜降解增多[13-14]，從而引發出血性轉化；缺血-再灌注損傷時間越長，出血性轉化發生風險越高。研究表明，抗凝藥物可導致急性腦梗死患者凝血功能異常，出血性轉化發生風險升高[15-16]。

綜上所述，高血壓病史、糖尿病病史、高脂血癥病史、心房顫動病史、大面積梗死、溶栓治療和抗凝治療是中老年急性腦梗死患者出血性轉化的危險因素，對于存在上述危險因素的患者，臨床應注意復查顱腦CT或MRI，及時采取有效預防措施或調整治療方案，以減少出血性轉化的發生。但本研究樣本量較小且為單中心研究，存在一定局限性，研究結果尚需擴大樣本量進一步證實。

本文無利益沖突。

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(本文編輯：李潔晨)

Risk Factors of Hemorrhagic Transformation in Middle Aged and Elderly Patients with Acute Cerebral Infarction

ZHANGXiao-feng

DepartmentofNeurology，Chang′anHospitalofXi′an，Xi′an710018，China

Objective To investigate the risk factors of hemorrhagic transformation in middle aged and elderly patients with acute cerebral infarction.Methods A total of 277 middle aged and elderly patients with acute cerebral infarction were selected in Chang′an Hospital of Xi′an from September 2011 to March 2016，and they were divided into A group(complicated with hemorrhagic transformation，n=51)and B group(did not complicate with hemorrhagic transformation，n=226) according to the incidence of hemorrhagic transformation.Clinical data of the two groups were collected，including gender，age，smoking history，drinking history，hypertension history，diabetes history，hyperlipidaemia history，atrial fibrillation history，infarction area，

thrombolytic therapy or not，received anticoagulant therapy or not，and risk factors of hemorrhagic transformation in middle aged and elderly patients with acute cerebral infarction were analyzed.Results No statistically significant differences of gender，age or positive rate of smoking history was found between the two groups(P>0.05)；positive rates of drinking history，hypertension history，diabetes history，hyperlipidaemia history and atrial fibrillation history，percentage of large-area cerebral infarction，percentage of patients received thrombolytic therapy and anticoagulant therapy of A group were statistically significantly higher than those of B group(P<0.05).Multivariate Logistic regression analysis results showed that，hypertension history〔OR=2.028，95%CI(1.193，2.208)〕，diabetes history〔OR=2.117，95%CI(1.033，3.287)〕，hyperlipidaemia history〔OR=2.274，95%CI(1.085，4.033)〕，atrial fibrillation history〔OR=1.545，95%CI(1.974，2.296)〕，large-area cerebral infarction〔OR=2.479，95%CI(1.338，3.075)〕，thrombolytic therapy〔OR=3.103，95%CI(1.184，3.922)〕and anticoagulant therapy〔OR=1.348，95%CI(1.842，3.681)〕were risk factors of hemorrhagic transformation in middle aged and elderly patients with acute cerebral infarction(P<0.05).Conclusion Hypertension history，diabetes history，hyperlipidaemia history，atrial fibrillation history，large-area cerebral infarction，thrombolytic therapy and anticoagulant therapy are risk factors of hemorrhagic transformation in middle aged and elderly patients with acute cerebral infarction，which should take targeted interventions.

Brain infarction；Hemorrhagic transformation；Risk factors

R 743.33 R 722.151

A

10.3969/j.issn.1008-5971.2017.02.010

2016-11-07；

2017-01-20)

張曉峰.中老年急性腦梗死患者出血性轉化的危險因素研究[J].實用心腦肺血管病雜志，2017，25(2)：38-41.[www.syxnf.net]

ZHANG X F.Risk factors of hemorrhagic transformation in middle aged and elderly patients with acute cerebral infarction[J].Practical Journal of Cardiac Cerebral Pneumal and Vascular Disease，2017，25(2)：38-41.

710018陜西省西安市，長安醫院神經內科