糖尿病腎病病人自體動靜脈內(nèi)瘺血流動力學改變的研究

宋 利，符 霞，田秀蘭，趙立艷，楊珠英，鐘 咪，全梓林，葉智明

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糖尿病腎病病人自體動靜脈內(nèi)瘺血流動力學改變的研究

宋 利，符 霞，田秀蘭，趙立艷，楊珠英，鐘 咪，全梓林，葉智明

[目的]探討糖尿病腎病與非糖尿病腎病病人自體動靜脈內(nèi)瘺在血流動力學方面是否有差異。[方法]采用橫斷面調(diào)查研究設(shè)計，自2016年7月—8月對采用自體動靜脈內(nèi)瘺為血管通路的139例維持性血液透析病人進行彩色多普勒超聲檢查，采用二維超聲模式順序探查內(nèi)瘺吻合橈動脈近心端1 cm處及吻合靜脈距吻合口1 cm、5 cm、10 cm處的血管內(nèi)徑、皮下深度，同時測量穿刺部位血管是否存在狹窄或閉塞等。[結(jié)果]糖尿病組吻合口內(nèi)徑、吻合動脈近心端內(nèi)徑、吻合靜脈距吻合口1 cm、5 cm處的血管內(nèi)徑及吻合動脈近心端血流量顯著低于非糖尿病組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05);不同性別中糖尿病組吻合動脈近心端內(nèi)徑均顯著小于非糖尿病組(P<0.05或P<0.01)；選擇繩梯式穿刺的糖尿病組吻合口內(nèi)徑和吻合動脈近心端內(nèi)徑均顯著低于非糖尿病組(P<0.05或P<0.01)；年齡<65歲的糖尿病組吻合口內(nèi)徑和吻合動脈近心端內(nèi)徑均顯著低于非糖尿病組(P<0.05或P<0.01)。[結(jié)論]糖尿病腎病病人動靜脈內(nèi)瘺在血流動力學方面與非糖尿病病人存在差異。在血管通路維護和監(jiān)測方面，需要加強糖尿病腎病病人內(nèi)瘺吻合口內(nèi)徑和吻合動脈近心端內(nèi)徑和血流動力學變化監(jiān)測，關(guān)注穿刺部位血管內(nèi)徑及狹窄程度，特別對扣眼穿刺的透析病人。

動靜脈內(nèi)瘺；血液透析；扣眼穿刺；糖尿病腎病；血流動力學；超聲檢查

自體動靜脈內(nèi)瘺是維持血液透析病人最佳的血管通路，使用自體動靜脈內(nèi)瘺的透析病人生存時間明顯高于其他血管通路[1]。研究顯示自體動靜脈內(nèi)瘺1年通暢率為60%～65%[2-3]，引起內(nèi)瘺失功的因素較為復(fù)雜，常見原因包括糖尿病、年齡、性別、剪切力改變、瘺管狹窄、血栓形成、內(nèi)膜增生和血管鈣化等[4-5]。臨床上常用的內(nèi)瘺功能評估方法有物理檢查、超聲稀釋法、彩色多普勒超聲檢查、血管造影等[6]，其中超聲檢查不僅可以發(fā)現(xiàn)血管形態(tài)上病變，還可以測量內(nèi)瘺血管的內(nèi)徑、皮下深度、血管狹窄程度、吻合動-靜脈的血流速度和流量等血流動力學參數(shù)。內(nèi)瘺術(shù)后靜脈對動脈環(huán)境的適應(yīng)過程稱作“靜脈動脈化”，該過程主要是平滑肌細胞和細胞外基質(zhì)沉積于血管內(nèi)膜層[7]。內(nèi)瘺成熟過程中高剪切力誘導(dǎo)的血管重塑可以引起內(nèi)膜增生，進而導(dǎo)致血管狹窄發(fā)生[8-10]。本研究從血流動力學角度探討糖尿病腎病與非糖尿病腎病病人動靜脈內(nèi)瘺是否存在差異，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 對象 采用橫斷面調(diào)查研究方法，自2016年7月—2016年8月對廣東省人民醫(yī)院血液凈化中心采用腕部自體動靜脈內(nèi)瘺為血管通路的139例維持性血液透析病人進行彩色多普勒超聲檢查。納入標準：自體動靜脈內(nèi)瘺采用腕部橈動脈-頭靜脈或橈動脈-貴要靜脈，吻合方式為端側(cè)吻合；自體動靜脈內(nèi)瘺使用時間大于1個月；自體動靜脈內(nèi)瘺可以滿足透析時血流量180 mL/min～250 mL/min要求，至少完成3次透析；每周透析3次，每次透析3.5 h～4.0 h；簽署知情同意書并取得病人及家屬同意。排除標準：未簽署知情同意書；自體動靜脈內(nèi)瘺不成熟(不能滿足透析時血流量150 mL/min要求，不能完成3次透析)；自體動靜脈內(nèi)瘺使用時間不足1個月。

1.2 彩色多普勒超聲檢查方法 彩色多普勒超聲儀采用中國北京東方惠爾圖像技術(shù)公司生產(chǎn)的Lambda P9彩色多普勒超聲儀及5 MHz～12 MHz的線陣探頭，將超聲檢查數(shù)據(jù)錄入到數(shù)據(jù)庫并分析。檢查時病人取平臥位，充分暴露內(nèi)瘺側(cè)上肢。采用二維超聲模式順序探查內(nèi)瘺吻合橈動脈近心端1 cm處及吻合靜脈距吻合口1 cm、5 cm、10 cm處的血管內(nèi)徑，同時測量穿刺部位血管是否存在狹窄或閉塞，觀察血管內(nèi)壁是否光滑、是否有血管鈣化。采用彩色多普勒模式，將取樣容積調(diào)至1 mm并置于血管腔中央，保持血流與多普勒超聲波夾角<60°，記錄5個心動周期以上的穩(wěn)定的頻譜并測量血流動力學參數(shù)，參數(shù)包括：收縮期最高流速(peak systolic velocity， PSV)、舒張期最低流速(end-diastolic velocity， EDV)、平均流速(mean velocity， Vm)、阻力指數(shù)(resistance index，RI)、血管內(nèi)徑(vessel diameter， VD)、血流量(blood flow volume， BFV)、皮下深度(depth under skin， DUS)、血管壁壓力(vessel wall pressure，VWP)。RI=(PSV-EDV)/PSV，血管狹窄百分比(%)=狹窄處血管最小內(nèi)徑/狹窄病變前1 cm處血管內(nèi)徑×100%。血管剪切力(wall shear stress， WSS)、計算采用Poiseuille計算方程，WSS=0.03×4×BFV/60×π×VD3，其中0.03為血液黏滯度。血流量根據(jù)超聲儀自帶的軟件包測量，上述數(shù)值均連續(xù)測量3次取平均值，所有數(shù)據(jù)測量在病人透析開始前進行。

1.3 資料收集 包括：病人一般人口學資料，是否合并糖尿病，穿刺方式，透析年限，血管通路使用時間(月)，彩色多普勒超聲測量結(jié)果，抽血檢驗血紅蛋白、甲狀旁腺激素、白蛋白、鈣磷乘積。

1.4 資料分析 主要觀察指標為糖尿病組與非糖尿病組自體動靜脈內(nèi)瘺超聲測量血流動力學指標，次要觀察指標為自體動靜脈內(nèi)瘺并發(fā)癥(包括吻合口血管鈣化和穿刺部位狹窄)。

2 結(jié)果

自2016年7月—2016年8月共納入139例病人，年齡57.3歲±15.2歲(21歲～86歲)，平均透析時間34.0月(13.0月～80.0月)，血管通路平均使用時間27.5月(6.4月～70.1月)，其中男37例(26.6%)，糖尿病腎病23例(16.5%)，繩梯式穿刺116例(83.5%)。糖尿病組與非糖尿病組病人年齡、性別、穿刺方式的選擇上存在明顯差異，糖尿病組以男性高齡病人為主，穿刺方式以扣眼穿刺為主。同時糖尿病組在吻合口內(nèi)徑、吻合動脈近心端內(nèi)徑、吻合靜脈距吻合口1 cm、5 cm處的血管內(nèi)徑及吻合動脈近心端血流量方面顯著低于非糖尿病組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，詳見表1。亞組分析顯示：不同性別組中糖尿病組吻合動脈近心端內(nèi)徑均顯著低于非糖尿病組(P<0.05或P<0.01)；選擇繩梯式穿刺的糖尿病組吻合口內(nèi)徑和吻合動脈近心端內(nèi)徑均顯著低于非糖尿病組(P<0.05或P<0.01)；年齡<65歲的糖尿病組吻合口內(nèi)徑和吻合動脈近心端內(nèi)徑均顯著低于非糖尿病組(P<0.05或P<0.01)，而吻合靜脈距吻合口1 cm處血管剪切力明顯大于非糖尿病組(P<0.05)。詳見表2。

表1 糖尿病組與非糖尿病組一般資料及動靜脈內(nèi)瘺血管情況比較

表2 不同性別、穿刺方式、年齡組病人動靜脈內(nèi)瘺超聲檢查結(jié)果比較

3 討論

成熟的動靜脈內(nèi)瘺需具備以下特征：自然血流量大于500 mL/min，皮下深度小于0.5 cm，血管內(nèi)徑大于0.5 cm[11]。內(nèi)瘺血流量以超聲稀釋法測量為金標準，但該方法存在自身的不足，需要在透析中進行，動靜脈必須穿刺在同一條血管才能測量內(nèi)瘺流量。目前對內(nèi)瘺術(shù)前血管篩查、術(shù)后內(nèi)瘺成熟程度的評估主要采用彩色多普勒超聲進行檢測，雖然彩色多普勒超聲測量內(nèi)瘺流量誤差大于超聲稀釋法，但其無創(chuàng)性、可重復(fù)性和可視化等優(yōu)點仍然受到廣大臨床醫(yī)護工作者青睞。

糖尿病是引起血液透析病人動靜脈內(nèi)瘺失功的重要原因之一[12-13]。本研究結(jié)果顯示：糖尿病組動靜脈內(nèi)瘺血管內(nèi)徑明顯小于非糖尿病組，吻合口內(nèi)徑分別為0.39 cm(0.34 cm，0.46 cm)和0.45 cm(0.35 cm，0.58cm)，吻合動脈近心端內(nèi)徑分別為0.38cm±0.07 cm和0.48 cm±0.11 cm，吻合靜脈距吻合口1 cm內(nèi)徑分別為0.40 cm(0.33 cm，0.50 cm)和0.45 cm(0.38 cm，0.63 cm)，吻合靜脈距吻合口5 cm處內(nèi)徑分別為0.48 cm(0.40 cm，0.58 cm)和0.66 cm(0.50 cm，0.92 cm)，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。朱勝等[14]研究顯示：動靜脈內(nèi)瘺術(shù)前橈動脈阻力指數(shù)為0.83±0.05，動靜脈內(nèi)瘺術(shù)后阻力指數(shù)降低為0.40±0.09，血流波形有高阻層流變?yōu)榈妥韪咚傩停S著內(nèi)瘺術(shù)后血流動力學改變，橈動脈與頭靜脈逐漸擴張，術(shù)后6周橈動脈內(nèi)徑0.386cm±0.048cm，頭靜脈內(nèi)徑0.577 cm±0.113 cm。糖尿病病人由于血管順應(yīng)性下降，動脈粥樣硬化等并發(fā)癥，造成內(nèi)瘺術(shù)后吻合靜脈血管擴張不良[15]，吻合動脈流量相對不足，容易發(fā)生早期動靜脈內(nèi)瘺失功。本研究提示糖尿病組內(nèi)瘺吻合橈動脈近心端血流量顯著低于非糖尿病組(P=0.036)。

自體動靜脈內(nèi)瘺血管狹窄是常見的并發(fā)癥，也是繼發(fā)血栓形成的重要基礎(chǔ)。如何早期發(fā)現(xiàn)和預(yù)防內(nèi)瘺狹窄的發(fā)生，成為防止內(nèi)瘺失功的首要因素[7]。自體動靜脈內(nèi)瘺狹窄分為4型[16]：Ⅰ型狹窄見于動靜脈吻合口及距吻合口2 cm內(nèi)的靜脈血管；Ⅱ型狹窄位于動靜脈內(nèi)瘺血管穿刺部位；Ⅲ型狹窄見于動靜脈內(nèi)瘺相關(guān)靜脈匯入深靜脈處狹窄，如頭靜脈弓[17]、鎖骨下靜脈匯入無名靜脈處和無名靜脈匯入上腔靜脈處；Ⅳ型見于自體動靜脈內(nèi)瘺吻合動脈的狹窄，吻合動脈近心端流量小于180 mL/min。本研究結(jié)果顯示：糖尿病病人內(nèi)瘺吻合口內(nèi)徑和吻合靜脈距吻合口1 cm處血管內(nèi)徑顯著小于非糖尿病病人，提示糖尿病病人內(nèi)瘺Ⅰ型狹窄發(fā)生風險較高；自體動靜脈內(nèi)瘺吻合靜脈距吻合口5 cm～10 cm處是穿刺常用部位，且糖尿病病人內(nèi)瘺穿刺部位血管內(nèi)徑顯著小于非糖尿病組(P<0.01)，分別為0.51 cm±0.16 cm和0.74 cm±0.32 cm，穿刺部位狹窄百分比分別為(43.0±14.1)%和(38.6±12.9)%，在性別、年齡和穿刺方式亞組分析中糖尿病病人內(nèi)瘺穿刺部位狹窄百分比仍高于非糖尿病組，但差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，可能與樣本量小有關(guān)，提示糖尿病病人內(nèi)瘺Ⅱ型狹窄發(fā)生風險高；本研究還顯示糖尿病組內(nèi)瘺吻合動脈近心端血流量顯著低于非糖尿病組(P=0.036)。

扣眼穿刺是指每次穿刺要求相同的穿刺點、相同的穿刺角度和相同的穿刺深度，即“三同”原則。該方法于1977年由波蘭學者Twardowski首次應(yīng)用于透析病人[18]，隨后Kronung將扣眼穿刺應(yīng)用于居家透析病人[19]。扣眼穿刺可以減少內(nèi)瘺假性動脈瘤的發(fā)生，減輕穿刺時疼痛感。Wong等[20]一項系統(tǒng)評價收集23篇文獻共1 044例病人臨床資料分析顯示扣眼式穿刺與繩梯式穿刺比較病人疼痛評分差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，而扣眼穿刺組感染率顯著高于繩梯式穿刺組。穿刺部位感染是引起血管內(nèi)膜增生的重要刺激[7， 21]，從而繼發(fā)性造成穿刺部位血管狹窄[21]，也是預(yù)防內(nèi)瘺失功的重要方面。本研究結(jié)果顯示：糖尿病病人中扣眼穿刺組、繩梯式穿刺組與非糖尿病組穿刺部位狹窄百分比差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；糖尿病病人中扣眼穿刺組穿刺部位狹窄處最小內(nèi)徑低于繩梯穿刺組，可能由于樣本量小，組間差異無統(tǒng)計學意義(P=0.565)。值得提醒穿刺執(zhí)行和制定者，雖然扣眼穿刺可以減少動脈瘤的形成，但扣眼穿刺增加感染的不足尤其應(yīng)該得到重視。

內(nèi)瘺成熟后反復(fù)的血管穿刺及尿毒癥相關(guān)的內(nèi)皮功能障礙可能加劇扣眼穿刺局部炎癥反應(yīng)。透析時穿刺部位血流動力學發(fā)生改變，由層流變?yōu)榫植客牧鳎羟辛Πl(fā)生改變，從而繼發(fā)性刺激血管內(nèi)膜增生，嚴重時引起血管狹窄發(fā)生[8-10， 22]。本研究顯示糖尿病組病人自體動靜脈內(nèi)瘺距吻合口5 cm處血管剪切力明顯高于非糖尿病病人(P=0.018)，亞組分析顯示:年齡<65歲的病人中，糖尿病組病人自體動靜脈內(nèi)瘺距吻合口1 cm和5 cm處血管剪切力明顯高于非糖尿病病人(P<0.05)，提示糖尿病病人自體動靜脈內(nèi)瘺在流出道1 cm和5 cm處血管擴張欠佳，需要加強該部位內(nèi)瘺功能檢測，早期發(fā)現(xiàn)并及時干預(yù)并發(fā)癥可能有利于延長糖尿病病人內(nèi)瘺使用壽命。對透析病人內(nèi)瘺穿刺方式選擇應(yīng)該個體化，對穿刺困難、血管較深及供穿刺的血管較短的內(nèi)瘺采用扣眼穿刺優(yōu)于區(qū)域穿刺，可以減少動脈瘤形成、穿刺失敗、穿刺部位血腫的發(fā)生率[20]。

4 小結(jié)

綜上所述，糖尿病腎病病人動靜脈內(nèi)瘺在血流動力學方面與非糖尿病病人有明顯差異。在血管通路維護和監(jiān)測方面，需要加強糖尿病腎病病人內(nèi)瘺吻合口內(nèi)徑和吻合動脈近心端內(nèi)徑及血流動力學變化監(jiān)測，關(guān)注穿刺部位血管內(nèi)徑及狹窄程度，特別對扣眼穿刺的透析病人。本研究是橫斷面調(diào)查性研究，樣本量較小，結(jié)論還需要今后前瞻性隨機對照研究證實。

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(本文編輯李亞琴)

Study on hemodynamic changes of autologous arteriovenous fistula in patients with diabetic nephropathy

Song Li，F(xiàn)u Xia，Tian Xiulan，etal

(Guangdong Academy of Medical Sciences,Guangdong General Hospital，Guangdong 510080 China)

Objective:To explore the hemodynamic changes of autologous arteriovenous fistula in patients with or without diabetic nephropathy.Methods:A cross-sectional survey research design was used in this study.A total of 139 patients with maintenance hemodialysis who underwent autologous arteriovenous fistula as vessel access received color Doppler ultrasonic inspection from July to August in 2016.The two-dimensional ultrasound model was used to probe the vascular diameter and subcutaneous depth at 1 cm from fistula proximal anastomosis radial artery，1 cm，5 cm，and 10 cm from anastomotic venous to the anastomotic stoma.The blood vessel in puncture site had stenosis or occlusion or not at the same time.Results:The diameter of the anastomotic stoma，proximal anastomosis artery，at 1 cm and 5 cm from anastomotic vein to the anastomotic stoma and the blood flow of proximal anastomosis artery were significantly lower than those in the non-diabetic group，and the difference was statistically significant (P<0.05).The diameter of proximal anastomosis artery in patients with different genders in diabetic group was lower than that in non-diabetic group (P<0.05 orP<0.01).The diameter of the anastomotic stoma and the proximal anastomosis artery in patients with rope ladder puncture in the diabetic group were significantly smaller than those in the non-diabetic group (P<0.05 orP<0.01).The diameter of the anastomotic stoma and the proximal anastomosis artery in patients over 65 years old in the diabetic group were smaller than those in non-diabetic group (P<0.05 orP<0.01).Conclusion:There were differences in hemodynamic aspect of the autologous arteriovenous fistula between patients with or without diabetic nephropathy.In the vascular access maintenance and monitoring，medical staff should strengthen the monitoring of diameter of the anastomotic stoma and the proximal anastomosis artery and hemodynamic changes in patients with diabetic nephropathy，pay more attention to the vascular diameter in puncture site and the degree of stenosis，especially for hemodialysis patients with buttonhole puncture.

arteriovenous fistula；hemodialysis；buttonhole puncture；diabetic nephropathy；hemodynamics；ultrasonography

廣東省省級科技計劃項目，編號：2015A020210071。

宋利，護師，本科，單位:510080，廣東省醫(yī)學科學院 廣東省人民醫(yī)院；符霞(通訊作者)、田秀蘭、趙立艷、楊珠英、鐘咪、全梓林、葉智明單位:510080，廣東省醫(yī)學科學院 廣東省人民醫(yī)院。

R473.57

A

10.3969/j.issn.1009-6493.2017.13.012

1009-6493(2017)13-1579-05

2016-10-12；

2017-04-16)

引用信息 宋利，符霞，田秀蘭，等.糖尿病腎病病人自體動靜脈內(nèi)瘺血流動力學改變的研究[J].護理研究，2017，31(13)：1579-1583.