生理鹽水代替乙醇皮試消毒液效果的系統(tǒng)評(píng)價(jià)

袁 穎，耿 力

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生理鹽水代替乙醇皮試消毒液效果的系統(tǒng)評(píng)價(jià)

袁 穎，耿 力

[目的]評(píng)價(jià)皮試時(shí)用生理鹽水代替乙醇消毒液的效果。[方法]計(jì)算機(jī)檢索Cochrane Library、中國知網(wǎng)、維普、 萬方、PubMed數(shù)據(jù)資源系統(tǒng)中關(guān)于皮試病人應(yīng)用生理鹽水和乙醇作為皮試消毒液的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(RCTs)，對(duì)納入的RCTs進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)，并提取有效數(shù)據(jù)，采用RevMan 5.3軟件進(jìn)行Meta分析。[結(jié)果]共納入11個(gè)RCT。10項(xiàng)RCT結(jié)果顯示生理鹽水作為皮試擦拭液可降低皮試結(jié)果陽性率[OR=0.43，95%CI(0.23，0.81)，P=0.009]，3項(xiàng)研究表明生理鹽水組較乙醇組皮試假陽性率較低[OR=0.12，95%CI(0.02，0.79)，P=0.03]；3項(xiàng)研究結(jié)果表明生理鹽水與乙醇作為皮試擦拭液，皮試后過敏率無差異[OR=0.80，95%CI(0.37，1.70)，P=0.56]。[結(jié)論]用生理鹽水代替乙醇作為皮試擦拭液可有效降低病人皮試陽性率和假陽性率，且用藥后過敏率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但因納入的研究質(zhì)量不高，生理鹽水代替乙醇作為皮試擦拭液的效果仍需要大樣本高質(zhì)量的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)進(jìn)一步驗(yàn)證。

生理鹽水;乙醇;皮試；皮膚消毒；陽性率；變態(tài)反應(yīng);Meta分析

皮膚變態(tài)反應(yīng)的首要表現(xiàn)為皮膚出現(xiàn)過敏癥狀，而藥物過敏是臨床上最多見的不良反應(yīng)[1]。據(jù)報(bào)道，美國在1999年—2010年因過敏死亡的人數(shù)達(dá)到兩千多人，其中藥物因素比例占大部分[2]。皮膚過敏試驗(yàn)對(duì)降低藥物所致的皮膚過敏反應(yīng)起關(guān)鍵作用，同時(shí)有利于病人的身心健康，并在一定程度上降低了醫(yī)療糾紛的發(fā)生率[3]。臨床上對(duì)皮試前消毒液的選擇不盡統(tǒng)一，使用最廣泛的仍是75%乙醇。然而在已有的報(bào)道中，乙醇作為皮試消毒液導(dǎo)致皮試假陽性率增高的并不少見。而生理鹽水作為一種廉價(jià)、可行的皮試擦拭液為解決這一問題提供了新的途徑。本研究通過系統(tǒng)評(píng)價(jià)方法探討生理鹽水和75%乙醇用于皮試前的消毒效果，為臨床皮試消毒液的選擇提供參考。

1 資料與方法

1.1 檢索策略 本研究檢索了中文/英文公開發(fā)表的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(randomized controlled trial，RCT)。以英文關(guān)鍵詞(sodium chloride solution OR normal saline) AND(skin test)計(jì)算機(jī)檢索Cochrane 圖書館(1999年-2016年)、PubMed。以“酒精(乙醇)、生理鹽水、皮試、陽性率”為中文關(guān)鍵詞計(jì)算機(jī)檢索萬方科技期刊全文數(shù)據(jù)庫、維普中文科技期刊數(shù)據(jù)庫、中國知網(wǎng)數(shù)據(jù)庫。文獻(xiàn)檢索年代自建庫開始至2016年5月。文獻(xiàn)檢索包括4個(gè)步驟：①檢索Cochrane圖書館相關(guān)的系統(tǒng)評(píng)價(jià)/Meta分析；②在PubMed中檢索相關(guān)的原始論文，并對(duì)所查詢到的論文文題、摘要、關(guān)鍵詞以及主題詞進(jìn)行分析，以進(jìn)一步確定文獻(xiàn)檢索的關(guān)鍵詞；③運(yùn)用所有相關(guān)的主題詞和關(guān)鍵詞進(jìn)行相關(guān)數(shù)據(jù)的檢索；④通過檢索到的論文后列出的參考文獻(xiàn)進(jìn)行進(jìn)一步的檢索。

1.2 文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入研究的設(shè)計(jì) 本研究僅納入生理鹽水作為皮試消毒液的隨機(jī)或半隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，是否采用分配隱藏和盲法不限。

1.2.2 納入對(duì)象類型 納入標(biāo)準(zhǔn)：①研究對(duì)象為住院或者門急診需做皮試的院內(nèi)病人，年齡、性別、種族不限。②納入人群均無藥物過敏史。排除標(biāo)準(zhǔn)：①在院外做完皮試后院內(nèi)觀察皮試結(jié)果的病人；②過敏性體質(zhì)病人。

1.2.3 干預(yù)措施 生理鹽水組(試驗(yàn)組)皮試前用生理鹽水同乙醇組(對(duì)照組)相同方法擦拭。自身對(duì)照的干預(yù)措施則在同一病人對(duì)側(cè)手臂用生理鹽水擦拭。1.2.4 對(duì)照措施 乙醇組病人實(shí)施傳統(tǒng)皮試擦拭法，即皮試前用75%乙醇消毒液擦拭，以病人前臂腕橫紋3橫指中央處為注射點(diǎn)，并以此為中心向外順時(shí)針涂擦2次，涂擦直徑為5 cm，有污物者應(yīng)擦拭至干凈為止。

1.3 結(jié)局指標(biāo) 皮試結(jié)果為陽性的人數(shù)占本組總?cè)藬?shù)的比例；皮試后假陽性率；皮試后過敏率。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量的評(píng)價(jià) 納入研究的質(zhì)量根據(jù)Cochrane協(xié)作網(wǎng)2011年更新的5.1.0版手冊(cè)[4]由兩名研究人員進(jìn)行獨(dú)立評(píng)價(jià)。評(píng)價(jià)項(xiàng)目包括隨機(jī)順序的產(chǎn)生、對(duì)隨機(jī)方案的分配隱藏、對(duì)研究對(duì)象及干預(yù)實(shí)施者采取盲法測(cè)量偏倚、對(duì)結(jié)果測(cè)評(píng)者采取盲法失訪偏倚、結(jié)局指標(biāo)數(shù)據(jù)的完整性報(bào)告偏倚、選擇性報(bào)告研究結(jié)果的可能性其他偏倚、其他方面的偏倚來源。評(píng)價(jià)者需要對(duì)每個(gè)項(xiàng)目做出偏倚風(fēng)險(xiǎn)低、偏倚風(fēng)險(xiǎn)高、不清楚的判斷。如果研究完全滿足這些標(biāo)準(zhǔn)，則發(fā)生各種偏倚的可能性小，質(zhì)量等級(jí)為A級(jí)；如果部分滿足這些標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)生偏倚的可能性為中度，質(zhì)量等級(jí)為B級(jí)；如果完全不滿足這些標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)生偏倚的可能性高，質(zhì)量等級(jí)為C級(jí)。獨(dú)立評(píng)價(jià)文獻(xiàn)質(zhì)量后，2人根據(jù)上述評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)每篇文獻(xiàn)的質(zhì)量進(jìn)行討論，達(dá)成共識(shí)后形成最終納入還是剔除該文獻(xiàn)的決定。

1.5 資料提取 提取的資料包括研究設(shè)計(jì)、研究場(chǎng)所、樣本的入選標(biāo)準(zhǔn)和樣本量、抽樣和分組的方法和過程、研究對(duì)象的基本資料、干預(yù)內(nèi)容、觀察時(shí)間、病例流失率和原因、病人的依從性、結(jié)局指標(biāo)中二分類資料的百分比及結(jié)論。

1.6 資料分析 采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的RevMan 5.3軟件進(jìn)行Meta分析。采用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行各研究間的異質(zhì)性檢驗(yàn)(以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義)，并根據(jù)I2判斷異質(zhì)性的大小。若(P≥0.05，I2≤50%)則認(rèn)為各研究間為同質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行合并；若P<0.05，I2>50%，則認(rèn)為各研究間為異質(zhì)性，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行合并，并分析產(chǎn)生異質(zhì)性的原因。計(jì)數(shù)資料采用相對(duì)危險(xiǎn)度(RR)作為效應(yīng)量指標(biāo)，計(jì)數(shù)資料采用加權(quán)均方差(WMD)表示，兩者都給出95%置信區(qū)間(CI)。采用倒漏斗圖檢驗(yàn)是否存在發(fā)表偏倚。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果 初檢出相關(guān)文獻(xiàn)376篇(其中英文49篇，中文327篇)，經(jīng)閱讀文題和摘要后排除與研究目的不相關(guān)的文獻(xiàn)333篇；去除重復(fù)文獻(xiàn)15篇；進(jìn)一步閱讀全文排除非隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)及無對(duì)照組的臨床試驗(yàn)，最終納入11篇[5-15]RCT文獻(xiàn)，涉及9 244例病人。文獻(xiàn)篩選流程圖見圖1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程圖

2.2 納入研究的基本特征和方法學(xué)質(zhì)量 納入的11篇RCT文獻(xiàn)[5-15]均對(duì)兩組病人的性別、年齡、病情等基線資料進(jìn)行了統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。所有研究均未描述具體的隨機(jī)分組方法，納入的所有研究均未描述是否實(shí)施分配隱藏以及是否采用盲法。從分組例數(shù)及結(jié)果統(tǒng)計(jì)例數(shù)分析失訪情況，均無失訪。納入的11篇文獻(xiàn)最終質(zhì)量等級(jí)評(píng)價(jià)均為B級(jí)，質(zhì)量均較差。納入文獻(xiàn)的基本特征見表1，方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)見表2。

表1 11篇文獻(xiàn)納入研究的基本特征

納入研究 樣本量(例) 生理鹽水組乙醇組觀察時(shí)間 干預(yù) 生理鹽水組乙醇組結(jié)局指標(biāo)李麗娜2014[10]20020020min生理鹽水75%乙醇①劉亞蘋2015[6]11011020min生理鹽水75%乙醇①②③賴麗梅2009[11]10010020min生理鹽水75%乙醇①譚曉紅2012[7]30030020min生理鹽水75%乙醇①②③李青2010[9] 10010020min生理鹽水75%乙醇①陳鳳枝2013[5]24024020min生理鹽水75%乙醇①③任美針2007[8]81581520min生理鹽水75%乙醇②吳水梅2011[12]64764720min生理鹽水75%乙醇①王長琴2011[13]858520min生理鹽水75%乙醇①鄧楠2013[14] 505020min生理鹽水75%乙醇①李紅霞2009[15]909020min生理鹽水75%乙醇① 注：①為皮試結(jié)果陽性率，②為皮試結(jié)果假陽性率，③為皮試后過敏率。

表2 11篇納入文獻(xiàn)的方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)

2.3 Meta分析結(jié)果

2.3.1 皮試陽性率 納入的10篇文獻(xiàn)[5-7，9-15]均以皮試結(jié)果陽性率為結(jié)局指標(biāo)進(jìn)行評(píng)價(jià)。異質(zhì)性檢驗(yàn)提示各研究結(jié)果間存在異質(zhì)性(P<0.000 01，I2=86%)，故采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。結(jié)果顯示：采用生理鹽水作為皮試擦拭液降低皮試陽性率效果優(yōu)于傳統(tǒng)的乙醇擦拭法[OR=0.43，95%CI(0.23，0.81)]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.009)，見圖2。

圖2 生理鹽水組與乙醇組皮試結(jié)果陽性率比較的Meta分析結(jié)果

2.3.2 皮試假陽性率 納入的3篇研究[6-8]以皮試結(jié)果假陽性率為結(jié)局指標(biāo)進(jìn)行評(píng)價(jià)，異質(zhì)性檢驗(yàn)提示各研究結(jié)果間存在異質(zhì)性(P=0.000 3，I2=88%)，故采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。結(jié)果顯示：采用生理鹽水作為皮試擦拭液降低皮試假陽性率效果優(yōu)于傳統(tǒng)的乙醇擦拭法[OR=0.12，95%CI(0.02，0.79)]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.03)，見圖3。

圖3 生理鹽水組與乙醇組皮試結(jié)果假陽性率比較的Meta分析結(jié)果

2.3.3 皮膚過敏率 納入的3篇文獻(xiàn)[5-7]以皮試陰性后皮膚過敏率為結(jié)局指標(biāo)進(jìn)行評(píng)價(jià)。異質(zhì)性檢驗(yàn)提示各研究結(jié)果間無統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性(P=0.69，I2=0%)，故采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。結(jié)果顯示：兩組發(fā)生皮膚過敏率的可能性無差異[OR=0.80，95%CI(0.37，1.70)]，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.56)，見圖4。

圖4 生理鹽水組與乙醇組皮膚過敏率比較的Meta分析結(jié)果

2.4 發(fā)表偏倚 本系統(tǒng)評(píng)價(jià)以皮試陽性發(fā)生率為結(jié)局指標(biāo)的10篇文獻(xiàn)觀察發(fā)表偏倚，大部分研究集中于倒漏斗圖中上部，呈不對(duì)稱分布，存在一定發(fā)表偏倚，見圖5。

圖5 以皮試陽性率為結(jié)局指標(biāo)的漏斗圖

3 討論

3.1 納入研究的方法學(xué)質(zhì)量 本研究納入的11篇文獻(xiàn)均未對(duì)隨機(jī)方法和盲法進(jìn)行說明，方法學(xué)質(zhì)量均較低。所有研究均比較了病人的年齡、病情、病種等基線資料，結(jié)果均顯示生理鹽水和乙醇組基線可比(P>0.05)。納入研究結(jié)局指標(biāo)的選擇一致，Meta分析時(shí)各研究間同質(zhì)性較高。

3.2 生理鹽水溶液用于皮試前皮膚擦拭對(duì)病人的積極影響 β-內(nèi)酰胺類如青霉素類抗生素因其有效性和廉價(jià)性在臨床廣泛使用，其導(dǎo)致的急性變態(tài)反應(yīng)因病人年齡而存在差異，成人高于小兒[16]。盡管臨床常用皮試來評(píng)估抗生素的變態(tài)反應(yīng)，然而陰性結(jié)果并不能完全排除變態(tài)反應(yīng)[17]。由Meta分析結(jié)果顯示：相較于傳統(tǒng)的乙醇溶液消毒皮膚，生理鹽水溶液導(dǎo)致的皮試陽性結(jié)果及過敏結(jié)果更低，這可能與生理鹽水對(duì)皮膚無刺激性所致皮試陰性率較高及減少脫敏注射給病人帶來的痛苦有關(guān)[14]。而乙醇對(duì)皮膚特別是小兒皮膚刺激性較大，皮試皮丘紅暈過多，造成假陽性率高[18]。用滅菌生理鹽水或者75%乙醇溶液擦拭皮試時(shí)，均以穿刺點(diǎn)為中心，向外旋轉(zhuǎn)擦拭，擦拭直徑大于5 cm，然后用1 mL無菌注射器、4號(hào)半針頭，取皮試液0.1 mL，針尖斜面向上與皮膚呈5°角進(jìn)針，固定針?biāo)ǎ谱⑺幰?.1mL，使局部皮膚隆起一皮丘，20 min后觀察皮試結(jié)果。這一對(duì)照試驗(yàn)在操作步驟和樣本相同的情況下進(jìn)行，發(fā)現(xiàn)生理鹽水組皮試結(jié)果優(yōu)于乙醇組，且生理鹽水方便易取，成本較低，適合臨床廣泛使用。

3.3 納入研究本身和本系統(tǒng)評(píng)價(jià)的局限性以及對(duì)未來研究的啟示 國內(nèi)有關(guān)皮試消毒液種類的文獻(xiàn)以生理鹽水和乙醇居多，目前缺少系統(tǒng)的綜合評(píng)價(jià)。本系統(tǒng)評(píng)價(jià)納入研究在樣本和方法學(xué)上存在異質(zhì)性，研究對(duì)樣本的年齡層次不盡相同，隨機(jī)分組方法上不具體，這些是導(dǎo)致臨床異質(zhì)性的可能原因。同時(shí)由于只檢索了公開發(fā)表的中英文文獻(xiàn)，可能存在文獻(xiàn)收錄不全。

生理鹽水溶液作為皮試擦拭液在降低皮試陽性率及過敏率方面的效果已得到初步肯定，建議今后的研究應(yīng)進(jìn)一步開展皮試病人假陽性、脫敏效果與病人滿意度的研究，規(guī)范干預(yù)措施(皮試時(shí)間、觀察時(shí)間、皮試液量、脫敏時(shí)間等)，對(duì)小兒病人減少皮試液量的注入量，提高小兒的依從性，并進(jìn)一步降低其對(duì)皮試假陽性率結(jié)果的影響，減少反復(fù)注射給病人帶來的痛苦，進(jìn)一步改善護(hù)患關(guān)系。

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(本文編輯李亞琴)

Effect of normal saline instead of ethanol skin disinfectant: a systematic review

Yuan Ying，Geng Li

(Medical School of Yangtze University，Hubei 434000 China)

Objective:To evaluate the effect of normal saline instead of ethanol disinfectant in the skin test.Methods:Randomized controlled trials (RCTs) on using normal saline as skin disinfectant instead of ethanol in skin test were searched among Cochrane Library，Chinese Journal of Biotechnology，VIPs，Wan Fang，PubMed Data Resource System.The quality evaluation of RCTs was carried out and valid data was extracted.RevMan 5.3 software was used for meta-analysis.Results:A total of 11 RCTs were included.Results of 10 RCTs showed that normal saline as skin disinfectant could reduce the positive rate of skin test results[OR=0.43，95%CI(0.23，0.81)，P=0.009].3 studies showed that the false positive rate of normal saline group was lower than that in ethanol group [OR=0.12，95%CI(0.02，0.79)，P=0.03].3 studies showed that sensitivity after skin test had no differences between the normal saline group and ethanol group [OR=0.80，95%CI(0.37，1.70)，P=0.56].Conclusion:Normal saline instead of ethanol as skin disinfectant could effectively reduce the positive rate and false positive rate of skin test，and there was no statistically significant difference in allergic rate after treatment.However，since the quality of the included studies was not good，the effect of normal saline instead of ethanol as skin disinfectant still required a large sample of high quality randomized controlled trials to further verify.

normal saline；ethanol；skin test；skin disinfection；positive rate；allergic reaction；Meta-analysis

袁穎，護(hù)師，碩士研究生在讀，單位：434000，長江大學(xué)醫(yī)學(xué)院；耿力單位:430000，華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院。

R47

A

10.3969/j.issn.1009-6493.2017.13.016

1009-6493(2017)13-1595-04

2016-06-27；

2017-04-16)

引用信息 袁穎，耿力.生理鹽水代替乙醇皮試消毒液效果的系統(tǒng)評(píng)價(jià)[J].護(hù)理研究，2017，31(13)：1595-1598.