ICU護士對誤吸的認知現狀調查研究

譚廟琴，梁 麗，羅冬華，洪 婧，李燕惠，范 丹，孫丹燕，張欽締，張曉梅

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ICU護士對誤吸的認知現狀調查研究

譚廟琴，梁 麗，羅冬華，洪 婧，李燕惠，范 丹，孫丹燕，張欽締，張曉梅

[目的]調查ICU護士對誤吸的認識狀況。[方法]采用自行設計的調查問卷對廣州市7所三級甲等醫院的100名綜合ICU護士進行調查，分析ICU護士對誤吸認知現狀，采用SPSS 19.0統計軟件進行統計分析。[結果]ICU護士對誤吸的高危因素如藥物鎮靜、意識不清、胃殘余量的認知率分別為71%、83%、74%；而對留置胃管、氣管切開和機械通氣、食管括約肌松弛、暫停營養泵的認知率分別為52%、61%、40%、35%，有86%的科室有誤吸處理流程，有88%的科室有誤吸相關培訓，80%以上的ICU護士掌握預防誤吸的護理措施；但對檢測胃殘留間隔時間、留置胃管的長度、腸內營養期間翻身需抬高床頭的預防措施的掌握率較低，分別為68%，60%，19%。[結論]ICU護士仍需要加強誤吸相關知識的培訓，尤其預防護理措施。

誤吸；ICU；護士；認識率；危險因素；預防措施

誤吸是指進食或非進食時，在吞咽過程中有數量不等的液體或固體的食物、分泌物、血液等進入聲門以下的呼吸道的過程。誤吸根據癥狀分顯性誤吸與隱性誤吸。顯性誤吸是指誤吸后病人即刻出現刺激性嗆咳、氣促甚至發紺、窒息等表現；而不伴咳嗽的誤吸則稱隱性誤吸。國外文獻報道誤吸發生率為22%～88%[1-2]，其中隱性誤吸發生率為20%～72%[3-4]。而國內相關文獻報道住院病人誤吸發生率為14.57%[5]。誤吸可導致急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)，一旦形成ARDS，病人的病死率在40%～50%[6]。隱性誤吸常伴隨著更高的肺炎風險，這可能與隱性誤吸病人缺乏咳嗽反射有關。此外，缺乏咳嗽反射容易被臨床吞咽功能檢查所漏診，這也是隱性誤吸病人肺炎高發的原因之一[7]。誤吸的危險因素主要有：①年齡，年齡越大，誤吸風險越高[8]；②疾病，如心腦血管病、老年癡呆、意識障礙、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病等疾病較其他疾病病人更容易發生誤吸[2， 9-11]；③治療，如人工氣道與機械通氣、留置胃管、腸內營養、制酸藥物及鎮靜藥物的使用等[12-16]；④護理，如操作安全意識、人工氣道的管理、腸內營養的管理、吸痰時機等[17-18]。ICU病人病情危重，多種誤吸高危因素同時并存，是誤吸的高危人群。護士在臨床工作中與病人接觸最多，能全面了解病人的各個危險因素，及時發現病人病情變化。因此，ICU護士對誤吸的認知狀況、態度以及采取的相關護理行為對病人的安全管理極為重要。本研究旨在調查ICU護士對誤吸危險因素的認識狀況及相關干預護理行為，根據調查結果對存在問題進行分析并提出針對性的干預對策，以提高ICU護士對預防誤吸相關知識的認知度，規范其相關護理行為，提高臨床護理質量，降低誤吸發生率。

1 對象與方法

表1 7所三級甲等醫院ICU護士一般狀況(n=100)

2 結果

2.1 綜合ICU護士對誤吸的認識狀況 在誤吸危險因素的認知方面，ICU護士對誤吸危險因素中藥物鎮靜、意識不清和胃殘余量認識比較清晰，認知率分別為71%、83%和74%。但對留置胃管、氣管切開和機械通氣、食管括約肌松弛及暫停營養泵注的時機高危因素認知不足，認知率分別為52%、61%、40%和35%。多數醫院均有發生誤吸的處理流程和相關培訓，但對誤吸風險的評估有待加強，僅有51%的護士進行過誤吸風險評估。在預防誤吸護理措施的認知方面，多數ICU護士對于護理操作安全意識方面如人工氣道的管理、定時監測氣囊壓力、胃管及腸內營養的體位管理、監測胃殘余量等預防誤吸護理措施認知清晰，各項認識率可達80%以上，但只有19%的護士認為腸內營養期間為病人翻身時搖低床頭不低于10°。詳見表2。

表2 7所三級甲等醫院ICU護士對誤吸的認知狀況

2.2 不同職稱護士對誤吸危險因素的認知比較 不同職稱護士對誤吸危險因素的認知得分存在差異(F=50.746，P=0.000)。護士、護師、主管護師之間進行兩兩比較，差異均有統計學意義(P<0.05)，見表3。提示職稱越高的護士，對誤吸的危險因素認識更清晰，這主要與護士的臨床經驗積累有關。

表3 不同職稱護士對誤吸危險因素認知得分比較

3 討論

誤吸被認為是導致ICU病人延長住院時間、增加病死率的主要原因之一，輕則導致吸入性肺炎，重則直接導致窒息和死亡[6]。如何減少誤吸的發生成為各級ICU醫護人員所面臨的共同難題。誤吸是多因素共同參與、共同作用的結果，誤吸的危險因素中，年齡、疾病和治療等因素常常無法控制或者可控制的程度較小；因此，預防誤吸的重點是提高護理質量。

3.1 ICU護士對誤吸危險因素的認知現狀 本調查結果顯示：ICU護士對誤吸危險因素有所掌握，但掌握不夠全面。如對藥物鎮靜、意識不清和胃殘余量這幾個誤吸危險因素認識比較清晰，認知率分別為71%、83%和74%。但對留置胃管、氣管切開和機械通氣、食管括約肌松弛及暫停營養泵注的時機等高危因素認知不足。留置胃管使病人原有的消化道生理環境改變：一方面，胃管的刺激使呼吸道和口腔分泌物增加；另一方面，留置胃管使食管相對關閉不全，胃內容物易反流至口咽部經氣管而誤吸入肺；同時，胃管的留置更進一步減弱了咽反射。因此，留置胃管使吸入性肺炎的發生率大大增加。但本研究中，僅52%護士能夠認識到該高危因素。氣管切開使正常氣道的保護作用減弱甚至消失；而呼吸機的正壓通氣，使得腹壓升高，更容易發生反流。在歐美國家，機械通氣病人呼吸機相關性肺炎的發生率為6%～30%，病死率為20%～50%[19-20]。此次調查發現：7所醫院ICU護士對該危險因素的認知同樣不足，認知率僅61%，對食管括約肌松弛的認知率更低(40%)。食管括約肌松弛使得食管的抗反流屏障減弱，病人平臥時，胃內容物可通過松弛的食管括約肌反流進入食管，刺激食道并可誘發病人咳嗽，食糜通過咳嗽誤吸入肺，從而導致吸入性肺炎。這也是ICU護士通常采用抬高床頭30°～45°，以減少病人誤吸的原因之一。

3.2 誤吸與胃殘余量之間也有一定的相關性 Mc Clave等[21]研究認為胃殘余量預測誤吸風險的有效性較差，胃殘余量同誤吸無明顯線性相關，但仍有顯著的正相關關系，提示定時監測胃殘余量仍然是非常必要的。目前國內各醫院監測胃殘余量較一致的觀點是：當胃殘余量<200 mL時，可維持原有的腸內營養泵輸注速度；當胃殘余量≥200 mL時，應當暫停腸內營養或者減慢輸注速度。本次研究調查的ICU護士中，有74%的護士認識到胃殘余量≥150 mL是誤吸的高危因素。在腸內營養期間，當病人需要轉運、翻身、叩背等改變體位或進行人工氣道的建立、纖維支氣管鏡檢查、吸痰等操作刺激病人引起咳嗽、甚至引起嘔吐，在一定程度上增加了誤吸的發生，均需暫停腸內營養泵注，必要時抽空胃殘余量，避免誤吸。然而僅有35%的護士能夠掌握暫停腸內營養泵注的時機，這提示ICU護士雖然能夠認識到胃殘余量的危險性，但在病人體位發生變化或進行可能刺激到病人引起咳嗽、嘔吐等操作時(如翻身、建立人工氣道、吸痰等)卻不能有效地實施減少誤吸的措施(暫停營養泵)。由此可見，ICU護士的總體認知率呈中等偏上，但尚有待提高，需針對消化系統相關解剖、病理、生理及暫停腸內營養時機進行專題培訓。

3.3 誤吸篩查能夠減少誤吸的發生率 美國圣路易斯大學護理學院Metheny等[1]通過建立誤吸風險降低方案(aspiration risk-reduction protocol，ARRP)，使綜合ICU病人誤吸發生率從88%降低至39%，吸入性肺炎發生率從48%降低至19%，提示規范化的高級護理方案在控制誤吸和誤吸相關的吸入性肺炎中的重要作用。本調查結果提示：有86%科室有發生誤吸處理流程，說明誤吸問題已引起臨床醫護人員的關注。肖倩等[22]的研究中也指出：誤吸逐漸引起國內有關研究人員的關注和重視，國內誤吸研究呈加速發展的趨勢。但本研究調查發現，仍有一半(49%)的護士沒有誤吸風險評估的意識。蔡辛培等[18]調查也發現：93.5%的ICU護士會對高危病人或全部病人采取誤吸風險的評估，但是尚無統一的誤吸篩查方案以及預防誤吸操作指南。本研究結果同此研究結果比較相差較大，可能因為蔡辛培等的研究對象為一所醫院的神經科ICU護士，研究對象單一，便于集中培訓，因此該研究中，護士對誤吸的認識及風險評估比本組護士高。本研究調查還發現：雖然多家醫院有誤吸發生后的處理流程及培訓，卻近一半的科室無誤吸前風險評估，提示目前多家醫院的ICU仍處于被動處理誤吸，而不能主動積極有效地預防誤吸。

3.4 ICU護士對預防誤吸護理措施的認知現狀 多數ICU護士對于護理操作安全意識方面如人工氣道的管理、胃管的管理、腸內營養的管理、吸痰時機等預防誤吸護理措施認知清晰，總體認識率可達80%及以上，但對留置胃管方法及測量胃殘余量間隔時間的認識上仍有不足。體位護理干預可減少病人胃食管反流后誤吸，能有效防止胃內容物逆流入食管的功能下降，明顯降低胃內細菌的逆向培植[14， 23]。王銀云等[24]對誤吸與體位的關系做了Meta分析，結果提示抬高床頭(>30°)可減少反流、誤吸和肺炎的發生率。本研究中，84%的ICU護士能認識到胃腸營養期間需抬高床頭，然而只有19%的護士意識到在持續腸內營養期間病人翻身、叩背時床頭不低于10°。提示多數ICU護士能認識到體位管理對預防誤吸發生的重要性，但對體位管理具體細節把握不到位。

4 小結

本調查結果顯示：目前廣州市7所醫院ICU護士對誤吸的總體認知良好，但仍掌握不夠全面，低年資護士對誤吸的認知更有待于提高，各醫院雖然都有進行相關的培訓，但均較片面，以點帶面，不夠系統，培訓形式較單一，主要以授課為主。針對此研究結果，科室應成立誤吸預防護理小組，由高年資護士擔任護理骨干，制定系統的誤吸相關培訓計劃，從消化系統相關解剖、病理生理及誤吸的預防、處理等進行系統培訓，培訓形式多樣化，開展課堂培訓、床邊教學、個案分析、實戰演練、微信技術等形式進行分層級培訓，尤其是低年資護士的培訓，在臨床工作中實行新老搭配的工作模式，一對一帶教，培訓內容均納入考核，考核形式多樣化，如試卷考核、現場提問、隨機提問等，提高ICU護士預防誤吸相關知識的認知率。制定科學化、標準化、規范化護理質量評價標準，將誤吸發生率納入專科護理質量評價指標，由護理組長及護士長質控，觀察護士的護理行為，在實踐中查看誤吸預防在臨床中的落實情況，以及根據實際情況給予相應的指導，填寫質控本，與績效掛鉤，提高ICU護士預防誤吸的依從性。目前國內外仍無統一有效的誤吸風險評估表。深入研究誤吸的發生機制和誘發因素，尋找簡便有效的篩查及診斷誤吸的方法和預防護理措施，建立并推廣適合我國國情的規范的誤吸管理制度、流程和指南，以避免或延緩吸入性肺損傷的發生，是未來的研究重點。

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(本文編輯李亞琴)

Investigation on cognitive status quo of ICU nurses on aspiration ICU nurses

Tan Miaoqin，Liang Li，Luo Donghua，etal

(Nanfang Hospital，Southern Medical University，Guangdong 510515 China)

廣東省省級科技計劃項目，編號：2014A020212542。

譚廟琴，護師，本科，單位：510515，南方醫科大學南方醫院；梁麗、羅冬華、洪婧、李燕惠、范丹、孫丹燕、張欽締、張曉梅(通訊作者)單位：510515，南方醫科大學南方醫院。

R197.323

A

10.3969/j.issn.1009-6493.2017.13.023

1009-6493(2017)13-1617-04

2016-04-04；

2017-04-15)

引用信息 譚廟琴，梁麗，羅冬華，等.ICU護士對誤吸的認知現狀調查研究[J].護理研究，2017，31(13)：1617-1620.