從循證視角調查臨床血標本保存及運送的現狀

楊若雪，周 芬

?

從循證視角調查臨床血標本保存及運送的現狀

楊若雪，周 芬

[目的]調查臨床血標本保存及運送實踐現狀。[方法]采用自行設計的問卷對北京、天津、廣州地區的8所醫院225名臨床護士進行血標本保存及運送實踐調查。[結果]血標本保存、運送環節的選擇存在多樣性，在血標本暫存溫度、時間及放置方式上，90%以上護士的操作得到現有證據的支持，不到10%送檢人員的選擇有循證證據支持；血標本保存運送培訓率不到60%，循證指南的應用極低。[結論]臨床中要重視血標本的保存運送，進一步規范血標本保存運送流程，加強相關培訓，從而保證獲得準確可靠的實驗室結果。

護士；血標本；保存；運送；循證實踐；現狀

血標本保存與運送的質量是實驗前質量的重要部分，因保存或運送不當而致血標本質量無法滿足檢驗要求的情況并非少見，有研究發現：檢驗前對血標本處置不當的發生率較高，可達46.0%～68.2%[1]，甚至可高達71%[2]。前期研究和多年的臨床經驗均發現臨床護士過于關注血標本的采集，而比較容易忽視保存、運送的環節。根據循證護理理念，臨床實踐中的操作要求遵循現有的最佳證據，因同一護理環節不同的操作措施，可能會導致其結果的不確定性，因此科研工作者也日益關注存在差異的臨床護理操作措施。那么，血標本的保存、運送在真實的臨床實踐中究竟是如何進行？是否存在關鍵措施操作的較大差異？如果存在，這些操作又是否為現有證據所支持？這些問題值得研究人員深思。本研究對臨床一線血標本保存和運送的實踐現狀進行調查，為循證護理的開展提供參考。現將結果報道如下。

1 對象與方法

1.1 調查對象 采用方便取樣法，選取北京、天津、廣州地區的8所醫院的臨床護士為研究對象。納入標準：工作年限在1年以上的臨床護士。排除標準：管理崗位、供應科、門診護士。

1.2 調查工具 采用自行設計的調查問卷，在訪談的基礎上，查閱文獻并結合臨床實踐，由4名護士長和4名臨床經驗豐富的護士審核，先在小范圍預調查后修訂定稿。問卷內容包括3部分：①護士的一般資料，包括年齡、性別、所在科室、最高學歷、職務、職稱、從事一線護理工作的年齡；②血標本保存和運送情況，共計8個問題；③血標本保存和運送的相關培訓、指南和操作流程的應用情況。

1.3 調查方法 采用不記名問卷調查法，由護理部統一組織，統一指導語，但不引導回答，要求護士獨立填寫，統一收回。本調查通過了北京中醫藥大學倫理委員會的審查，審查批號為2015BZHYLLL0407。本研究共發放問卷250份，回收227份，其中無效問卷2份，有效問卷225份，有效回收率為90.0%。

1.4 統計學方法 問卷回收后，專人檢查問卷的完整性。采用SPSS 20.0統計軟件進行數據錄入和分析處理，主要采用率和百分比進行統計描述，應用χ2檢驗進行統計推斷，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 調查對象的一般資料 225名護士中，男4名，女221名；年齡20歲～55歲(30.2歲±7.0歲)；專科103名，本科114名，碩士研究生及以上8名；工作5年以下106名，5年以上119名；護士83名，護師96名，主管護師及以上46名。

2.2 血標本保存及運送現狀(見表1)

表1 血標本保存和運送各實施環節的現狀(n=225)

2.3 血標本保存、運送的培訓率及操作流程的使用 急重癥與非急重癥科室的動脈血氣標本保存和運送培訓率差異有統計學意義(P<0.05)，見表2。血標本保存和運送的操作流程見表3。

表2 不同科室的血標本保存和運送培訓率(n=225) %

表3 血標本保存和運送的操作流程(n=225) 人(%)

2.4 指南的使用情況 僅有3名護士填寫了指南，分別是某醫院發布的《護理路徑》、北京市中醫管理局發布的《北京市中醫機構護理工作質量標準》、某醫院的《針刺傷處理流程》。

3 討論

本研究對象來自綜合醫院、中醫醫院、專科醫院等多種類型的醫院，涉及內科、外科、婦科、急重癥等20多個科室，覆蓋范圍廣。因此，本調查結果可能具有一定的代表性。

3.1 血標本保存、運送的關鍵步驟雖存在差異但相對集中 采血后，血細胞易發生損傷和破壞，導致實驗結果的偏差[3]。因此，采血后的保存、運送是實驗前質量控制的重要環節。但在臨床實踐中，護士大多重視采集而忽視保存、運送中存在的問題，使血標本保存和運送成為實驗前質量控制的最薄弱環節。通過查閱文獻、前期訪談及臨床經驗的總結，確定血標本保存運送共有8個關鍵環節。對已采血的試管放置地點及血液標本的暫存時間及溫度的處理上，調查對象給出的答案多達5種。提示保存運送所涉及的8個關鍵環節，依研究對象所在科室的實際做法存在多樣性。分析其可能原因：①臨床護士對上述環節的正確做法存在認識的不同；②臨床護士認為多種做法均合理，但具體原因尚需進一步調查方可定論。

3.2 與現有證據對比，血標本保存和運送差異性較小，但仍有不足

3.2.1 在血標本暫存時間、溫度方面，大多數護士的操作得到現有證據的支持 在血標本保存時間方面，有研究結論得出血標本的放置時間超過2 h的血糖、二氧化碳結合力、總膽固醇等結果有統計學意義[4-5]。本調查中，9.7%的護士報告其保存血標本的時間在2 h以上。而關于一般靜脈血標本的保存溫度，有研究證據建議：對于超過2 h尚未送檢的標本，應置于4 ℃的環境下保存[6]。本調查中，90.7%的護士選擇了上述研究建議的做法。但血培養標本的保存溫度選擇較分散，仍有部分護士選擇采血后直接放在冰箱里或室溫中。查閱文獻發現：尚無關于血培養標本保存溫度的研究報道。基于此，研究者認為對于保存環節中的暫存時間及溫度，臨床實踐操作與研究證據的推薦做法一致，保證了血標本保存關鍵環節的科學性。同時，值得注意的是，仍有近一成護士采取了其他的方法，也提示臨床中血標本的保存方面仍然存在一定的變異性。

3.2.2 大多數護士選擇有證據支持的血標本放置方式 本調查顯示:91.6%護士選擇直立放置血標本。李雪梅[7]研究發現：相同時間內，垂直放置的標本血糖比水平放置下降緩慢，在1 h后差異有統計學意義。可能原因是：臨床對于血標本的管理越來越規范，多數科室使用試管架統一管理血標本，能減少血標本的晃動，從而降低發生溶血的概率，保證了檢驗結果的準確可靠。

3.2.3 選擇指南支持的送檢人員送檢血標本率較低 國外的循證護理實踐指南指出：護工運送標本的溶血率是檢驗科人員的8.7倍[8]。本調查結果顯示：僅有4.9%的血標本由檢驗科人員運送，超過一半的血標本由非醫護專業人員送檢，如護工和運送公司人員。但在臨床實踐中，檢驗科人員的工作繁重，每天需要接收整個醫院的常規檢查項目，且人員有限，承擔整個醫院的標本運送可能存在現實問題。而非醫護專業人員未接受系統的醫學知識培訓，對影響血標本質量的因素缺乏了解，也不夠重視運送過程中的注意事項，在運送過程中有可能發生血標本被日光照射、震蕩、動脈血氣標本密封不嚴等情況，從而導致實驗室檢查結果不準確，影響醫生對病人病情的判斷。

3.3 血標本保存和運送相關培訓存在不足 本調查結果顯示：第一，血標本保存和運送的培訓率、操作流程使用率不足60%。提示臨床護士培訓率并不高，其可能與臨床工作量大，或血標本保存、運送未受到重視有關。第二，操作流程以文字說明為主。第三，經比較急重癥與非急重癥科室的動脈血氣標本保存和運送培訓率差異有統計學意義，其可能原因為，急重癥科室收治的病人病情嚴重、復雜且變化快，大多有呼吸、循環障礙，相比普通科室，動脈血氣標本的采集更頻繁，對護士的專業知識、技能要求更高，因而科室對此方面的培訓較為重視。基于上述結果和可能原因，建議臨床完善培訓內容，保證培訓時間，探索合理的培訓模式和更為多樣的培訓方法。

3.4 相關指南少且使用率極低 國內臨床護理實踐指南中關于血標本保存、運送僅提到“標本采集后盡快送檢，送檢過程中避免過度震蕩”[9]。WHO采血指南指出：將血標本放在試管架上或有填充物的支架上，避免運輸過程中發生試管破裂[10]。均未對保存運送的溫度、時間、放置方式、運送人員等詳細說明。本調查也顯示，科室指南的使用率極低。225名護士中只有3名護士作答，且《北京市中醫機構護理工作質量標準》《護理路徑》及《針刺傷處理流程》都不是基于證據的指南，可見臨床護士對循證護理實踐的認識尚有較大距離，甚至于對指南和具有指導性的操作流程都未能區分開來。

4 小結

血標本的保存和運送作為實驗前質量的重要環節，對檢測結果有著很大的影響。本研究調查分析了8所醫院不同科室的225名臨床一線護士臨床實踐中血液標本保存和運送現狀，研究表明血標本保存運送環節的選擇存在多樣性，與現有證據對比發現，血標本放置方式、保存溫度和時間的差異性較小，運送人員的專業性有待提高；保存和運送的培訓率不足，且內容不夠豐富；相關指南臨床應用率極低。但由于本研究樣本量不足、選項設置過細，因此不適宜做統計推斷。但本研究可作為血標本保存和運送實踐現狀的探索性研究，希望今后在循證護理實踐的指導下，以本研究所發現的臨床實踐差異作為出發點，開展更嚴謹、可靠的原始研究，以更好地指導臨床實踐。

[1] Plebani M.Errors in clinical laboratories or errors in laboratory medicine[J].Clin Chem Lab Med，2006，44(7):750-759.

[2] Astion ML，Shojania KG，Hamill TR，etal.Classifying laboratory incident reports to identify problems that jeopardize patient safety[J].Am J Clin Pathol，2003，120(1):18-26.

[3] 榮桂蓉.血標本采集與運送的質量控制現狀[J].中華護理雜志，2008，43(7):645-647.

[4] 賈利軍.空腹靜脈血標本放置時間對常規生化檢驗結果的影響[J].檢驗醫學與臨床，2011，8(6):719-720.

[5] 孫衛民.標本放置時間對常規生化指標的影響與臨床可接受性評價[J].檢驗醫學與臨床，2014，11(13):1810-1815.

[6] 艾衛軍.全血標本保存時間和溫度對血常規檢測結果的影響分析[J].國際檢驗醫學雜志，2015，36(9):1293-1296.

[7] 李雪梅.評估標本運送模式對血鉀與血糖檢測結果的影響[J].實用醫技雜志，2012，19(10):1013-101.

[8] Emergency Nursing Resources Development Committee.Clinical Practice Guideline:prevention of blood specimen hemolysis in peripherally-collected venous specimens full version[EB/OL].(2012-10-01)[2016-04-18].http://www.guideline.gov.

[9] 中華人民共和國衛生部.臨床護理實踐指南(2011版)[M].北京：人民軍醫出版社，2011：1.

[10] World Health Organization.WHO guidelines on drawing blood:best practices in phlebotomy[EB/OL].[2016-04-18].http:/www.guideline.gov.

(本文編輯李亞琴)

Status quo of preservation and delivery of clinical blood samples from the evidence-based perspective

Yang Ruoxue，Zhou Fen

(School of Nursing，Beijing University of Chinese Medicine，Beijing 100102 China)

北京市教育委員會北京高校青年英才計劃項目，編號：YETP0796。

楊若雪，本科，單位：100102，北京中醫藥大學護理學院；周芬(通訊作者)單位：100102，北京中醫藥大學護理學院。

R472

B

10.3969/j.issn.1009-6493.2017.13.031

1009-6493(2017)13-1636-03

2016-06-18；

2017-04-16)

引用信息 楊若雪，周芬.從循證視角調查臨床血標本保存及運送的現狀[J].護理研究，2017，31(13)：1636-1638.