板房社區高血壓病人自我管理干預效果研究

宋媛媛，毛永香，王文秀，楊冬菊，蔣曉蓮

?

板房社區高血壓病人自我管理干預效果研究

宋媛媛，毛永香，王文秀，楊冬菊，蔣曉蓮

[目的]觀察自我管理干預對板房社區高血壓病人干預的效果。[方法]在四川省都江堰兩個地震災區板房社區中選取符合納入及排除標準的高血壓病人204例，隨機抽取一個社區設為試驗組(103例)，另一個社區設為對照組(101例)，對照組實施常規社區健康管理，試驗組在此基礎上進行系統的板房社區高血壓自我管理干預，觀察干預前后兩組病人高血壓自我管理行為、血壓和衛生服務利用情況。[結果]試驗組社區高血壓病人自我管理行為總分及各維度得分，除吸煙行為外，其余均高于對照組(P<0.05)；試驗組收縮壓控制幅度優于對照組(P<0.05)；兩組就醫次數、急診就診次數差異無統計學意義(P>0.05)。[結論]自我管理干預能提高板房社區高血壓病人自我管理行為，降低其收縮壓，在提高衛生服務利用方面效果有待進一步研究證實。

高血壓；自我管理；健康教育；地震；板房；血壓；行為控制

2008年5月12日14點28分四川省汶川發生8.0級大地震。地震后房屋遭到嚴重破壞，上百萬人無家可歸，在社會各界人士幫助下，災區居民聚居在板房等臨時安置點，但由于人口密集、衛生條件差，居民的健康狀況倍受關注。2008年9月開始，我校護理學院與香港理工大學護理學院聯合開展了災后行動研究項目，對都江堰聚源和向峨兩個板房社區1 200多名居民進行健康狀況調查，結果顯示：影響板房居民健康的前5類疾病中，高血壓居首位。中國疾病預防控制中心在《汶川地震災后過渡期疾病預防與控制工作技術指導意見》中指出：親歷地震災害、親友喪失、目睹死亡等可能對災區居民的心理造成影響，災后人群離開自己熟悉的生活環境，居住在空間狹小、冬冷夏熱、生活設施不齊全的板房，加之生活方式發生巨大變化，都可能影響災區居民健康信息的獲取和健康行為的采納，進而影響其對自身疾病的有效管理。因此，提高其對自身疾病的管理能力變得尤為重要。然而，目前針對受災人群中慢性病病人的相關研究，特別是慢性病自我管理的研究尚屬空白。基于以上情況，本研究以社區為單位，對板房社區高血壓居民實施高血壓自我管理干預，驗證其對自我管理行為、血壓水平及衛生服務利用度的影響。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2009年7月—11月四川省都江堰兩個板房社區(聚源社區和向峨社區)的高血壓人群。納入標準：①在板房社區居住且符合高血壓診斷標準[非藥物狀態下，非同日、3次靜息收縮壓≥140 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)和(或)舒張壓≥90 mmHg]的居民；②研究對象同意參加研究。排除標準：①口頭或書面交流障礙者；②有精神疾病者。通過抽簽確定試驗組社區和對照組社區。按兩樣本均數比較，樣本含量估計公式[1]：N=[2(μ0.05+μ0.20)σ/δ]2，其中，N為兩觀察組樣本量合計，μα為檢驗水準α所對應的μ值，μβ為Ⅱ型錯誤的概率β相應的μ值，σ為總體標準差，δ為專業上認為有意義的差值。取雙側α=0.05，β=0.20。根據預實驗及相關文獻[2-6]資料估算σ=1.53，δ=0.67，帶入上式計算得N≈164，考慮到樣本丟失的情況，增加20%樣本，總例數為196人，每組至少98人。

1.2 干預方法 對照組接受社區常規健康管理，試驗組在此基礎上增加以下內容：

1.2.1 高血壓健康教育手冊 在廣泛復習文獻及綜述的基礎上，依據健康信念模式設計，包括高血壓危險因素、癥狀、危害性、健康教育4部分知識。經四川大學華西醫院心內科(4名)及護理教育(1名)5位專家評定，具有良好的內容效度。

1.2.2 講座 將研究對象分為9組，即9個小班，每班10人～12人，每班共講4次，每次30 min～60 min，間隔3 d。第1次、第2次課主要講解高血壓自我健康管理知識；第3次、第4次課主要講解高血壓自我健康管理技巧并制定行動計劃，該部分內容在傅東波等[7]制訂的高血壓自我管理指南與孫寧玲[8]編制的中國高血壓患者自我管理標準手冊的基礎上修改而成。授課前，提前發放高血壓健康教育手冊及高血壓自我管理教育資料進行預習。

1.2.3 座談 講座結束后，研究對象按自愿分組原則，每組5人～10人，討論對授課內容的感受、對日常生活習慣與不良生活方式的反思、自我管理經驗、實施行為改變可能遇到的困難和問題等。

1.2.4 自我管理日記 包括高血壓自我管理行動計劃表和行動計劃實施記錄表兩部分。干預對象通過實施自己參與制定的行動計劃、自評實施情況，主動進行自我反思、自我反饋與強化，在實踐過程中鞏固自我管理知識與技能，逐漸提高自我管理能力。

1.2.5 隨訪 隨訪總時間為3周，原則上每周1次，對個別自我管理問題和困難較大的研究對象，根據需要增加隨訪次數。隨訪時，主要了解干預對象高血壓自我管理行動計劃的實施與自評情況，并及時調整其中不恰當的自我管理行動計劃，強化高血壓自我管理知識與技能，培養自我管理信心與能力。此外，進行適當的生活參與和心理疏導，幫助干預對象主動發現問題，有效利用自我管理中的有利條件、克服不利條件，提高自我管理效果。

1.2.6 暢通溝通方式 建立電話聯系卡片，便于研究對象遇到困難、疑問隨時咨詢。

1.3 評價工具及評價指標 干預前(T0)、干預結束后1周(T1)、干預結束后2個月(T2)應用評價工具收集高血壓病人的相關指標數據。①高血壓自我管理行為問卷：在“慢性病病人自我管理行為測量表”[9-10]的基礎上修改、補充，包括生活方式(鍛煉行為、飲食行為、控制體重行為、控制情緒行為、吸煙行為)、服藥、監測血壓和與醫生交流4個維度，共19個條目。采用Likert 5級評分法，總分76分，得分越高說明自我管理行為越好。問卷的內容效度為0.946，Cronbach’s α系數為0.686。②血壓：干預前、干預后1周、干預后2個月用同品牌血壓計為兩組病人測量血壓。③衛生服務利用問卷：測評過去1個月病人看醫生次數、急診就診次數，內容效度為0.9。

1.4 質量控制 ①正式干預前進行預試驗，完善評價工具，調整干預方案；②采用統一的干預流程和教育內容，針對每項干預內容進行試講，并邀請相關專家指導；③收集的數據采用雙人雙機錄入并進行邏輯檢錯，確保數據的準確性。

2 結果

2.1 一般情況 本研究共納入社區高血壓病人204例，其中試驗組103例，對照組101例。兩組均以女性為主，試驗組年齡(65.14±10.21)歲，對照組年齡(66.51±11.74)歲；兩組以高血壓診斷<1年為主(56.3%，38.6%)。干預結束后1周，試驗組失訪2例，對照組失訪1例；干預結束后2個月，試驗組與對照組各失訪1例。兩組病人社會人口學資料比較，除婚姻狀況外，其余差異均無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組高血壓病人一般資料比較 例(%)

2.2 干預前后兩組病人自我管理行為比較 干預前兩組病人自我管理行為及其各維度得分差異均無統計學意義(P>0.05)，見表2；干預后兩組病人自我管理行為總分均提高，且差異有統計學意義(P<0.05)，自我管理行為各維度得分比較，除吸煙行為外，經重復測量方差分析，差異均有統計學意義(P<0.05)，見表3。

表2 干預前兩組病人自我管理行為比較(±s) 分

表3 干預前后自我管理行為各維度及總分比較(±s) 分

2.3 干預前后兩組病人收縮壓和舒張壓比較 干預前兩組病人收縮壓、舒張壓差異無統計學意義(P>0.05)，見表4；干預后試驗組病人在干預期間收縮壓的控制幅度優于對照組(P<0.05)，而舒張壓控制幅度不明顯(P>0.05)，見表5。

表4 干預前兩組病人血壓比較(±s) mmHg

表5 兩組干預前后收縮壓和舒張壓比較(±s) mmHg

2.4 干預前后衛生服務利用度比較 干預前兩組病人就醫次數、急診就診次數差異無統計學意義(P>0.05)，見表6；干預前后兩組病人就醫次數、急診就診次數均降低，經重復測量的方差分析差異無統計學意義(P>0.05)，見表7。

表6 干預前兩組病人衛生服務利用度比較(±s) 次

表7 干預前后兩組病人就醫情況比較(±s)

3 討論

3.1 自我管理干預可改善板房社區高血壓居民自我管理行為 健康教育的核心是行為改變，自我管理以研究對象為中心，強調個體主觀能動性的發揮，并在此基礎上應用認知、行為策略對自身的思想、行為、情緒等進行目標管理[11]，將自我管理與健康教育有機結合產生積極作用[12]。本研究結果顯示：通過自我管理干預后板房社區高血壓居民的行為得到改善。John等[13]的研究顯示自我管理教育能顯著改善心血管疾病病人的健康行為。傅東波等[14]的研究結果顯示干預6個月后高血壓病人的自我管理行為明顯提高。柳勝生等[15]的研究結果提示自我管理干預可改善農村社區高血壓病人的自我管理行為。本組干預對象吸煙行為改變不明顯，可能原因有：①雖然戒煙已成為全球關注的共同話題，但仍未有立竿見影的辦法。對一個成癮的煙民而言，戒煙是件痛苦的事情，需要自身毅力，長期堅持。②戒煙是一個漫長的過程，本研究自我管理干預方案受時間限制，不能長期監督干預對象吸煙行為的改變。③單純健康教育而未結合其他戒煙措施如尼古丁替代療法等，可能對本次干預效果造成影響。

3.2 自我管理干預可有效控制板房社區高血壓居民血壓 本研究結果顯示：自我管理干預方案能降低板房社區高血壓居民的收縮壓水平，而其降低舒張壓的效果有待進一步證實。Warsi等[16](2004年)通過系統評價證實實施自我管理健康教育能有效降低高血壓病人的血壓水平。吳熹等[17]采用隨機對照試驗對131例高血壓病人進行系統的社區健康教育干預，結果顯示試驗組血壓控制率明顯。汪清秀等[18]的研究結果提示積極有效的自我管理可以控制血壓。本組研究對象以50歲～70歲的離退休老人為主，其血壓有著老年性高血壓的特點，即因動脈硬化而出現收縮壓升高，舒張壓正常或下降，因此，不難理解干預后收縮壓降低水平較舒張壓明顯這一結果。

3.3 自我管理干預對提高板房社區高血壓居民衛生服務利用度的效果不明顯 本研究結果顯示：本研究采用的自我管理干預方案對提高板房社區高血壓病人衛生服務利用的效果不能肯定。John等[13]的研究結果顯示自我管理教育能顯著減少心血管病人的住院天數和次數。錢云等[19]的研究結果顯示自我管理教育可減少高血壓病人住院次數和住院天數，但不能降低門診與急診就診次數。本研究自我管理干預方案未能提高高血壓病人衛生服務利用度，分析其原因可能是在干預中對衛生服務利用的強調不夠，有待于在以后的研究中引起特別重視。

目前，針對災后板房社區居民慢性病自我管理的研究尚屬空白，板房居民由于其居住環境的特殊性、可利用資源的局限性、災后心理創傷、生活方式的改變等使得其自我管理、控制血壓的難度增大。本研究結果與普通社區高血壓自我管理干預項目結果一致，均使自我管理水平提高、血壓得以控制，且針對板房社區高血壓病人增加了座談討論及家訪，評估其居住環境、可利用資源，與之共同討論面對特殊環境遇到的困難和解決方法等。本研究采用的干預方法可為其他慢性病病人的社區管理，尤其災區慢性病病人的自我管理提供參考。

[1] 倪宗贊.醫學統計學[M].北京:高等教育出版社，2003:111.

[2] 孫蓉,徐耀初,唐堯,等.揚州市農村社區糖尿病自我管理項目實施效果評價[J].中國全科醫學,2007,10(19):1629-1631.

[3] 傅東波,傅華,Patrick McGowan,等.上海慢性病自我管理項目實施效果評價[J].中國公共衛生,2003,19(2):223-225.

[4] Cappuccio FP,Elliott P,Allender PS,etal.Epidemiologic association between dietary calcium intake and blood pressure:a meta-analysis of published data[J].American Journal of Epidemiology,1995,142(9):935-945.

[5] Rong HU,Shi Y.Study of health education on patients with chronic prostatitis[J].Nursing Journal of Chinese Peoples Liberation Army,2000,17(2):3-5.

[6] 張莉,李紅,張海玲.健康教育對提高老年高血壓患者自我管理能力的研究[J].解放軍護理雜志,2003,20(10):38-39.

[7] 傅東波，傅華.高血壓自我管理指南[M].上海：復旦大學出版社，2003:1-77.

[8] 孫寧玲.中國高血壓患者自我管理標準手冊[M].北京:中國輕工業出版社，2008:24-177.

[9] Lorig K，Sobel D，Stewart A，etal.Evidence suggesting that a chronic disease self-management program can improve health status while reducing hospitalization:a randomized trial[J].Medical Care，1999，37(1)：5-14.

[10] Stanford Patient Education Research Center.Chronic disease self-management program questionnaire code book[D].Stanford：Stanford University，2007:1-14.

[11] Kenneth A，Holroyd TL.Self-management of chronic disease:handbook of clinical interventions and research[M] .Orlando:Academic Press，Inc，1986:1.

[12] 楊廷忠，鄭建中.健康教育理論與方法[M].杭州:浙江大學出版社，2004:35-36.

[13] John RC，WheelerPHD.Can a disease self-management program reduce health care costs[J].Medical Care，2003，41(6):706-715.

[14] 傅東波，丁永明，楊柯君，等.高血壓自我管理健康教育項目效果評價[J].復旦學報(醫學版)，2005，32(3):284-294.

[15] 柳勝生，畢安華，傅東波，等.上海市某農村社區高血壓自我管理健康教育項目效果評價[J].上海預防醫學雜志，2006，18(7):344-346.

[16] Warsi A，Wang PS，Lavalley MP，etal.Self-management education programs in chronic disease:a systematic review and methodological critique of the literature[J].Archives of Internal Medicine，2004，164(8):1641.

[17] 吳熹，李培珍.社區高血壓自我管理和行為干預對高血壓患者生活質量的影響[J].中外健康文摘，2007，4(10):1348-1349.

[18] 汪清秀，孫旭文，石鴻艷，等.知信行模式干預對社區老年高血壓患者自我管理行為的影響[J].護理學雜志，2015，30(1):88-90.

[19] 錢云，董美華，董昀球，等.社區推行慢性病人自我管理課程效果的評估[J].中華疾病控制雜志，2014，18(5):439-442.

(本文編輯李亞琴)

Effect of self-management intervention among hypertension patients in earthquake-stricken communities

Song Yuanyuan，Mao Yongxiang，Wang Wenxiu，etal

(West China Hospital/West China School of Nursing，Sichuan University，Sichuan 610041 China)

宋媛媛，護士，碩士研究生在讀，單位：610041，四川大學華西醫院/華西護理學院；毛永香單位：400016，重慶醫科大學附屬第一醫院；王文秀、楊冬菊、蔣曉蓮(通訊作者)單位：610041，四川大學華西醫院/華西護理學院。

R473.2

B

10.3969/j.issn.1009-6493.2017.13.041

1009-6493(2017)13-1658-04

2016-12-20；

2017-04-16)

引用信息 宋媛媛，毛永香，王文秀，等.板房社區高血壓病人自我管理干預效果研究[J].護理研究，2017，31(13)：1658-1661.