微創(chuàng)經(jīng)皮椎弓根螺釘Sextant內(nèi)固定治療老年骨質(zhì)疏松性脊柱骨折的療效

李 志 沈曉鐘 馬建武 單中書(shū) 曹振宇

(青海省人民醫(yī)院骨科，青海 西寧 810007)

微創(chuàng)經(jīng)皮椎弓根螺釘Sextant內(nèi)固定治療老年骨質(zhì)疏松性脊柱骨折的療效

李 志 沈曉鐘 馬建武 單中書(shū) 曹振宇

(青海省人民醫(yī)院骨科，青海 西寧 810007)

目的 探討微創(chuàng)經(jīng)皮椎弓根螺釘Sextant內(nèi)固定治療老年骨質(zhì)疏松性脊柱骨折(OVF)的療效。方法 67例老年OVF患者根據(jù)其意愿分為Sextant 內(nèi)固定組(n=35)與開(kāi)放內(nèi)固定組(n=32)，均獲隨訪24～48 w，比較兩組圍術(shù)期指標(biāo)及內(nèi)固定前、內(nèi)固定后3 d、24 w的病椎前緣高度比值、后凸Cobb角、矢狀位指數(shù)，并對(duì)比兩組內(nèi)固定前、內(nèi)固定后24 w目測(cè)類比評(píng)分、Oswestry功能障礙指數(shù)(ODI)。結(jié)果 與開(kāi)放內(nèi)固定組相比，Sextant內(nèi)固定組切口長(zhǎng)度、術(shù)中失血量、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間明顯減少(P<0.05)，但術(shù)中X線暴露時(shí)間明顯延長(zhǎng)(P<0.05)。與本組內(nèi)固定前相比，兩組內(nèi)固定后3 d、24 w的病椎前緣高度比值、矢狀位指數(shù)、后凸Cobb角均明顯改善(P<0.05)，而兩組固定后3 d、24 w的各指標(biāo)比較無(wú)明顯差異(P>0.05)；兩組內(nèi)固定后 24 w的目測(cè)類比評(píng)分、ODI均明顯改善(P<0.05)，且Sextant內(nèi)固定組明顯優(yōu)于開(kāi)放內(nèi)固定組(P<0.05)。Sextant內(nèi)固定組術(shù)后并發(fā)癥明顯少于開(kāi)放內(nèi)固定組(P<0.05)。結(jié)論 微創(chuàng)經(jīng)皮椎弓根螺釘Sextant內(nèi)固定是治療老年OVF的一種微創(chuàng)、安全、有效的方法。

椎弓根螺釘；Sextant內(nèi)固定；骨質(zhì)疏松性脊柱骨折；脊柱微創(chuàng)手術(shù)

骨質(zhì)疏松性脊柱骨折(OVF)在老年人群尤其是老年女性中發(fā)病率較高，骨折部位多為髖部、腕部與脊柱。傳統(tǒng)的開(kāi)放性手術(shù)切口大，手術(shù)范圍廣，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，對(duì)椎體附件和周圍組織的破壞大，術(shù)后并發(fā)癥多，患者臥床時(shí)間長(zhǎng)，腰背部僵硬和疼痛明顯，易發(fā)生壓瘡、墜積性肺炎等。Sextant內(nèi)固定微創(chuàng)系統(tǒng)合理的置桿方式大大減少了椎旁肌與神經(jīng)損傷及術(shù)中出血，更有利于患者早期下床鍛煉〔1〕。本研究擬探討經(jīng)皮椎弓根螺釘Sextant內(nèi)固定治療老年OVF的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012年4月至2014年4月青海省人民醫(yī)院收治的67例老年OVF患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥60歲，骨密度檢查證實(shí)為骨質(zhì)疏松，T值<-2.5SD；②單節(jié)段胸腰椎骨折；③無(wú)脊髓神經(jīng)受壓；④無(wú)椎間盤(pán)損傷；⑤無(wú)椎體骨折塊明顯脫位；⑥無(wú)需行椎板減壓；⑦簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①多節(jié)段胸腰椎骨折；②合并嚴(yán)重內(nèi)科疾病或臟器衰竭。根據(jù)患者意愿將其分為Sextant內(nèi)固定組35例和開(kāi)放內(nèi)固定組32例。Sextant內(nèi)固定組男15例，女20例；年齡63～82〔平均(68.42±3.77)〕歲；按照AO分型：A型17例，B型18例。開(kāi)放內(nèi)固定組男10例，女22例；年齡61～84〔平均(69.09±4.01)〕歲；按照AO分型：A型17例，B型15例。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 手術(shù)方法 Sextant內(nèi)固定組：術(shù)前在C形臂X線機(jī)下定位骨折椎體，常規(guī)麻醉，取俯臥位，在術(shù)前定位的標(biāo)記處行橫切口，依次分離皮下組織及筋膜層，插入軟組織擴(kuò)張管，然后將帶有工作套筒的拉鉤置入，經(jīng)工作套管將病椎上、下椎體關(guān)節(jié)突與橫突暴露，直視或 X 線監(jiān)視下從椎弓根外上側(cè)將PAK脊柱穿刺針進(jìn)入椎弓根，然后將內(nèi)芯拔出，在C 形臂機(jī)引導(dǎo)下在病椎上、下位椎雙側(cè)椎弓根置入導(dǎo)絲，攻絲后經(jīng)螺釘延長(zhǎng)桿將Sextant椎弓根螺釘置入。安裝置棒器，然后經(jīng)皮穿刺將連接棒置入，最終鎖緊。相同方法安裝另一側(cè)。透視下復(fù)位滿意后間斷縫合皮下、皮膚。開(kāi)放內(nèi)固定組：常規(guī)麻醉，取俯臥位，在標(biāo)記處行縱切口，逐層分離剝離肌層，顯露棘突及上下關(guān)節(jié)突。以人字嵴定位法，安裝連接棒和椎弓根釘，然后行撐開(kāi)復(fù)位，透視下復(fù)位滿意后關(guān)閉切口。

1.3 觀察指標(biāo) 圍術(shù)期指標(biāo)：觀察兩組切口長(zhǎng)度、術(shù)中X線暴露時(shí)間、術(shù)中失血量、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間。影像學(xué)檢查：隨訪24～48 w，內(nèi)固定前后分別測(cè)量病椎前緣實(shí)際高度、病椎上、下位高度，病椎前緣高度=病椎前緣實(shí)際高度×2/(病椎上位高度+下位高度)×100%；椎體矢狀位后凸Cobb角，即頭側(cè)端椎上緣垂線與尾側(cè)端椎下緣垂線的交角；矢狀位指數(shù)，測(cè)量方法按Farey方法。臨床療效：目測(cè)類比評(píng)分〔2〕：以0～10分表示不同程度的疼痛，0分為無(wú)痛，10分為疼痛最甚。Oswestry功能障礙指數(shù)(ODI)〔3〕：包括疼痛程度、生活自理、步行、坐位、站立、提物、干擾睡眠、社會(huì)生活、性生活、旅游10個(gè)測(cè)評(píng)項(xiàng)目，每項(xiàng)可賦值0～5分，得分越高表示功能障礙的程度越嚴(yán)重。術(shù)后并發(fā)癥：觀察術(shù)后有無(wú)出現(xiàn)切口感染、神經(jīng)刺激征、椎弓根釘松動(dòng)、病椎塌陷等發(fā)生。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS18.0軟件進(jìn)行χ2檢驗(yàn)、t檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1 兩組圍術(shù)期指標(biāo)比較 與開(kāi)放內(nèi)固定組相比，Sextant內(nèi)固定組切口長(zhǎng)度、術(shù)中失血量、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間明顯減少(P<0.05)，但術(shù)中X射線暴露時(shí)間明顯延長(zhǎng)(P<0.05)。見(jiàn)表1。

2.2 兩組內(nèi)固定前后病椎前緣高度比值、后凸Cobb角、矢狀位指數(shù)比較 與本組內(nèi)固定前相比，兩組內(nèi)固定后3 d、24 w的病椎前緣高度比值、矢狀位指數(shù)、后凸Cobb角均明顯改善(P<0.05)；內(nèi)固定后3 d、24 w兩組各指標(biāo)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。

表1 兩組圍術(shù)期指標(biāo)比較±s)

表2 兩組內(nèi)固定前、后病椎前緣高度比值、后凸 Cobb 角、矢狀位指數(shù)比較±s)

與本組內(nèi)固定前比較：1)P<0.05

2.3 兩組內(nèi)固定前、內(nèi)固定后24 w后目測(cè)類比評(píng)分、ODI比較 與本組內(nèi)固定前相比，兩組內(nèi)固定后24 w的目測(cè)類比評(píng)分、ODI均明顯降低(P<0.05)；與開(kāi)放內(nèi)固定組相比，Sextant內(nèi)固定組目測(cè)類比評(píng)分、ODI降低更明顯(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組內(nèi)固定前、內(nèi)固定后24 w后 目測(cè)類比評(píng)分、ODI比較

與本組內(nèi)固定前比較：1)P<0.05；與開(kāi)放內(nèi)固定組比較：2)P<0.05

2.4 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較 Sextant內(nèi)固定組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率(2.86%，1例椎弓根釘松動(dòng))明顯少于開(kāi)放內(nèi)固定組(25.00%，3例椎弓根釘松動(dòng)，4例神經(jīng)刺激征，1例切口感染)(χ2=6.304，P=0.000)。

3 討 論

OVF是骨質(zhì)疏松的一種常見(jiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，多為壓縮性骨折，臨床表現(xiàn)不盡相同，其中30%以上存在長(zhǎng)期頑固的背部疼痛〔4〕。OVF發(fā)生后可采取功能鍛煉墊枕復(fù)位進(jìn)行保守治療，但一般需2個(gè)月以上的臥床，容易引起多種并發(fā)癥。手法復(fù)位往往會(huì)加重疼痛，而且作用力比較單一，無(wú)法滿足不同骨折類型的需求〔5〕。傳統(tǒng)后路椎弓根螺釘固定能夠較好的達(dá)到矯正畸形、維持脊柱穩(wěn)定的目的，但需廣泛剝離椎旁肌肉，對(duì)周圍軟組織的破壞大，可能導(dǎo)致椎旁肌去神經(jīng)化及萎縮，術(shù)后容易出現(xiàn)慢性腰背部疼痛和功能障礙〔6〕；且手術(shù)范圍大、術(shù)時(shí)長(zhǎng)、出血多，易增加感染等并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。Gelb等〔7〕指出，較之傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)，經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定能顯著減少手術(shù)出血和術(shù)后鎮(zhèn)痛藥的使用，同時(shí)顯著減輕對(duì)肌肉的損傷，利于術(shù)后肌力早期恢復(fù)，但皮下的內(nèi)固定裝置容易引起組織腫脹，術(shù)后有明顯的不適感。而在之后以幾何軌跡原理為基礎(chǔ)的Sextant系列被研制出，僅微創(chuàng)便可準(zhǔn)確實(shí)現(xiàn)椎弓根螺釘?shù)闹踩牍潭?，避免了開(kāi)放性的大切口，大大縮短了術(shù)后的恢復(fù)時(shí)間。需注意的是，術(shù)中除了要保證PAK脊柱穿刺針在椎弓根里位于同一直線上，同時(shí)還要保證其在體外也需處于同一傾斜角度，如此方可按幾何軌跡將釘棒置入〔8〕。

張軍等〔9〕認(rèn)為，經(jīng)皮椎弓根螺釘Sextant內(nèi)固定系統(tǒng)術(shù)中通過(guò)連接棒，能夠較好地恢復(fù)正常脊柱序列，維持脊柱的生物力學(xué)穩(wěn)定性，有滿意的矯正椎體骨折的效果，而且還可顯著減輕脊柱椎板及椎間關(guān)節(jié)損傷。本研究體現(xiàn)出了Sextant內(nèi)固定的微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)，但不足的是，本研究術(shù)中X線暴露時(shí)間較長(zhǎng)。綜合其他文獻(xiàn)，經(jīng)皮Sextant內(nèi)固定的不足有以下幾點(diǎn)：①Frangen等〔10〕認(rèn)為，其病椎的復(fù)原高度稍差于開(kāi)放性手術(shù)，可能與手術(shù)視野受限有關(guān)。②Payer〔11〕認(rèn)為，手術(shù)適應(yīng)證較嚴(yán)格，對(duì)無(wú)需椎管內(nèi)減壓的A型骨折適用，以及對(duì)脊柱B型骨折中的僅合并后縱韌帶不完全破壞類型適用，而對(duì)A、B、C型骨折并伴有骨塊、椎間盤(pán)移至椎管而造成神經(jīng)功能障礙的情況均不適用；此外，因釘子型號(hào)的原因，對(duì)上、中位胸椎骨折也不適用〔12〕。③由于為進(jìn)口產(chǎn)品，故價(jià)格昂貴，加重患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

在嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)證的條件下，經(jīng)皮Sextant內(nèi)固定是治療老年OVF的一種微創(chuàng)、安全、有效的方法。

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〔2016-12-20修回〕

(編輯 袁左鳴/滕欣航)

青海省2015年衛(wèi)生計(jì)生指導(dǎo)性科研課題(No.青衛(wèi)科〔2015〕18號(hào))

李 志(1978-)，男，碩士，主治醫(yī)師，主要從事脊柱外科研究。

R68

A

1005-9202(2017)08-1977-03；

10.3969/j.issn.1005-9202.2017.08.069