乳腺癌術(shù)后患側(cè)上肢淋巴水腫防治探討

王洪波+鄭靜

（山東大學(xué)齊魯醫(yī)院東營(yíng)分院（東營(yíng)鴻港醫(yī)院）普外科，山東東營(yíng) 257000）

[摘 要] 目的：分析乳腺癌術(shù)后患側(cè)上肢淋巴水腫的原因，探討其防治策略。方法：選取我院2013年6月～2015年6月接受手術(shù)治療的207例乳腺癌患者，進(jìn)行回顧性分析。按照患者術(shù)后患側(cè)上肢淋巴水腫發(fā)生情況，將其納入發(fā)生組、未發(fā)生組，比較兩組患者一般臨床資料的差異，總結(jié)影響乳腺癌術(shù)后患側(cè)上肢淋巴水腫的危險(xiǎn)因素，分析防治策略。結(jié)果：207例患者中，共有83例發(fā)生術(shù)后患側(cè)上肢淋巴水腫，發(fā)生率為40.10%，其中輕度47例（56.63%），中度31例（37.35%），重度5例（6.02%），發(fā)生時(shí)間為術(shù)后3個(gè)月～術(shù)后3年，平均（18.65±2.87）個(gè)月。多因素回歸分析示，BMI≥25 kg/m2、行淋巴結(jié)清掃、術(shù)后放療、發(fā)生術(shù)后皮瓣相關(guān)并發(fā)癥、合并高血壓是導(dǎo)致乳腺癌術(shù)后患側(cè)上肢淋巴水腫的危險(xiǎn)因素，行術(shù)后上肢功能鍛煉為保護(hù)因素（P<0.05）。結(jié)論：乳腺癌術(shù)后患側(cè)上肢淋巴水腫發(fā)生率較高，患者自身因素、治療因素均可導(dǎo)致上肢淋巴水腫，應(yīng)通過(guò)嚴(yán)格手術(shù)操作、完善術(shù)后處理等措施預(yù)防淋巴水腫。

[關(guān)鍵詞] 乳腺癌；術(shù)后；上肢淋巴水腫；危險(xiǎn)因素；防治

中圖分類(lèi)號(hào)：R737.9 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：2095-5200（2017）04-041-03

DOI：10.11876/mimt201704017

我國(guó)乳腺癌發(fā)病率正以每年3%的速度上升 [1]。近年來(lái)，隨著乳腺癌早期篩查的普及及各類(lèi)綜合治療手段的成熟，乳腺癌患者術(shù)后5年生存率已提高至89%以上，乳腺癌根治術(shù)后患側(cè)上肢淋巴水腫是常見(jiàn)的并發(fā)癥，也被認(rèn)為是影響患者術(shù)后生活質(zhì)量下降的獨(dú)立原因，故有效預(yù)防淋巴水腫可在延長(zhǎng)患者生存期的同時(shí)，盡可能改善患者生活質(zhì)量 [2-3]。本研究就乳腺癌術(shù)后患側(cè)上肢淋巴水腫的危險(xiǎn)因素進(jìn)行了分析，并探討其防治策略。

1 資料與方法

1.1 一般資料

自我院2013年6月至2015年6月收治的接受手術(shù)治療的乳腺癌患者中進(jìn)行篩選，選取標(biāo)準(zhǔn)：1）經(jīng)病理組織學(xué)檢查確診原發(fā)性乳腺癌[4]；2）單側(cè)病變，年齡≥35歲；3）臨床資料保存完整，隨訪時(shí)間≥3年。排除標(biāo)準(zhǔn)：1）雙側(cè)或轉(zhuǎn)移性乳腺癌；2）入院前曾接受乳腺癌相關(guān)治療，或合并可能導(dǎo)致肢體腫脹、淋巴水腫的疾病；3）合并活動(dòng)性疾病、局部或遠(yuǎn)處功能缺失。共選取符合條件的患者207例，將其納入此次研究。本研究已征得我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 研究方法

按照患者術(shù)后患側(cè)上肢淋巴水腫發(fā)生情況，將其納入發(fā)生組、未發(fā)生組，淋巴水腫判定依據(jù)手臂周徑變化[5]：自腕部起始至腋下止，每隔4 cm測(cè)量手臂周徑，若患側(cè)任意位置周徑較對(duì)側(cè)增加2 cm以上，且伴有腫脹、燒灼感、沉重感，即判定為淋巴水腫。淋巴水腫分級(jí)[6]：輕度：術(shù)后短期內(nèi)發(fā)生，局限于上臂近端且較對(duì)側(cè)增粗<3 cm；中度：水腫范圍包括前臂、手背，較對(duì)側(cè)增粗3～6 cm；重度：水腫范圍包括手指，較對(duì)側(cè)增粗>6 cm且伴有上臂、肩關(guān)節(jié)活動(dòng)嚴(yán)重受限。

所有數(shù)據(jù)采用SPSS18.0進(jìn)行分析，比較發(fā)生組、未發(fā)生組患者年齡、體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、腫瘤直徑、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、術(shù)中處理等一般臨床資料的差異，將存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的因素納入Logistic多因素回歸分析，總結(jié)影響乳腺癌術(shù)后患側(cè)上肢淋巴水腫的危險(xiǎn)因素。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后患側(cè)上肢淋巴水腫發(fā)生情況

207例患者中，共有83例發(fā)生術(shù)后患側(cè)上肢淋巴水腫，發(fā)生率為40.10%，其中輕度47例（56.63%），中度31例（37.35%），重度5例（6.02%），發(fā)生時(shí)間為術(shù)后3個(gè)月～術(shù)后3年，平均（18.65±2.87）個(gè)月。

2.2 單因素分析

發(fā)生組與未發(fā)生組患者BMI、腋窩處理、放療、術(shù)后皮瓣相關(guān)并發(fā)癥、術(shù)后上肢功能鍛煉、合并高血壓情況比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表1。

2.3 多因素分析

Logistic多因素回歸分析示，BMI≥25 kg/m2、行淋巴結(jié)清掃、術(shù)后放療、發(fā)生術(shù)后皮瓣相關(guān)并發(fā)癥、合并高血壓是導(dǎo)致乳腺癌術(shù)后患側(cè)上肢淋巴水腫的危險(xiǎn)因素，行術(shù)后上肢功能鍛煉為保護(hù)因素（P<0.05）。見(jiàn)表2。

3 討論

過(guò)往研究發(fā)現(xiàn)，乳腺癌患者術(shù)后3年內(nèi)上肢淋巴水腫發(fā)生率在15%～54%不等[7-8]，本研究結(jié)果發(fā)生率為40.10%，雖然多數(shù)患者淋巴水腫分級(jí)集中于輕度、中度，但其高發(fā)生率及對(duì)患者工作、生活帶來(lái)的影響不容忽視。

3.1 乳腺癌術(shù)后患側(cè)上肢淋巴水腫的發(fā)生原因

目前臨床對(duì)乳腺癌術(shù)后相關(guān)上肢淋巴水腫的發(fā)生機(jī)制尚未完全明確，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，各類(lèi)因素引發(fā)的上肢淋巴回流障礙是導(dǎo)致水腫的主要原因[9]。本研究結(jié)果示，BMI≥25 kg/m2、行淋巴結(jié)清掃、術(shù)后放療、發(fā)生術(shù)后皮瓣相關(guān)并發(fā)癥、合并高血壓是導(dǎo)致乳腺癌術(shù)后患側(cè)上肢淋巴水腫的危險(xiǎn)因素，這是由于超重甚至肥胖者皮下組織脂肪含量較高，故可儲(chǔ)存大量淋巴液，加之組織較為松弛，肌肉泵的收縮能力不足，更易導(dǎo)致淋巴回流不暢[10]。Ferguson等[11]發(fā)現(xiàn)肥胖者脂肪液化壞死風(fēng)險(xiǎn)較高，且往往伴隨著感染、淋巴管炎、淋巴管堵塞的發(fā)生，繼而引發(fā)淋巴水腫。程越等[12]發(fā)現(xiàn)，超重患者乳腺癌術(shù)后上肢淋巴水腫風(fēng)險(xiǎn)是BMI正常患者的2.01倍。

行淋巴結(jié)清掃難以避免對(duì)上肢與頸部、胸部組織甚至沿頭靜脈走行淋巴交通的破壞，可導(dǎo)致上肢淋巴回流部分通道切斷，引發(fā)淋巴水腫[13]。術(shù)后放療可顯著降低乳腺癌局部復(fù)發(fā)率，保證患者生存質(zhì)量[14]，但放射治療會(huì)造成放射野內(nèi)靜脈閉塞、淋巴管破壞，甚至因局部肌肉纖維化加劇引發(fā)靜脈、淋巴管壓迫，大大增加淋巴水腫發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。術(shù)后皮瓣相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生往往伴隨著傷口延遲愈合、感染、積液，并提示患者局部、全身抵抗能力偏弱，隨著并發(fā)癥的進(jìn)展，上肢淋巴水腫發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)逐漸升高[15]。合并高血壓患者腎小管重吸收、腎小球?yàn)V過(guò)功能存在一定變化，是導(dǎo)致水鈉潴留的主要原因，而水鈉潴留的發(fā)生可導(dǎo)致血管內(nèi)液、組織間液增加，局部淋巴回流功能受限，當(dāng)增多的組織間液無(wú)法被充分回吸收時(shí)，即可引發(fā)水腫[16]。

3.2 乳腺癌術(shù)后患側(cè)上肢淋巴水腫的防治對(duì)策

針對(duì)乳腺癌術(shù)后患側(cè)上肢淋巴水腫的危險(xiǎn)因素，筆者認(rèn)為，應(yīng)自患者因素、治療因素兩方面入手完善防治策略，降低上肢淋巴水腫發(fā)生率，改善患者生活質(zhì)量，主要策略包括：1）控制體重，將BMI控制在正常范圍內(nèi)；2）對(duì)于病程較短、腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)較小者，可考慮適當(dāng)縮小淋巴結(jié)清掃范圍或不實(shí)施淋巴結(jié)清掃，盡可能降低淋巴回流通路受損風(fēng)險(xiǎn)；3）根據(jù)個(gè)體情況掌握放療指征，盡量避免照射內(nèi)乳及腋下淋巴結(jié)，如放療無(wú)法避免，應(yīng)加強(qiáng)放療后皮膚、免疫等相關(guān)處理；4）對(duì)于皮瓣相關(guān)并發(fā)癥的防治，應(yīng)于術(shù)前加強(qiáng)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、完善基礎(chǔ)疾病治療，術(shù)后采取科學(xué)、合理的管理策略，降低皮瓣相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，并對(duì)相關(guān)并發(fā)癥實(shí)施及時(shí)有效的處理；5）應(yīng)用血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素受體阻滯劑（ARB）類(lèi)藥物嚴(yán)格控制圍術(shù)期血壓，需要注意的是，應(yīng)避免使用鈣離子拮抗劑（CCB），規(guī)避其擴(kuò)張毛細(xì)血管、增加毛細(xì)血管靜水壓作用導(dǎo)致淋巴液生成、淋巴水腫風(fēng)險(xiǎn)[17]；6）本研究結(jié)果示，行術(shù)后上肢功能鍛煉為術(shù)后患側(cè)上肢淋巴水腫的保護(hù)因素，應(yīng)強(qiáng)調(diào)功能鍛煉的必要性，早期開(kāi)始正確、科學(xué)、有效且循序漸進(jìn)的功能鍛煉，以促進(jìn)局部恢復(fù)、避免持續(xù)壓迫，降低術(shù)后淋巴水腫發(fā)生率。此外，對(duì)于已發(fā)送術(shù)后患側(cè)上肢淋巴水腫的患者，應(yīng)及時(shí)實(shí)施保守治療，包括抬高患肢、限制水鈉攝入、按摩、包扎等，若效果不明確則應(yīng)立即中轉(zhuǎn)手術(shù)治療，避免因治療貽誤導(dǎo)致的病情加劇[18]。

參 考 文 獻(xiàn)

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第一作者：王洪波，本科，主治醫(yī)師，研究方向：普外臨床，Email：zhouyuanhx@163.com。