不同劑量右美托咪定聯(lián)合神經(jīng)阻滯用于上肢手術效果的比較

李茹+蘇杰

（河北省滄州市滄縣醫(yī)院麻醉科，河北滄縣 061000）

[摘 要] 目的：探討不用劑量右美托咪定聯(lián)合神經(jīng)阻滯用于上肢手術的麻醉效果。方法：擇期或急診在肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯下行上肢手術患者120 例，隨機分為A、B、C組，每組各40例，3組分別將右美托咪定0.5 μg/ kg（A組）、0.75 μg/ kg（B組）、1.0 μg/ kg（C組）混合入0.375%羅哌卡因15ml進行臂叢神經(jīng)阻滯。記錄3組患者感覺和運動阻滯起效時間、持續(xù)時間、鎮(zhèn)痛時間、術中OAA/S鎮(zhèn)靜評分及術后首次疼痛VAS評分，記錄每組患者不良反應的發(fā)生情況。結果：B、C兩組患者感覺和運動阻滯起效時間較A組顯著縮短，感覺和運動阻滯持續(xù)時間較A組顯著延長，B、C兩組患者術中OAA/S鎮(zhèn)靜評分及首次疼痛VAS評分較A組均顯著降低（p﹤0.05）。B、C兩組患者感覺和運動阻滯起效時間、持續(xù)時間、術中OAA/S鎮(zhèn)靜評分和首次疼痛VAS評分差異均無統(tǒng)計學意義（p﹥0.05）。A、B兩組患者心動過緩的發(fā)生率顯著低于C組（p﹤0.05）。結論：0.75 μg/ kg的右美托咪定聯(lián)合臂叢神經(jīng)阻滯用于上肢手術能在增強局麻藥物麻醉效果的同時降低不良反應的發(fā)生率。

[關鍵詞] 右美托咪定；臂叢神經(jīng)阻滯；上肢手術

中圖分類號：R614 文獻標識碼：A 文章編號：2095-5200（2017）04-049-03

DOI：10.11876/mimt201704020

上肢手術操作精細而復雜，手術時間長，在麻醉方面不僅要求鎮(zhèn)痛良好，而且需要患者患肢相對靜止，上肢外傷的手術患者常選擇臂叢神經(jīng)阻滯麻醉[1-2]。大量動物實驗和臨床研究表明α2腎上腺素受體激動劑聯(lián)合局麻藥行鞘內注射或外周神經(jīng)阻滯可延長局麻藥物的作用時間[3-4]。右美托咪定是一種高選擇性的α2腎上腺素受體激動劑，具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗焦慮、抗交感神經(jīng)等作用，已有研究表明該藥物鞘內注射可有效延長局麻藥的感覺和運動神經(jīng)阻滯效果，但是這種增強局麻藥物的阻滯效應具有一定的劑量依賴性[5]。關于右美托咪定聯(lián)合神經(jīng)阻滯用于上肢手術最佳用藥劑量的研究尚不多見[6]。本研究將探討不同劑量右美托咪定聯(lián)合神經(jīng)阻滯用于上肢手術的麻醉效果，為上肢手術患者的臨床麻醉提供一定的參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2015年4月至2016年10月于我院在肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯下行上肢手術治療的患者120例，ASA I～II級，18～60歲。隨機分為3組，分別將右美托咪定0.5 μg/ kg（A組）、0.75 μg/ kg（B組）、1.0 μg/ kg（C組）混合入0.375%羅哌卡因15mL行臂叢神經(jīng)阻滯。排除有嚴重心、肺疾病、肝腎功能不全、對局麻藥過敏、局部穿刺禁忌證、高血壓、竇性心動過緩、精神病患者、長期服用鎮(zhèn)靜藥或抗交感神經(jīng)藥物史等患者。本研究經(jīng)我院倫理委員會批準，且所有患者均簽署知情同意書。3組患者一般情況（年齡、性別、體重指數(shù)）、手術種類和手術時間的差異無統(tǒng)計學意義，P>0.05，見表1。

1.2 方法

患者清醒入室后，鼻導管吸氧（2～3L/min），持續(xù)監(jiān)測心電圖、袖帶血壓、脈搏氧飽和度，開放上肢外周靜脈通道，給予乳酸林格式液補充生理需要量。兩組患者均取平臥位，頭部向健側偏轉30°左右，對手術側的肌間溝進行識別標記。采用超聲引導下穿刺技術，超聲均采用高頻線陣探頭10～20 Hz（Sonosite，Sonosite Inc.USA），常規(guī)使用碘伏紗布消毒、鋪巾后將探頭頻率調至合適頻率套上無菌保護膜，將超聲探頭貼近于需要穿刺的部位，在探頭表面涂上耦合劑來調整圖像的清晰度，輕微調整探頭，控制掃描的深度，直至圖像上可以清晰顯現(xiàn)出臂叢神經(jīng)，用平面內技術引導穿刺針進行上、中、下3點注射阻滯臂叢神經(jīng)，每點注射5 mL右美托咪定與羅哌卡因混合液，總劑量控制在15mL左右，由同一人完成操作，直至麻醉藥物完全覆蓋神經(jīng)周圍。3組患者均由同一組外科醫(yī)生施行手術，術中順利，術后安返病房。

1.3 觀察指標

臂叢神經(jīng)阻滯完成30min內及手術結束后每2min測定一次感覺和運動阻滯效果。記錄3組患者感覺和運動阻滯起效時間、持續(xù)時間、鎮(zhèn)痛時間及首次疼痛的VAS評分。麻醉醫(yī)師通過針刺臂叢神經(jīng)支配區(qū)域皮膚的VAS評分變化來評價感覺阻滯效果，感覺阻滯起效時間為結束注藥至VAS評分<4分的時間、維持時間為結束注藥后至VAS評分≥4分的時間；運動阻滯效果采用Bromage運動分級來評價（0級為無麻痹，1級為不能曲肘關節(jié)，2級為無法抬起上肢，3級為無法曲屈指關節(jié)），運動阻滯起效時間為注藥結束至Bromage評分達1級的時間、維持時間為Bromage分級從1級恢復到0級的時間；鎮(zhèn)痛時間為結束注藥后至患者首次訴說切口疼痛的時間[7]。VAS評分標準：0分表示無痛；1～3分為輕微疼痛；4～6分為中度疼痛；7～10分為重度疼痛。術中鎮(zhèn)靜深度評價采用OAA/S鎮(zhèn)靜評分， OAA/S鎮(zhèn)靜評分標準：5分表示患者對正常聲音喚醒反應迅速，完全清醒；4分表示患者對正常聲音喚醒反應遲鈍，安靜合作；3分表示患者僅在大聲或反復喚醒后有較遲鈍反應，語速較慢；2分表示對輕推輕拍有反應，不能分辨其言語；1分表示患者對輕推輕拍無反應，昏睡；0分表示對強刺激無反應。3～5分為鎮(zhèn)靜滿意，0～2分為鎮(zhèn)靜過度。記錄患者術中出現(xiàn)的不良反應情況（躁動、心動過緩、低血壓、呼吸抑制及局麻藥中毒）。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS19.0統(tǒng)計學軟件進行統(tǒng)計學分析，計量資料采用t檢驗或方差分析，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 3組神經(jīng)阻滯起效時間和持續(xù)時間的比較

B、C2組患者感覺和運動阻滯起效時間較A組顯著縮短，感覺和運動阻滯持續(xù)時間較A組顯著延長，術中OAA/S鎮(zhèn)靜評分較A組顯著降低，差異均具有統(tǒng)計學意義，P<0.05；B、C2組患者感覺、運動阻滯起效時間及術中OAA/S鎮(zhèn)靜評分差異沒有統(tǒng)計學意義，P>0.05，見表2。

2.2 3組患者術后鎮(zhèn)痛情況的比較

B、C2組患者術后鎮(zhèn)痛時間較A組患者顯著延長，差異有統(tǒng)計學意義P<0.05；B、C2組患者術后首次疼痛VAS評分較A組顯著下降，差異有統(tǒng)計學意義，P<0.05，見表3。

2.3 3組患者不良反應的發(fā)生情況比較

C組患者術中心動過緩7例，17.5%的發(fā)生率顯著高于A組7.5%和B組5.0%，差異有統(tǒng)計學意義，P<0.05。3組患者其他不良反應（躁動、低血壓、呼吸抑制和局麻藥中毒）的發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義，P>0.05。

3 討論

臂叢神經(jīng)阻滯麻醉是骨科上肢手術最常選用的麻醉方式，該麻醉方式通過向臂叢神經(jīng)干周圍區(qū)域注入局麻藥而達到阻滯神經(jīng)傳導的目的[8-9]。隨著可視化B超技術在神經(jīng)阻滯麻醉中的廣泛運用，臂叢神經(jīng)阻滯的精確性、安全性和有效性得到廣泛的提高，但是患者在神經(jīng)阻滯過程中緊張和焦慮的情緒仍會對阻滯效果造成不同程度的影響，甚至干擾正常的手術進程[10-11]。國內外已有研究表明右美托咪定聯(lián)合局麻藥行鞘內注射或行外周神經(jīng)阻滯在產(chǎn)生一定程度鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果的同時還能夠劑量依賴性地延長羅哌卡因的作用時間[12-14]。本研究通過比較三種不同劑量右美托咪定復合羅哌卡因用于臂叢神經(jīng)阻滯的臨床效果，探討右美托咪定聯(lián)合神經(jīng)阻滯用于上肢手術的最佳劑量。

本研究中右美托咪定使用劑量為0.75μg/kg和1.0μg/kg

的患者，感覺和運動阻滯起效時間較使用劑量為0.5μg/kg的患者顯著縮短，感覺和運動阻滯持續(xù)時間、術后鎮(zhèn)痛持續(xù)時間均顯著延長，且差異均具有統(tǒng)計學意義，P<0.05；而使用0.75μg/kg和1.0μg/kg兩種劑量患者的感覺和運動阻滯起效時間、持續(xù)時間及術后鎮(zhèn)痛持續(xù)時間差異沒有統(tǒng)計學意義。這表明右美托咪定增強羅哌卡因阻滯效果具有一定的封頂效應，達到封頂劑量后繼續(xù)增加右美托咪定的使用劑量并不會增強羅哌卡因阻滯效果。較大劑量2組患者的術中OAA/S鎮(zhèn)靜評分和首次疼痛VAS評分均顯著低于低劑量組，這表明增加右美托咪定的使用劑量可以在一定程度上增強術中鎮(zhèn)靜效果，同時減輕術后疼痛程度；較大劑量2組患者的術中OAA/S鎮(zhèn)靜評分和首次疼痛VAS評分差異沒有統(tǒng)計學意義，這表明0.75μg/kg和1.0μg/kg劑量的右美托咪定加強術中鎮(zhèn)靜及減弱術后疼痛的作用效果沒有差異。使用1.0μg/kg劑量的右美托咪定患者心動過緩的發(fā)生率顯著高于其他2組。有研究表明外周注射右美托咪定是通過收縮血管，延長局部麻醉藥物吸收時間以及直接作用外周血管和神經(jīng)而發(fā)揮與血管內注射相類似的臨床作用[15-16]。

綜上所述，0.75 μg/ kg的右美托咪定輔助羅哌卡因臂叢神經(jīng)阻滯用于上肢手術能在獲得較好麻醉效果的同時降低不良反應的發(fā)生率，值得臨床推廣。

參 考 文 獻

[1] Hanci V， Erol B， Bektas S， et al. Effect of dexmedetomi-dine on testicular torsion/detorsion damage in rats[J]. Urol Int， 2010， 84（1）： 105-111.

[2] De AJ， Sala BX. Ultrasound in the practice of brachial pleaus anesthesia[J]. Reg Anesth Pain Med， 2002，27（2）：77-89.

[3] Willigers HM， Prinzen FW， Roekserts PM. The effects of esmolol and dexmedetomidine on myocardial oxygen consumption during sympathetic stimulation in dogs[J]. J Cardiothorac Vasc Anesth， 2006，20（3）：364-370.

[4] Greher M， Scharber G， Kamolx IP， et al. Ultrasonuxl guided lumbar facet nerve block. A sonoanatomic study of a new methodologic approach[J]. Anesthesiol， 2004，10（3）：1243-1248.

[5] Kishikawa H， Kobayashi K， Takemori K， et al. The effects of dexmedetomidine on human neutrophil apoptosis[J]. Biomed Red， 2008，29（4）：189-194.

[6] Boyer J. Treating agitation with dexmedetomidine in the ICU[J]. Dimens Crit Care Nurs， 2009，28（3）：102-109.

[7] 周俊， 王漢兵， 林文靜，等. 右美托咪啶對上肢手術患者羅哌卡因臂叢神經(jīng)阻滯效果及上肢缺血再灌注損傷的影響[J]. 中華麻醉學雜志， 2011， 31（1）：84-87.

[8] Gertler R， Brown HC， Mitchell DH， et al. Dexmedetomidine： a novel sedative analgesic agent[J]. Proc ， 2001，14（1）：13-21.

[9] Shukry M， Miller JA. Update on dexmedetomidine： use in nonintubated patients requiring sedation for surgical procedures[J]. Ther Clin Risk Manag， 2010，6（1）：111-121.

[10] Gorgias NK， Maidatsi PG， Kyriakidis AM， et al. Clonidine versus ketamine to prevent tourniquet pain during intravenous reginal anesthesia with lidocaine[J]. Reg Anesth Pain Med， 2001，26（6）：512-517.

[11] Aantaar R， Jaakola ML， Kallio A， et al. A comparison of dexmedetomidine， and alpha2-adrenoceptor agonist， and midazolam as premedication for minor gynaecological surgery[J]. Br J Anaesth， 1991，67（4）：402-409.

[12] Chad M， Brummett MD， Elizabeth K， et al. Perineural dexmedetomidine added to ropivacaine for sciatic nerve block in rats prolongs the duration of analgesia by blocking the hyperpolarization aetivated action current[J]. Anesthesiology， 2011，115（4）：836-843.

[13] Almustafa MM， Badran IZ， Abuali HM， et al. Intravenous dexmedetomidine prolongs bupivacaine spinal analgesia[J]. Middle East Anesthesiol， 2009，20（2）：225-231.

[14] Dilley A， Bove GM. Disruption of axonal transport induces mechanical sensitivity in intact rat C-fibre nociceptor axons[J]. J Physiol， 2008，586（2）：593-604.

[15] Tohda C， Sasaki M， Konemura T， et al. Axonal trasport of VRI capsaiein receptor mRNA in primary afferents and its paticipation in inflanunation induced increase in capsaiein sensitivity[J]. J Neurochem， 2001， 76（6）：1628-1635.

[16] Short J. Use of dexmedetomidine for primary sedation in a general intensive care unit[J]. Crit Care Nurse， 2010，30（1）：29-38.

第一作者：李茹，本科，主治醫(yī)師，研究方向：麻醉臨床，Email：599355066@qq.com。