乳腺癌的超聲與增強MRI應(yīng)用ROC曲線對比研究

潘音樺+黃瑜+李杰華

【摘要】 目的：對比研究乳腺彩超（US）和乳腺磁共振（MRI）增強掃描在乳腺癌的診斷價值。方法：回顧性分析廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院收治的160例乳腺腫物患者的資料，所有患者術(shù)前均需行US、MRI增強檢查，術(shù)后常規(guī)行病理檢查。應(yīng)用Medcal軟件對影像資料進行ROC曲線分析，比較US和增強MRI診斷乳腺癌的準確性。結(jié)果：160例患者中，乳腺癌64例，其中浸潤性導(dǎo)管癌50例，浸潤性小葉癌10例，導(dǎo)管內(nèi)癌4例，其余96例均為良性病變。US檢出腫塊129例，發(fā)現(xiàn)鈣化35例，同側(cè)腋窩淋巴結(jié)發(fā)現(xiàn)腫大58例；MRI增強掃描檢出腫塊134例，發(fā)現(xiàn)鈣化31例，同側(cè)腋窩淋巴結(jié)發(fā)現(xiàn)腫大28例。時間-信號強度曲線27例呈Ⅱ型曲線，29例呈Ⅲ型曲線。ROC曲線分析US曲線下面積（AUC）為0.897，增強MRI的AUC為0.929，兩者比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：US是乳腺癌的首選檢查方法，但增強MRI在診斷乳腺癌上比US有更高的敏感性，能更多地顯示乳腺癌病灶的特征，兩者結(jié)合應(yīng)用可以提高乳腺癌的診斷正確率。

【關(guān)鍵詞】 乳腺癌； 超聲； 磁共振成像； ROC曲線分析

Contrast Study of Ultrasonography and Contrast-enhanced MRI on Diagnosis of Breast Cancer by ROC Curve Analysis/PAN Yin-hua，HUANG Yu，LI Jie-hua.//Medical Innovation of China，2017，14（11）：037-040

【Abstract】 Objective：To comparatively reseach the value of diagnosis of ultrasonography（US） and contrast-enhanced MRI on breast cancer.Method：The data of 160 patients with breast lump treated in Guangxi Zhuang Autonomous Region Peoples Hospital were retrospectively analyzed.All cases received examination of US，contrast-enhanced MRI and pathological biopsy.ROC curve analysis of video data by Medcal software was conducted to compare the accuracy rate of diagnosis on breast cancer.Result：There were 64 cases of breast carcinoma，50 cases of infiltrating duct carcinoma，10 cases of infiltrating labular carcinoma，4 cases of intraducteal carcinoma.We detected 129 cases with mass，35 cases with calcification and 58 cases with ipsilateral axillary lymphadenopathy by US.134 cases with mass，31 cases with calcification and 28 cases with ipsilateral axillary lymphadenopathy were detected by contrast-enhanced MRI.There were 27 cases for type Ⅱ of time-signal intensity curve and 29 cases were type Ⅲ.AUC of US was 0.897 and AUC of contrast-enhanced MRI was 0.929，there was statistical significance（P<0.05）.Conclusion：US is the first choice of examination for breast cancer，but enhanced MRI in the diagnosis of breast cancer has a higher sensitivity compared with US，which shows more characteristic of breast lesions.The combination application of them can improve the diagnostic accuracy of breast cancer.

【Key words】 Breast cancer； Ultrasonography； MRI； ROC curve analysis

First-authors address：The Peoples Hospital of Guangxi Zhuang Region，Nanning 530021，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.11.011

乳腺癌是女性最常見的惡性腫瘤[1]，目前發(fā)病率居女性惡性腫瘤之首。眾所周知，超聲（US）是醫(yī)院篩查乳腺癌最常用的檢查方法[2]，但隨著核磁共振（MRI）檢查技術(shù)的發(fā)展，MRI逐漸成為乳腺癌主要的檢查方法之一[3]。為了提高乳腺癌的早期診斷率和準確率，本文對比性分析了超聲和MRI在乳腺癌診斷中的準確性，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年6月-2016年6月在廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院就診的160例乳腺腫物患者。本研究入組患者年齡不限，單側(cè)乳房可觸及單發(fā)腫物的女性患者均可入組。乳腺多發(fā)腫物或既往有過乳腺手術(shù)病史的患者不能入組。本研究已經(jīng)倫理委員會批準。160例患者，年齡28～78歲，平均51歲。全部患者均接受手術(shù)和病理確診，術(shù)前已簽署知情同意書，并接受US、MRI平掃+增強檢查。

1.2 檢查設(shè)備

1.2.1 US檢查 應(yīng)用GE LOGIQ E9彩色超聲診斷儀，記錄乳腺腫物的大小、位置、邊界、形態(tài)，腫物內(nèi)有無鈣化以及腫物回聲，腋窩淋巴結(jié)有無腫大等。隨后，觀察病灶內(nèi)部及周邊血流分布，記錄血流阻力指數(shù)（RI）。

1.2.2 MRI檢查 應(yīng)用Philips Achieva 3.0T核磁共振掃描儀，雙側(cè)乳腺表面線圈，造影劑采用釓噴酸葡銨（Gd-DTPA）注射液。加壓器先行軸位平掃掃描：自旋回波序列SE T1WI，壓脂T2WI；再行動態(tài)增強：肘前靜脈注射造影劑，進行動態(tài)增強軸位3D梯度回波序列掃描（3D-SPGR），翻轉(zhuǎn)角10°；最后軸位壓脂T1WI增強掃描。在相應(yīng)的軟件上制作時間-信號強度曲線，將產(chǎn)生的時間-信號曲線分為三種類型：流入型、平臺型、廓清型[4]。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用Medcal軟件進行ROC曲線分析。本組研究將US和增強MRI的診斷結(jié)果劃分為五個等級[5]：肯定不是乳腺癌、可能不是乳腺癌、不確定、可能是乳腺癌、肯定是乳腺癌，后4個等級為診斷節(jié)點，第一個作為陰性診斷。然后列出

4個四格表，計算靈敏度和特異度。以靈敏度為縱坐標、特異度為橫坐標畫出ROC曲線，ROC曲線下面積（AUC）的大小表明了診斷試驗準確度，其值越大表明該診斷試驗的價值越大。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。當(dāng)AUC>0.9時，提示診斷準確性較高；當(dāng)AUC在0.7～0.9時，提示診斷準確性為中等；當(dāng)AUC<0.7時，提示診斷準確度較低；當(dāng)AUC接近0.5時，則該診斷無臨床意義[6]。

2 結(jié)果

2.1 病理結(jié)果 在160例患者中，術(shù)后病理證實為乳腺癌64例，其中乳腺浸潤性小葉癌10例，乳腺浸潤性導(dǎo)管癌50例，導(dǎo)管內(nèi)癌4例，剩余的96例為良性病變。

2.2 US結(jié)果 US顯示低回聲腫物129例，表現(xiàn)為不規(guī)則實性腫塊50例，腫塊內(nèi)發(fā)現(xiàn)鈣化30例，見毛刺征28例，腫物后方回聲衰減25例，腫物內(nèi)部回聲不均27例，同側(cè)腋窩淋巴結(jié)腫大58例，其中29例出現(xiàn)RI≥0.70。

2.3 增強MRI檢查結(jié)果 增強MRI檢出腫塊134例，60例表現(xiàn)為周圍出現(xiàn)毛刺改變。有鈣化31例。增強掃描呈明顯不均勻強化67例，48例呈不規(guī)則環(huán)形強化。所有動態(tài)增強掃描中，時間-信號曲線呈流入型80例，廓清型29例，平臺型27例，24例未見明顯強化。發(fā)現(xiàn)同側(cè)腋窩淋巴結(jié)腫大28例。

2.4 ROC曲線分析 US對乳腺癌診斷AUC=0.897，增強MRI對乳腺癌AUC=0.929，見圖1。US曲線下面積（0.897）在0.7～0.9之間時表示診斷準確性為中等，增強MRI曲線下面積（0.929）>0.9，表示診斷的準確性較高，US的ROC曲線下面積較增強MRI小0.0318，兩者比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（Z=2.047，P=0.0407），見表1、2。

3 討論

ROC分析是比較評價兩種或兩種以上影像診斷方法差異性的客觀標準[7]。ROC分析反映的是隨診斷界值（即診斷標準或影像醫(yī)師的診斷水平）改變而動態(tài)變化的敏感性、特異性曲線[8]。這種分析統(tǒng)計方法具有簡便、直觀的特點，能用肉眼做出判斷。本研究結(jié)果顯示，US曲線下面積為0.897，提示診斷準確性為中等，增強MRI曲線下面積為0.929，兩者比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。提示在診斷乳腺癌的準確性上，MRI增強掃描在診斷乳腺癌的準確性上高于超聲檢查。

超聲對乳腺癌檢查能及時發(fā)現(xiàn)并早期診斷乳癌，有較高的臨床價值，具有費用低、操作簡便、對患者沒有創(chuàng)傷、無輻射等優(yōu)點。超聲可以輕易檢出2 mm以上的囊腫及5 mm以上的實性腫物[9]。對于肥胖患者或乳腺捫診不清者，超聲檢查不受限制。乳腺癌的典型超聲圖像特征：（1）腫物邊界不清，呈蟹足樣；（2）部分腫物存在微小鈣化斑；（3）腫塊后方回聲衰減；（4）腫塊內(nèi)血流信號增多，血流速度峰值（PSV）≥20 cm/s，RI≥0.70；（5）部分患者可見同側(cè)腋下淋巴結(jié)腫大[10]。本組研究中通過乳腺彩超檢查發(fā)現(xiàn)64例乳腺癌中，不規(guī)則實性低回聲腫塊50例，30例腫塊內(nèi)發(fā)現(xiàn)鈣化，28例見毛刺征，27例內(nèi)部回聲不均，25例腫物后方回聲衰減。發(fā)現(xiàn)同側(cè)腋窩淋巴結(jié)腫大58例，29例出現(xiàn)RI≥0.70。因此乳腺癌在乳腺彩超檢查中的特征性表現(xiàn)就是腫塊回聲及形態(tài)。本研究有7例因顯示惡性特征性征象不足而不能定性，其中5例在MRI上表現(xiàn)為異常強化病灶，而超聲未能顯示。超聲對于蔟狀的微小鈣化的顯示能力較MRI差，對于早期乳腺癌的診斷率較MRI低[11-12]。簡而言之，對于每個乳腺疾病患者，乳腺超聲是最簡便、經(jīng)濟、無創(chuàng)的檢查方法，為首選的檢查方法，但如腫物體積較小、以細小鈣化為主或與周圍組織分界不清，超聲就很難鑒別腫物的良惡性，那么就需要考慮加做其他的影像學(xué)方法。

MRI因為其價格較昂貴，以前一直沒有將其應(yīng)用在乳腺癌的診斷中。但近年來由于人們生活水平的不斷提高，人們對健康的要求也越來越高，對于MRI這類較昂貴的檢查也愿意接受，故乳腺MRI也逐漸被人們所接納。乳腺MRI對于乳腺癌的高檢出率有其獨特的優(yōu)勢：MRI對于軟組織分辨率較高，且可以多方位、多參數(shù)成像。對于乳腺較大的患者以及鉬靶和超聲檢查陰性的病灶，靈敏度可以達到95%以上[13]。本組160例病例，增強MRI檢查發(fā)現(xiàn)有60例腫塊形態(tài)不規(guī)則形，134例病灶呈團塊型，與周圍組織邊界不清，邊緣不整，周圍伴長短不等毛刺或蟹足狀改變。“毛刺征”是乳腺癌最有價值的一個影像特征[14]。當(dāng)MRI平掃時，乳腺癌內(nèi)部信號不均勻，多呈現(xiàn)出“網(wǎng)眼”或“島狀”表現(xiàn)[15]。本組研究發(fā)現(xiàn)，動態(tài)增強掃描時間-信號曲線乳腺癌以平臺型、廓清型為主，少數(shù)為流入型曲線，良性主要表現(xiàn)為流入型，正常組織增強不明顯。64例乳腺癌病例中，26例呈平臺型，27例呈廓清型。乳腺癌病灶的微血管密度明顯增高，且腫瘤血管的管徑增粗，管壁通透性增大[16]。有研究表明，以平臺型、廓清型曲線作為診斷乳腺癌的標準，敏感性達90.0%，特異性達86.6%[17]。簡而言之，乳腺增強MRI不是乳腺疾病首選的檢查方法，當(dāng)乳腺超聲無法鑒別乳腺腫物的性質(zhì)時，可利用MRI的高分辨率加做進一步檢查，尤其是保乳術(shù)前的患者。但如患者經(jīng)濟條件不允許、對造影劑過敏或體內(nèi)有金屬植入物時[18]，可以考慮乳腺超聲造影或乳腺鉬靶檢查。

綜上所述，乳腺彩超是目前乳腺癌篩查最常用、最普及的影像學(xué)檢查手段，因其經(jīng)濟、方便，基層醫(yī)院也方便開展，但對于影像學(xué)不典型的乳腺癌，就很難與良性病變鑒別。乳腺MRI靈敏度較超聲高，尤其是保乳手術(shù)，患者術(shù)前常規(guī)進行MRI掃描，排除多中心或多灶性病變[19-20]。因此若要提高乳腺癌早期診斷的準確率，可以將乳腺彩超和乳腺MRI密切結(jié)合，充分利用其各自的優(yōu)勢。如果為常規(guī)體檢，在經(jīng)濟條件允許情況下，建議每半年行乳腺彩超檢查一次，每年行乳腺增強MRI檢查一次。如以乳腺腫物為首發(fā)癥狀的患者，除常規(guī)行乳腺彩超檢查以外，建議行乳腺增強MRI檢查。如乳腺彩超對腫物良惡性有疑慮時，要求患者加做乳腺增強MRI檢查，以提高乳腺癌的早期診斷率。

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