卓越醫(yī)生培養(yǎng)視角下的全科醫(yī)生再認識

李澤筠++常文娟+職心樂++謝娟

摘 要：卓越醫(yī)生教育培養(yǎng)計劃要培養(yǎng)出3種適應(yīng)我國醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展不同需要、不同層次的醫(yī)學(xué)人才，全科醫(yī)生培養(yǎng)是其重要組成部分。醫(yī)學(xué)生對全科醫(yī)學(xué)和全科醫(yī)生的認知不全面、態(tài)度不正確的現(xiàn)象比較普遍，主動去社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心做一名全科醫(yī)生的就業(yè)意向較低。建議拓寬醫(yī)學(xué)生視野，積極宣傳醫(yī)改政策和社會對全科醫(yī)生的迫切需求；加強醫(yī)學(xué)生全科醫(yī)學(xué)教育，轉(zhuǎn)變醫(yī)學(xué)生就業(yè)觀點，樹立從事全科醫(yī)學(xué)工作的信念，深化到基層服務(wù)的奉獻意識。

關(guān)鍵詞：全科醫(yī)生 卓越醫(yī)生 醫(yī)學(xué)生

中圖分類號：G642 文獻標識碼：A 文章編號：1674-098X（2017）02（a）-0103-04

適應(yīng)時代發(fā)展需要，順應(yīng)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革，培養(yǎng)大批實用型全科醫(yī)生已刻不容緩。如何在卓越醫(yī)生培養(yǎng)的大背景下，借助這一平臺，加快全科醫(yī)生培養(yǎng)的深度和廣度、提升醫(yī)學(xué)院校對其教育的重視程度、改變醫(yī)學(xué)生對全科醫(yī)生存在的狹隘偏見等成為一系列亟待解決的課題。

1 “卓越醫(yī)生教育培養(yǎng)計劃”的解讀

為了落實《國家中長期教育改革和發(fā)展規(guī)劃綱要（2010-2020年）》《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》，加快推進臨床醫(yī)學(xué)教育綜合改革，教育部、衛(wèi)生部印發(fā)教高[2012]7號文件《關(guān)于實施卓越醫(yī)生教育培養(yǎng)計劃的意見》[1]，決定共同實施“卓越醫(yī)生教育培養(yǎng)計劃”。

1.1 “卓越醫(yī)生培養(yǎng)”的目標任務(wù)

適應(yīng)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的總體要求，探索建立“5+3”（5年醫(yī)學(xué)院校本科教育加3年住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)）臨床醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)模式，培養(yǎng)一大批高水平醫(yī)師；適應(yīng)國家醫(yī)學(xué)創(chuàng)新和國際競爭對高水平醫(yī)學(xué)人才的要求，深化長學(xué)制臨床醫(yī)學(xué)教育改革，培養(yǎng)一批高層次、國際化的醫(yī)學(xué)拔尖創(chuàng)新人才；適應(yīng)農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求，深化面向基層的全科醫(yī)生人才培養(yǎng)模式改革，培養(yǎng)大批農(nóng)村基層實用型全科醫(yī)生。由此可見卓越醫(yī)生教育要培養(yǎng)出3種適應(yīng)我國醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展不同需要、不同層次的醫(yī)學(xué)人才，全科醫(yī)生培養(yǎng)是其重要組成部分。

1.2 卓越醫(yī)生培養(yǎng)中“全科醫(yī)生”的建設(shè)內(nèi)容

培養(yǎng)計劃明確指出圍繞農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的基本要求，探索“3+2”（3年醫(yī)學(xué)專科教育加2年畢業(yè)后全科醫(yī)生培訓(xùn)）的助理全科醫(yī)生培養(yǎng)模式；加強醫(yī)學(xué)生服務(wù)基層的榮譽感和責(zé)任感教育，增強學(xué)生扎根基層、服務(wù)農(nóng)村的自覺性、堅定性。根據(jù)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)“預(yù)防、保健、診斷、治療、康復(fù)、健康管理”六位一體的服務(wù)要求，優(yōu)化調(diào)整教學(xué)內(nèi)容和課程設(shè)置，實施早臨床、多臨床教學(xué)計劃，增加到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院等基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的實習(xí)、實踐，提高醫(yī)學(xué)生對常見病、多發(fā)病、傳染病和地方病等疾病的診療能力和基本衛(wèi)生服務(wù)能力，培養(yǎng)大批面向鄉(xiāng)村、服務(wù)基層的下得去、用得上、留得住的全科醫(yī)生。

2 我國全科醫(yī)學(xué)與全科醫(yī)生的發(fā)展

18世紀全能實用型醫(yī)生伴隨歐洲向北美大陸的移民潮應(yīng)運而生，19世紀初《柳葉刀》首次將此類醫(yī)生命名為“通科醫(yī)生（general practitioner）”，即為全科醫(yī)生的前身。1910—1930年Abraham Flexner的教育改革開啟了意義深遠的醫(yī)學(xué)專科化進程。20世紀以來現(xiàn)代醫(yī)學(xué)迅猛發(fā)展，專科醫(yī)療服務(wù)發(fā)展至空前鼎盛時期，通科醫(yī)療則趨于沒落。然而，醫(yī)學(xué)的科學(xué)化和專科化沖擊了醫(yī)學(xué)的人性化，針對過度專科化的弊端，人們呼喚新型的醫(yī)療服務(wù)模式和全科醫(yī)生的回歸。全科醫(yī)生地位的再次崛起，是21世紀醫(yī)學(xué)進入“以人為本”時代的標志。

我國于20世紀80年代引入全科醫(yī)學(xué)的概念，1993年11月中華醫(yī)學(xué)會全科醫(yī)學(xué)分會正式成立，標志著我國全科醫(yī)學(xué)的誕生。1997年1月《中共中央、國務(wù)院關(guān)于衛(wèi)生改革與發(fā)展的決定》[2]做出了“加快發(fā)展全科醫(yī)學(xué)，培養(yǎng)全科醫(yī)生”的重要決策，將全科醫(yī)學(xué)和全科醫(yī)生培養(yǎng)納入我國醫(yī)療衛(wèi)生改革的重點范疇之內(nèi)，再一次被提升到基層衛(wèi)生服務(wù)建設(shè)發(fā)展的前沿。2000年2月，衛(wèi)生部下發(fā)《關(guān)于發(fā)展全科醫(yī)學(xué)教育的意見》，對全科醫(yī)學(xué)教育的發(fā)展目標、基本原則、建立適合中國國情的全科醫(yī)學(xué)教育體系等內(nèi)容加以全面地明確和規(guī)范，正式啟動了全科醫(yī)學(xué)教育。2006年2月《國務(wù)院關(guān)于發(fā)展城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的指導(dǎo)意見》指明加強社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)隊伍建設(shè)，加強高等醫(yī)學(xué)院校的全科醫(yī)學(xué)教育，積極為社區(qū)培訓(xùn)全科醫(yī)師。2006年6月，人事部、衛(wèi)生部、教育部、財政部、國家中醫(yī)藥管理局5個部門聯(lián)合頒發(fā)了《關(guān)于加強城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)人才隊伍建設(shè)的指導(dǎo)意見》，要健全社區(qū)衛(wèi)生人才培養(yǎng)體系，逐步在社區(qū)建立一支以全科醫(yī)學(xué)為主體的人才隊伍；鼓勵有條件的醫(yī)學(xué)院校成立全科醫(yī)學(xué)/家庭醫(yī)學(xué)系，將該類學(xué)科納入學(xué)校重點建設(shè)學(xué)科整體規(guī)劃之中；加強醫(yī)學(xué)生的全科醫(yī)學(xué)教育，將醫(yī)學(xué)生的全科醫(yī)學(xué)知識教育與技能培養(yǎng)作為一項基本任務(wù)，在向醫(yī)學(xué)類專業(yè)開設(shè)全科醫(yī)學(xué)概論必修課程的基礎(chǔ)上，積極將全科醫(yī)學(xué)基本理論教育和技能培養(yǎng)融入教學(xué)全過程之中。

2010年9月，國家發(fā)改委、衛(wèi)生部、教育部等六部委聯(lián)合頒發(fā)《以全科醫(yī)生為重點的基層醫(yī)療衛(wèi)生隊伍建設(shè)規(guī)劃》，明確到2020年，通過各種途徑培養(yǎng)30萬名全科醫(yī)生，逐步形成一支數(shù)量適宜、質(zhì)量較高、結(jié)構(gòu)合理、適應(yīng)基本醫(yī)療衛(wèi)生制度需要的基層醫(yī)療隊伍。2011年7月《國務(wù)院關(guān)于建立全科醫(yī)生制度的指導(dǎo)意見》明確了建立全科醫(yī)生制度的重要性和必要性，建立全科醫(yī)生制度的指導(dǎo)思想、基本原則和總體目標，統(tǒng)一規(guī)范了全科醫(yī)生培養(yǎng)的“5+3”模式，要積極穩(wěn)妥地推進全科醫(yī)生制度建設(shè)。2012年7月衛(wèi)生部、教育部聯(lián)合制定的《全科醫(yī)生規(guī)范化培養(yǎng)標準（試行）》[3]，其中明確提出全科醫(yī)生規(guī)范化培養(yǎng)目標是“為基層培養(yǎng)具有高尚職業(yè)道德和良好專業(yè)素質(zhì)，掌握專業(yè)知識和技能，能獨立開展工作，以人為中心、以維護和促進健康為目標，向個人、家庭與社區(qū)居民提供綜合性、協(xié)調(diào)性、連續(xù)性的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的合格全科醫(yī)生”。

至此，我國有關(guān)全科醫(yī)生的指導(dǎo)性文件的發(fā)布告一段落，全科醫(yī)生施展醫(yī)療服務(wù)的舞臺要比卓越醫(yī)生培養(yǎng)計劃中“全科醫(yī)生”更為寬廣，在我國廣闊的城市和農(nóng)村，都將迫切需要全科醫(yī)生的服務(wù)。

3 全科醫(yī)生的“5+3”培養(yǎng)模式

2012年11月，第一批卓越醫(yī)生教育培養(yǎng)計劃項目試點高校125所的名單公布，筆者所在校進入試點高校名單之列，承擔(dān)拔尖創(chuàng)新醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)模式改革試點和五年制臨床醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)模式改革試點共兩項。筆者所在校及時修訂了2012版醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)方案，積極穩(wěn)妥地推進“5+3”模式，于2015—2016學(xué)年第二學(xué)期給臨床專業(yè)學(xué)生新開設(shè)《全科醫(yī)學(xué)概論》課程。

《全科醫(yī)生規(guī)范化培養(yǎng)標準（試行）》，明確了5年臨床醫(yī)學(xué)本科教育加3年全科醫(yī)生規(guī)范化培養(yǎng)的“5+3”培養(yǎng)模式，包括全科醫(yī)生規(guī)范化培養(yǎng)的方式、時間、內(nèi)容及各項具體要求。《標準》明確，全科醫(yī)生規(guī)范化培養(yǎng)年限為3年（實際培訓(xùn)時間不少于33個月），其中臨床科室輪轉(zhuǎn)培訓(xùn)時間為27個月，在國家認定的培養(yǎng)基地內(nèi)接受臨床基本技能訓(xùn)練，并學(xué)習(xí)相關(guān)專業(yè)理論知識；全科醫(yī)生基層實踐培訓(xùn)為6個月，主要在基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)與專業(yè)公共衛(wèi)生機構(gòu)完成，接受全科醫(yī)療服務(wù)、預(yù)防保健與公共衛(wèi)生服務(wù)、基層醫(yī)療衛(wèi)生管理等技能訓(xùn)練。同時，臨床科室輪轉(zhuǎn)培訓(xùn)和基層實踐培訓(xùn)穿插進行、有機銜接，使培訓(xùn)對象在培訓(xùn)期間始終著重強化以全科醫(yī)生崗位需求為導(dǎo)向的臨床能力培訓(xùn)和基層實踐訓(xùn)練。

《全科醫(yī)學(xué)概論》是臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)的主干課程。該課程的教學(xué)目標是系統(tǒng)闡述全科醫(yī)學(xué)的產(chǎn)生背景、發(fā)展趨勢、基本概念以及基本原則、獨特的價值觀和方法論；以人為中心、以家庭為單位、以社區(qū)為范圍、以問題為導(dǎo)向、以預(yù)防為先導(dǎo)的健康照顧；健康評價與健康管理；重點人群的全科醫(yī)療服務(wù)等有關(guān)內(nèi)容，共18學(xué)時。通過教學(xué)，可使醫(yī)學(xué)生對全科醫(yī)學(xué)有一個比較完整的概念和認知，為醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后接受全科醫(yī)生規(guī)范化培養(yǎng)、將來成為全科醫(yī)生奠定理論基礎(chǔ)；促使全科醫(yī)學(xué)的基本技能能夠落實在實際應(yīng)用之中，使醫(yī)學(xué)生了解全科醫(yī)學(xué)的應(yīng)用價值，進而樹立從事全科醫(yī)學(xué)工作的信念。

4 醫(yī)學(xué)生對全科醫(yī)學(xué)和全科醫(yī)生的認知與態(tài)度

為了解醫(yī)學(xué)生對全科醫(yī)學(xué)和全科醫(yī)生的認知與態(tài)度，以醫(yī)科大學(xué)在校本科生為調(diào)查對象實施現(xiàn)場調(diào)查，醫(yī)學(xué)生自主無記名填寫。該次調(diào)查分別隨機選擇即將接受《全科醫(yī)學(xué)概論》課程學(xué)習(xí)的學(xué)生（稱之為未學(xué)組）和已經(jīng)結(jié)束該課程學(xué)習(xí)的學(xué)生（稱之為已學(xué)組）各60名，兩組學(xué)生的基礎(chǔ)和臨床主要課程均已經(jīng)結(jié)束學(xué)習(xí)，具有較好的可比性。數(shù)據(jù)的統(tǒng)計描述和統(tǒng)計分析由SPSS 19.0統(tǒng)計軟件包完成，組間率的比較采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

4.1 醫(yī)學(xué)生對全科醫(yī)學(xué)和全科醫(yī)生的認知

如表1所示，根據(jù)文獻查閱并結(jié)合醫(yī)學(xué)生知識背景，該研究共選擇9道題目對學(xué)生進行調(diào)查，其中7道題的選項在未學(xué)組和已學(xué)組之間存在顯著性差異，結(jié)果表明給醫(yī)學(xué)生適時開設(shè)《全科醫(yī)學(xué)概論》課程具有重要性。然而，調(diào)查結(jié)果同時表明，是否開設(shè)該課程并沒有改變臨床醫(yī)學(xué)生對“5+3”規(guī)范化培訓(xùn)的態(tài)度，臨床科室輪轉(zhuǎn)培訓(xùn)多數(shù)學(xué)生認同接受，對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)與專業(yè)公共衛(wèi)生機構(gòu)培訓(xùn)則持消極態(tài)度。

4.2 醫(yī)學(xué)生就業(yè)意向調(diào)查

如表2所示，調(diào)查內(nèi)容包括2道題目，一道題是畢業(yè)后就業(yè)方式；一道題是如果畢業(yè)后你選擇當一名醫(yī)生，你理想的就業(yè)單位。醫(yī)學(xué)生選擇愿意去一級醫(yī)院或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，未學(xué)組僅占3.33%，已學(xué)組占18.33%，但總體而言2道題目選項在兩組醫(yī)學(xué)生之間沒有顯著性差異。

5 轉(zhuǎn)變醫(yī)學(xué)生對全科醫(yī)生認識的建議

5.1 拓寬醫(yī)學(xué)生視野，緊跟時代發(fā)展方向

“十三五”時期是我國全面建設(shè)小康社會的關(guān)鍵時期，也是逐步實現(xiàn)“人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)”的目標、提高全民健康水平、深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重要機遇期。隨著我國社會經(jīng)濟穩(wěn)步發(fā)展，居民生活質(zhì)量明顯改善，人民群眾對于健康的需求在不斷提高；然而人口老齡化、疾病譜改變、切實緩解“看病難、看病貴”等重大民生問題對公共衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展提出了嚴峻挑戰(zhàn)。要解決這一核心問題，一方面需要國家加大對社區(qū)醫(yī)療的硬件投資，提高社區(qū)工作人員的待遇；另一方面是要培養(yǎng)能在社區(qū)服務(wù)的真正合格的全科醫(yī)學(xué)人才[4]。調(diào)查問卷第8和9題均體現(xiàn)了“時代發(fā)展對全科醫(yī)生的迫切需要”知識點，醫(yī)學(xué)生學(xué)好知識練好技能的同時，不能兩耳不聞窗外事死讀書，應(yīng)及時了解社會發(fā)展、公共衛(wèi)生變化趨勢，與時俱進，將自己的理想與信念與“以為人民服務(wù)為榮”緊密結(jié)合起來，增強不斷奮斗前行的動力。

5.2 加強醫(yī)學(xué)生全科醫(yī)學(xué)教育，樹立從事全科醫(yī)學(xué)工作的信念

到2020年，通過各種途徑培養(yǎng)30萬名全科醫(yī)生，基本實現(xiàn)城鄉(xiāng)每萬名居民有2～3名合格全科醫(yī)生的宏偉目標已經(jīng)確立，然而目前國內(nèi)每萬人口全科醫(yī)生數(shù)僅為0.81[5]，中國全科醫(yī)生供給嚴重不足，缺口18萬[6]。努力改善基層醫(yī)療人才隊伍素質(zhì)、保證基層醫(yī)療人才輸送是當前我國醫(yī)學(xué)教育的首要任務(wù)。立足醫(yī)學(xué)院校的社會使命和辦學(xué)定位，在卓越醫(yī)生教育培養(yǎng)計劃中培養(yǎng)具有扎實醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)、深厚人文底蘊、高尚職業(yè)道德、全面醫(yī)學(xué)理論和牢固實踐技能的應(yīng)用型醫(yī)學(xué)人才[7]，全面加強全科醫(yī)學(xué)教育必須提升到一個新的高度。只有醫(yī)學(xué)院校重視全科醫(yī)學(xué)教育，實施早期接觸實踐課程，全面了解基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)與專業(yè)公共衛(wèi)生機構(gòu)[8]，才能給醫(yī)學(xué)生樹立從事全科醫(yī)學(xué)工作的使命感和崇高信念，徹底轉(zhuǎn)變部分學(xué)生“全科醫(yī)生低一級，專科醫(yī)生高一級”的錯誤認識。

5.3 轉(zhuǎn)變醫(yī)學(xué)生就業(yè)觀點，深化到基層服務(wù)的奉獻意識

該研究對醫(yī)學(xué)生就業(yè)意向調(diào)查結(jié)果顯示，醫(yī)學(xué)生就業(yè)選擇去一級醫(yī)院或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的比例僅為10.8%，去三級或二級醫(yī)院仍為首選，是否學(xué)習(xí)《全科醫(yī)學(xué)概論》沒有產(chǎn)生顯著性影響，這與劉軍安等[9]研究結(jié)果一致。醫(yī)學(xué)生對就業(yè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，成為一名全科醫(yī)生的興趣缺乏。但是就國家的整體需要而言，充實基層醫(yī)療人員勢在必行，三級或二級醫(yī)院人員飽和必將增加醫(yī)學(xué)生就業(yè)市場壓力，主動選擇還是被動接受，如何提升對全科醫(yī)生的職業(yè)認同感，培養(yǎng)下得去、用得上、留得住的全科醫(yī)生是全社會的共同責(zé)任。轉(zhuǎn)變醫(yī)學(xué)生就業(yè)觀點，需要政府的投入全方位吸引醫(yī)學(xué)人才去基層服務(wù)，也需要全科醫(yī)學(xué)教育水平的整體提高。

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