胸鎖鉤鋼板治療創傷性胸鎖關節脫位療效

（重慶市萬盛區人民醫院骨科，重慶 400800）

[摘 要] 目的：觀察胸鎖鉤鋼板治療創傷性胸鎖關節脫位的臨床療效，為該方案的推廣奠定臨床基礎。方法：選取我院2013年1月～2016年1月收治的38例創傷性胸鎖關節脫位患者，按照隨機數字表法分為胸鎖鉤鋼板組、對照組，各19例，分別實施胸鎖鉤鋼板、張力帶固定治療，比較兩組患者手術情況、并發癥發生情況及術后3個月Rockwood評分，總結兩種方案的臨床療效與安全性。結果：胸鎖鉤鋼板組治療費用高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），兩組患者手術時間、術中出血量、切口長度比較，差異無統計學意義（P>0.05）。胸鎖鉤鋼板組發生1例切口感染，并發癥發生率為5.26%，對照組發生1例內固定松動、1例胸鎖關節再脫位、1例胸鎖關節痛，并發癥發生率為15.79%，胸鎖鉤鋼板組并發癥發生率低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。兩組患者Rockwood評分及臨床療效比較，差異無統計學意義（P>0.05）。結論：胸鎖鉤鋼板治療創傷性胸鎖關節脫位可取得與張力帶固定治療相仿的療效，且并發癥發生率更低，值得廣泛推廣。

[關鍵詞] 胸鎖鉤鋼板；創傷性胸鎖關節脫位；骨折固定

中圖分類號：R684 文獻標識碼：A 文章編號：2095-5200（2017）04-119-03

DOI：10.11876/mimt201704047

創傷性胸鎖關節脫位多由間接暴力或直接撞擊所致，是一種少見的關節脫位，但可能造成氣管、食管或縱隔血管壓迫，引發嚴重并發癥 [1]。目前臨床治療創傷性胸鎖關節脫位的手術方式多種多樣，但均或多或少地存在固定不牢固、易復發脫位甚至造成畸形、疼痛等后遺癥等弊端，因此，創傷性胸鎖關節脫位一直是創傷骨科治療中的難點問題[2]。胸鎖鉤鋼板是一種新型骨科手術內固定裝置，在胸鎖關節前后脫位及鎖骨近端骨折的治療中得到了廣泛關注[3]。為明確其治療創傷性胸鎖關節脫位的療效，本研究選取38例患者進行了前瞻性對照分析，現作報道。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2013年1月至2016年1月收治的38例創傷性胸鎖關節脫位患者，均有明確的創傷史，經影像學檢查及術中探查明確診斷[4]，排除雙側胸鎖關節脫位、伴同側肩部及其他部位骨折或脫位及病程≥2周者。按照隨機數字表法，將38例患者分為胸鎖鉤鋼板組、對照組，各19例。兩組患者年齡、病程、性別、脫位位置、脫位方向及Grade分型比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。本臨床研究經我院醫學倫理委員會批準，患者均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 治療方法

患者入院后均接受影像學檢查，明確脫位診斷、脫位情況及鎖骨胸骨骨折情況，制定手術方案并實施。胸鎖鉤鋼板組：行全麻，取仰臥位，墊高患側肩部，使用無菌巾包扎上肢，為術中牽引復位做準備。以胸鎖關節為中點，分別向鎖骨、胸骨柄兩側作弧形切口，切口長度3～4 cm，將皮膚切開并向雙側游離；于胸鎖乳突肌、胸大肌起點處，沿骨膜下剝離并暴露胸鎖關節、胸骨內側1/3，實施血腫、機化組織清除，并適當剝離鎖骨近端骨膜；對存在損傷的關節囊、韌帶實施修復縫合，而后切斷鎖骨近端與第1肋骨間部分肋鎖韌帶，暴露同側胸骨柄側面并于鎖骨側方中央或其前1/3部打孔、開槽，沿胸骨孔道插入合適的3～4孔鎖骨鉤鋼板，復位、固定滿意后，沖洗切面、逐層縫合，留置引流管，結束手術[5]。對照組：采用常規方案，應用張力帶、克氏針復位、固定脫位部分，術后留置引流管。

1.3 觀察指標

比較兩組患者手術情況、并發癥發生情況及術后3個月Rockwood評分，總結兩種方案的臨床療效與安全性。其中，手術情況包括手術時間、術中出血量、切口長度及治療費用；Rockwood評分內容包括疼痛、活動范圍、患肢力量、日常活動、主觀評價5項內容，評分標準[6]：1）疼痛：3分：無痛，2分：輕微疼痛；1分：中度疼痛，0分：嚴重疼痛；2）活動范圍：3分：正常，2分：輕微受限，受限范圍<25%，1分：中度受限，受限范圍25%～50%，0分：重度受限，受限范圍>50%；3）患肢力量、日常活動：同活動范圍評分標準；4）主觀評價：3分：優，2分：良，1分：可，0分：差。Rock總分13～15分為優，10～12分為良，7～9分為一般，<7分為差。

1.4 統計學分析

對本臨床研究的所有數據采用SPSS18.0進行分析，計數資料以（n/%）表示，并采用χ2檢驗，等級資料采用秩和檢驗，計量資料以（x±s）表示，滿足方差齊性則采用獨立樣本t檢驗，若方差不齊，則采用校正t檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 圍術期情況

胸鎖鉤鋼板組治療費用高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），兩組患者手術時間、術中出血量、切口長度比較，差異無統計學意義（P>0.05）。術后胸鎖鉤鋼板組發生1例切口感染，并發癥發生率為5.26%，對照組發生1例內固定松動、1例胸鎖關節再脫位、1例胸鎖關節痛，并發癥發生率為15.79%，胸鎖鉤鋼板組并發癥發生率低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。

2.2 Rockwood評分及臨床療效

兩組患者Rockwood評分及臨床療效比較，差異無統計學意義（P>0.05）。見表2。胸鎖鉤鋼板組優15例、良3例、一般1例，對照組優14例、良4例、一般1例，兩組臨床療效比較，P>0.05。

3 討論

創傷性胸鎖關節脫位是一種少見的關節脫位，約占肩關節脫位的3%，包括前脫位、后脫位兩種類型，其中前脫位最為常見[7]。由于胸鎖關節脫位時平面關節及肩臂重量的杠桿作用，盂肱關節的運動可受到明顯限制，導致治療難度大幅上升，患者術后復發率、并發癥發生率往往難以得到有效控制[8]。因此，選取合適的手術方案，在保證早期復位效果的基礎上，避免遠期再脫位的發生，一直是創傷骨科積極探索的方向。

創傷性胸鎖關節脫位的治療中，內固定物的選擇應滿足如下條件：1）保證胸骨端固定把持力的可靠性。過往針對胸鎖關節脫位，多選取克氏針張力帶或鋼板螺釘由前至后內固定，其固定的穩定性與克氏針在胸骨上的把持力具有密切關聯，而其把持力又受到螺釘或克氏針在胸骨內的摩擦力影響，然而，胸骨柄端厚度有限且以松質骨為主，往往導致螺釘、克氏針把持力不足、固定穩定性逐漸下降，再脫位風險較高[9-10]。2）保證胸骨關節生理活動的穩定性。螺釘、克氏針固定時，其與胸骨端存在的微動可能導致內固定松動甚至拔出，嚴重者可出現關節再次脫位，造成治療失敗[11]。

作為一種新型內固定器械，胸鎖鉤鋼板與克氏針張力帶、鋼板螺釘的固定方式存在差異，其主要自胸骨后側通過胸骨鉆孔后穿出，并鉤于胸骨，其把持力的產生主要來自胸骨柄對鋼板的阻擋，故只要鋼板不發生斷裂，生理狀態下幾乎無法被拔出，具有良好的固定把持力[12]；與此同時，胸鎖鉤鋼板鉤端與胸骨端的固定方式以微動固定為主，具有軸向旋轉、各方向搖擺能力，符合生物力學特征，且不會因正常上肢活動而發生脫出，對胸骨關節生理活動穩定性的保證具有積極意義[13-14]。得益于上述優勢，接受胸鎖鉤鋼板內固定治療的患者，其術后并發癥發生率僅為5.41%，明顯低于對照組的18.92%，與Wang等[15]研究結論一致。因此，可以認為，胸鎖鉤鋼板治療創傷性胸鎖關節脫位具有良好的安全性，且符合內固定物的選取原則，可確保胸鎖關節復位后位置保持穩定。

為進一步明確胸鎖鉤鋼板治療創傷性胸鎖關節脫位的療效，本研究運用Rockwood評分進行了分析，結果表明，胸鎖鉤鋼板、張力帶治療創傷性胸鎖關節脫位可取得相仿的療效，且該方案操作方便、手術風險小，不會導致手術時間、術中出血量及切口長度的增加。然而，胸鎖鉤鋼板價格較高往往導致治療費用明顯增加，在今后的臨床實踐中，盡可能降低該方案的醫療成本，有望進一步推廣 [16-18]。

綜上所述，胸鎖鉤鋼板治療創傷性胸鎖關節脫位有著良好的臨床療效與安全性，進一步優化其醫療成本是促進該方案臨床推廣的關鍵。本研究的局限性在于樣本量有限且隨訪時間偏短，其遠期療效有待日后大樣本長期隨訪加以證實。

參 考 文 獻

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第一作者：張勇，本科，副主任醫師，研究方向：骨科臨床，Email：zhyong357@163.com。