血管腔內修復術患者術后并發癥的術前危險因素分析

李軍科 葛圣金 陳 偉

(1復旦大學附屬中山醫院麻醉科 上海 200032; 2臺州市立醫院麻醉科 臺州 318000)

血管腔內修復術患者術后并發癥的術前危險因素分析

李軍科1,2葛圣金1△陳 偉1

(1復旦大學附屬中山醫院麻醉科 上海 200032;2臺州市立醫院麻醉科 臺州 318000)

目的 分析血管腔內修復術患者的術后并發癥,篩選出相關術前危險因素,為促進患者術后康復提供參考。方法 回顧性分析復旦大學附屬中山醫院血管外科2013年1月至2014年12月收治的2 896例擇期血管腔內修復術患者的臨床資料,篩選與手術后各種并發癥相關的術前危險因素。結果 共148例患者發生了術后并發癥,包括住院期間2例死亡。年齡>75歲的患者,術前合并高血壓病、糖尿病、腎功能不全、慢性阻塞性肺病(chronic obstructive pulmonary disease,COPD)病史的患者和ASA分級>Ⅱ級的患者并發癥發生率分別為9.7%、8.1%、14.3%、8.0%、29.7%和6.3%。多因素Logistic回歸分析顯示:年齡>75歲,術前合并高血壓病、糖尿病、腎功能不全、COPD病史和ASA分級>Ⅱ級均是血管外科腔內修復術后并發癥的獨立危險因素,優勢比(odds ratio,OR)分別為43.29 (95%CI:22.51～83.28,P=0.000)、3.822 (95%CI:2.37～6.16,P=0.000)、1.714 (95%CI:1.07～2.75,P=0.025)、2.692 (95%CI:1.19～6.07,P=0.017)、7.158 (95%CI:3.83～13.37,P=0.000)和27.77 (95%CI:13.79～55.93,P=0.000)。結論 年齡>75歲,術前合并高血壓病、糖尿病、腎功能不全、COPD病史和ASA分級大于Ⅱ級均是血管腔內修復術后并發癥的獨立危險因素。

血管腔內修復術; 并發癥; 危險因素

血管外科手術在外科手術分級中一直被列為高危手術[1-2],血管外科疾病患者往往合并多種內科疾病,這給手術和麻醉帶來了一定的挑戰和風險。接受各種血管外科開放手術的患者術后并發癥的發生率往往較高[3]。近年來,血管腔內修復術已普遍應用于臨床。與傳統開放血管手術相比,血管腔內修復術能顯著減少手術創傷,降低患者術后并發癥和死亡的發生率。本研究回顧性分析在復旦大學附屬中山醫院行血管腔內修復術患者的臨床資料,尋找與術后并發癥相關的術前危險因素,以期為臨床決策提供參考。

資 料 和 方 法

研究對象 本研究為單中心回顧性研究,入組患者為2013年1月至2014年12月在我院血管外科進行首次擇期血管腔內修復術的患者。

信息采集 由住院醫師收集患者基本信息、合并癥、ASA分級。參考文獻[4]將手術分為4級:1級,血管造影;2級,周圍動靜脈腔內治療;3級,主髂動脈、腔或髂靜脈、外周動脈,胸主動脈和(或)腹主動脈腔內修復術;4級,復雜的大血管腔內治療(新式手術)。記錄患者基本信息及術前合并疾病,包括年齡、高血壓病、糖尿病、心臟疾病、腦血管病史、腎功能不全和慢性阻塞性肺病(chronic obstructive pulmonary disease,COPD)病史及特殊情況;記錄患者術后住院期間發生的并發癥,并發癥的隨訪記錄均以患者手術后的病史記錄為依據。

結 果

本研究共納入2 896例擇期行血管腔內修復術的患者,其中男性2 036例,女性860例,1 202例患者年齡>75歲,平均年齡(65.7±13.8)。術前合并癥:高血壓1 100例,糖尿病252例,腎功能不全112例,腦梗病史86例,COPD 74例,冠心病病史125例。ASA分級>Ⅱ級1 542例,手術分級>2級1 873例。共有148例患者術后發生了不同程度的并發癥,其中2例死亡,肺炎48例,心衰34例,急性腎功能衰竭12例,腦梗23例,術后譫妄29例。入組患者一般資料參見表1。

多因素Logistic回歸分析顯示:年齡>75歲、術前合并高血壓病、糖尿病、腎功能不全、COPD病史和ASA分級>Ⅱ級均是血管外科腔內修復術后并發癥發生的獨立危險因素,優勢比(odds ratio,OR)分別為43.29(95%CI:22.51～83.28,P=0.000)、3.822 (95%CI:2.37～6.16,P=0.000)、1.714 (95%CI:1.07～2.75,P=0.025)、2.692 (95%CI:1.19～6.07,P=0.017)、7.158(95%CI:3.83～13.37,P=0.000)和27.77 (95%CI:13.79～55.93,P=0.000)(表2)。

討 論

隨著血管外科腔內手術日益普及,腔內修復術的優勢是創傷小、恢復快、安全性高。本研究的結果顯示,相對于開放手術后并發癥的危險因素[3-4],術前合并冠心病、腦梗病史并不是腔內修復術后并發癥的獨立危險因素,且手術分級也不在其中。而年齡>75歲、術前合并高血壓病、糖尿病、腎功能不全、慢性阻塞性肺病病史和ASA分級>Ⅱ級均是血管外科腔內修復術后并發癥的獨立危險因素。

表1 入組患者一般資料Tab 1 Clinical data of subjects

年齡是血管外科腔內手術后并發癥的危險因素。Grant等[5]研究了2 347例腹主動脈瘤修補術,發現年齡>75歲是術后并發癥的危險因素,原因是年齡>75歲的患者對于大手術或急性損傷應激能力下降。Benavides-Caro等[6]指出老年人代償機制下降,對于老年人應該從術前準備、手術方式、麻醉方式及藥物管理等多方面考慮,同時使用腦電雙頻指數、熵指數、近紅外光譜儀、大腦血氧定量等精準方法減少并發癥的發生。

ASA分級是麻醉醫師評估患者術前狀況的常用評價指標,是對患者合并癥情況的綜合評價[7]。本研究將患者分為ASA分級>Ⅱ級和≤Ⅱ級兩組,結果表明,術前ASA分級>Ⅱ級的患者術后并發癥的發生率顯著高于ASA分級≤Ⅱ級的患者。吳巍巍等[4]的研究結果也支持ASA高分級與血管外科術后并發癥顯著相關。ASA分級評價過程簡單,不需要特殊實驗數據,麻醉醫師和手術醫師根據ASA分級能較全面地評估患者的全身狀況并預測患者圍術期的風險。對于ASA分級較高的患者,應注意圍術期并發癥的防治。

術前合并高血壓病、糖尿病、腎功能不全、COPD的患者手術后發生并發癥的概率顯著高于術前無合并癥的患者。Huber等[8]調查了3 646例大動脈血管手術后90天內的死亡人數和醫療費用,結果表明術前急性和慢性腎功能不全都會增加死亡人數和醫療費用,且近半數術前慢性腎功能不全的患者術后出現急性腎功能不全。對于合并腎功能不全的患者,術前需要進行腎功能相關檢查,明確疾病分級、分期并給予治療。術中應避免進展為急性腎衰竭,嚴格控制液體出入量,維持電解質和酸堿平衡。

表2 危險因素的Logistic多元逐步回歸分析結果Tab 2 Multivariate Logistic regression analysis of risk factors

對于合并COPD的患者,術前應了解其肺功能狀況,積極控制呼吸系統感染,改善肺通氣,以減少術后并發癥的發生。

患者手術分級也是術后并發癥的危險因素之一,本研究將血管外科手術分為4級[9]。結果表明,手術分級>2級不是危險因素,與文獻報道不一致,考慮原因可能為:(1)新式腔內治療方法的應用;(2)技術的規范培訓;(3)足夠多的病例使醫師操作愈加熟練[10]。Ricotta等[11]使用sm-FBSGs治療急癥破裂和復雜的主動脈瘤就是很好的新式方法,36支血管再通成功35支,住院患者30天內生存率為92%。

Zhan等[12]對于血管外科手術患者提出了很好的術前優化方案:(1)液體管理,使用射血分數、肺動脈楔壓、肺動脈導管血管阻力測定來管理血流動力學;(2)術前藥物治療,如使用β受體阻滯劑、抗血小板藥物等;(3)遠處缺血預處理;(4)無癥狀的頸動脈狹窄也需要處理。

本研究僅尋找了血管外科患者行腔內手術后并發癥相關的術前風險因素,下一步有必要針對相應的術前危險因素進行干預,開展前瞻性研究,以驗證干預風險因素是否能降低患者術后并發癥的發生率,尤其對于高齡同時術前合并高血壓、糖尿病、腎功能不全、COPD的患者,如何制定更優化的術前準備和麻醉方案以降低術后并發癥的發生值得進一步深入研究。

綜上所述,年齡>75歲,術前合并高血壓、糖尿病、腎功能不全、慢性阻塞性肺病病史和ASA分級>Ⅱ級均是血管外科腔內修復術后并發癥的獨立危險因素。從上述危險因素出發進行有效干預,可能是降低血管外科腔內治療術后并發癥的有效手段。

[1] EPSTEIN AE,DIMARCO JP,ELLENBOGEN KA,etal.ACC/AHA/HRS 2008 Guidelines for Device-Based Therapy of Cardiac Rhythm Abnormalities:a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Writing Committee to Revise the ACC/AHA/NASPE 2002 Guideline Update for Implantation of Cardiac Pacemakers and Antiarrhythmia Devices):developed in collaboration with the American Association for Thoracic Surgery and Society of Thoracic Surgeons[J].Circulation,2008,117(21):e350-e408.

[2] DE HERT S,IMBERGER G,CARLISLE J,etal.Preoperative evaluation of the adult patient undergoing non-cardiac surgery:guidelines from the European Society of Anaesthesiology[J].EurJAnaesthesiol,2011,28(10):684-722.

[3] SPRUNG J,ABDELMALAK B,GOTTLIEB A,etal.Analysis of risk factors for myocardial infarction and cardiac mortality after major vascular surgery[J].Anesthesiology,2000,93(1):129-140.

[4] 吳巍巍,劉志麗,葉煒,等.血管外科手術并發癥的危險因素探討[J].中華醫學雜志,2014,8(23):1781-1784.

[5] GRANT SW,GRAYSON AD,GRANT MJ,etal.What are the risk factors for renal failure following open elective abdominal aortic aneurysm repair? [J].EurJVascEndovascSurg,2012,43(2):182-187.

[6] BENAVIDES-CARO CA.Anaesthesia and the elderly patient,seeking better neurological outcomes[J].ColombianJAnesthesiology,2016,44(2):128-133.

[7] REYNOLDS TM.National Institute for Health and Clinical Excellence,Clinical Scince Reviews Committee of the Association for Clinical Biochemistry.National Institute for Health and Clinical Excellence guidelines on preoperative tests:the use of routine preoperative tests for elective surgery[J].AnnClinBiochem,2006,43(Pt 1):13-16.

[8] HUBER M,OZRAZGAT-BASLANTI T,THOTTAKKARA P,etal.Mortality and cost of acute and chronic kidney disease after vascular surgery[J].AnnVascSurg,2016,30:72-81.

[9] FREEMAN WK,GIBBONS RJ.Perioperative cardiovascular assessment of patients undergoing noncardiac surgery[J].MayoClinProc,2009,84(1):79-90.

[10] LINDSAY TF.Canadian Society for Vascular Surgery.Canadian Society for Vascular Surgery consensus statement on endovascularaneurysmrepair[J].CMAJ,2005,172(7):867-868.

[11] RICOTTA JJ 2nd,TSILIMPARIS N.Surgeon-modified fenestrated-branched stent grafts to treat emergently ruptured and symptomatic complex aortic aneurysms in high-risk patients[J].JVascSurg,2012,56(6):1535-1542.

[12] ZHAN HT,PURCELL ST,BUSH RL.Preoperative optimization of the vascular surgery patient[J].VascHealthRiskManag,2015,11:379-385.

Analysis of preoperative risk factors of postoperative complications in patients undergoing endovascular repair surgery

LI Jun-ke1,2, GE Sheng-jin1△, CHEN Wei1

(1DepartmentofAnesthesia,ZhongshanHospital,FudanUniversity,Shanghai200032,China;2DepartmentofAnesthesia,TaizhouMunicipalHospital,Taizhou318000,ZhejiangProvince,China)

Objective To summarize the perioperative outcomes of patients undergoing endovascular repair,and to screen out related preoperative risk factors in order to provide reference for the promotion of postoperative rehabilitation of patients. Methods The clinical data of 2 896 patients undergoing elective endovascular repair in the Department of Vascular Surgery,Zhongshan Hospital,Fudan University from Jan.2013 to Dec.2014 were analyzed to screen out related preoperative risk factors of postoperative complications retrospectively. Results A total of 148 patients had postoperative complications,including 2 cases of death during hospitalization.The incidence of complications in the patients older than 75 years old,with hypertension,diabetic mellitus,renal dysfunction,chronic obstructive pulmonary disease (COPD) or ASA physical status more than grade Ⅱ is 9.7%,8.1%,14.3%,8.0%,29.7%,6.3%,respectively.The multivariate Logistic regression analysis identified that patients older than 75 years old (P=0.000,OR=43.29,95%CI:22.51-83.28) ,with hypertension (P=0.000,OR=3.822,95%CI:2.37-6.16),diabetic mellitus (P=0.025,OR=1.714,95%CI:1.07-2.75),renal dysfunction (P=0.017,OR=2.692,95%CI:1.19-6.07) or COPD (P=0.000,OR=7.158,95%CI:3.83-13.37) and ASA physical status more than grade Ⅱ (P=0.000,OR=27.77,95%CI:13.79-55.93) were the independent risk factors with postoperative complications of endovascular repair surgery. ConclusionsThe patients older than 75 years old,with hypertension,diabetic mellitus,renal dysfunction or COPD and ASA physical status more than grade Ⅱ were the independent risk factors for endovascular repair surgery.

endovascular repair surgery; complications; risk factors

R616.2

A

10.3969/j.issn.1672-8467.2017.02.013

2016-05-23;編輯:段佳)

△Corresponding author E-mail:shengjinge@163.com